口臭與其他口腔異味淺議

李焉，張緣緣，宋景東

(興安盟人民醫院口腔科，內蒙古 興安盟 137400)

口臭，是指從口腔或其他充滿空氣的空腔中如鼻、鼻竇、咽,所散發出的臭氣。口腔的國際分類標準將口臭分為真性口臭、假性口臭和口臭恐懼癥[1]。中醫學對口臭的研究有著很長的歷史，認為口臭或其他口腔異味和臟腑疾病有著千絲萬縷的聯系。口臭，又名口氣、口殠，殠，《說文解字》謂:“腐氣也”，表現為口腔內呼出臭氣。從經絡上講，心之本脈，系于舌根；脾之絡，系于舌兩旁；肝脈循陰器，絡于舌本；腎之津液，出于舌端。諸經皆會于口。由此觀之，口與五臟關系緊密。雖然口臭的主要相關臟腑為脾胃，但也與心肝肺腎臟腑相關。相關研究表明，口臭也與體質有著緊密的聯系[2]。中醫不僅對口臭有相關的論述，還進行了口苦、口甘、口酸、口咸之間的鑒別。辨識口臭的病因病機和其他口腔異味與五臟之間的關系對中醫的臨床治療有著積極作用。

1 口臭的病因病機

引起口臭的病因病機，各代醫家都有不同的闡明與論述。《諸病源候論·口臭候》中所述：“口臭，由五藏六府不調，氣上胸鬲[3]。”亦有《醫論選要》曰:“口臭者，乃臟腑臊腐之氣，蘊積于胸臆之間而生熱，沖發于口也。”可知，口臭與臟腑病變的關系密切。后如《景岳全書》中所述：“口臭雖由胃火，而亦有非火之異。”由此口臭之緣由分為有火與無火之分。胃火所致之口臭，必有口熱、口干之相，或者有其他陽明火熱證。沒有熱相的口臭，臭氣腐敗，反酸呃逆，宿食停滯。隨著時代的發展，后世醫家對口臭的認識越來越全面，口臭也不單純認為只由胃熱所致，到清朝醫家對口臭所述更加詳細，分型更加清晰，治法也更加明確，如《雜病源流犀燭》曰：“虛火郁熱，蘊于胸胃之間，則口臭，宜加減甘露飲；或心勞味厚之人，亦口臭……年高體弱、過食厚味及服食補陽藥等，亦可發生口臭”[4]。結合以上各家所述，關于口臭的中醫病因病機和口臭與臟腑關系的描述越來越復雜,也越來越詳細，但是現代中醫對口臭病因病機缺乏標準的制定。本文通過分析古代醫家對于口臭的病因病機的描述，可以將其簡單概括為“熱”與“虛”。

1.1 病機為“熱”屬性

1.1.1 熱雍心肺

心肺所處三焦最高的位置，上焦之所，易受陽邪侵襲。《金匱要略》中所述：“心火氣盛,則傷肺;肺被傷,則金氣不行”[5],心火易灼傷肺金，適逢病人外感六淫，情志內傷，熱在上焦者，心肺收之，心火盛，肺金易傷。又如《雜病源流犀燭》云：“或心勞味厚之人，亦口臭；或肺為火爍亦口臭。”[4]此類癥狀多口內出氣臭穢,面赤、咽干，或有鼻塞、喉痛,或有咳喘、咯吐膿痰等。

蓋熱壅心肺口臭之原由有二，《難經》云:“心主五臭，入肺為腥臭”[6],肺臭腥，心臭焦,肺金被心火所煉，故口臭是也,此其一;勞心過度，肺金有傷，以致氣出腥臭，涕唾稠黏，咽喉不利，熱蘊肺絡,蘊結成癰,腐臭之氣上沖出于口,此其二。

1.1.2 熱積脾胃

脾胃中焦，為后天之本，六經陽明所屬也。《醫宗金鑒》曰：“口出氣臭，則為胃熱。”[7]《醫法圓通》言:“口臭一證，有胃火旺極而致者，有陰盛而真精之氣發泄者。”《內經》曰:“口之于味也,皆統于脾,蓋脾熱則口臭等”[6]。此種癥狀多為因脾胃火旺而致者。《傷寒論》云：“陽明之為病，胃家實是也。”[8]其人必有陽明之證，煩躁惡熱，面頰灼熱，甚至牙齦腫痛，飲冷不休，或舌苔芒刺，干黃、干黑、干白等色，苔黃燥，氣粗汗出，聲音響亮，二便不利等癥。

熱積脾胃之證，除陽明火勝之由，亦有溫熱病所致，更有陰火所致口臭[9]。《瘟疫論補注》言：“唇燥裂、唇焦色，唇口皮氣，鼻孔如煙煤，口臭，胃家熱多有此證。”《溫熱經緯》中述：“口臭牙疳，煩熱昏沉，與以尋常消導，病不解……惟用升麻葛根湯以宣發之。”[10]由此觀之，陽明熱盛，脾胃實火者，治宜清瀉脾胃之熱。若口臭者為溫熱病邪熱癍毒與葷腥油膩紐結不解者，治宜宣發清熱。另有陽厥者，雖手足皆涼，劇者身冷如石，血凝紫黑成片，或六脈無力，或脈微欲絕，諸般陰證，但見齦爛口臭，煩渴譫語，舌苔黃黑或生芒刺，此證治宜隨證治之，切勿以溫熱治之。

1.1.3 熱積心脾

心脾兩臟，從五行來說屬相生也，心火平和，引火下生脾土，則脾氣健旺。若心火過盛，則脾氣運化失司，熱氣上濁，正如《證治匯補》曰:“有熱積心胸之間,脾氣凝滯不能運化,濁氣熏蒸而口臭者,此臟氣移熱為病也”[11]。從中醫臟腑功能來說，心主神，而脾主意，思慮過重，情志內傷，而熱積中焦。《圣濟總錄》言：“論曰口者脾之候，心脾感熱，蘊積于胃，變為腐臊之氣，腑聚不散，隨氣上出，熏發于口，故令臭也”[12]。

熱積心脾為心火灼傷脾土，加之思慮過度，脾胃升降功能失調，痞滿脹痛，傳至胃中，胃氣不降，濁氣上升，外出于口，是謂口臭。

1.2 病機為“虛”屬性

1.2.1 脾腎兩虛

腎中水火調和之時，則陰平陽秘，精神乃治。若腎陰虛火旺，則易致齒衄口臭。馮魯瞻曰：“蓋齒屬腎，腎氣一虛則虛火壅于上焦，故乃口臭，名曰臭息”(《瘍醫大全》)。《醫學入門》曰：“傷腎陰虛，則口中有味。”《四圣心源》中所述：“心主五臭，入腎為腐，心為火而腎為水，土者水火之中氣，水泛于土則濕生，火郁于土則熱作，濕熱熏蒸，則口氣腐穢而臭惡。久病傷陽或年老陽氣衰微，水氣之逆而脾承之，反為寒中，脾胃衰微之火，被迫炎上，虛火作祟，以此口臭。”[13]腎中陰寒內勝，迫使腎虛陽浮越，虛火上擾，而水不制火。此類病多腎陰虛火旺，見口瘡吐衄、口干煩渴，伴有疲乏無力、腰膝酸軟等癥，竇漢卿曰:“病患瘥后口中臭，腹中絞痛者，皆因熱毒積于脾家”(《瘍醫大全》)。此為久病愈后腎陰陽兩虛，兼中土難以伏火。由此可知，治法常用引火歸原，脾腎兼顧之法[14]。

1.2.2 脾虛食滯

脾胃倉廩之官，為氣血生化之源。夫脾胃虛弱，則陽氣不升，中焦運化無力，此飲入于胃之飧食，中土運化遲緩，遂腐敗于胃中，其氣猶如隔夜之餿，則生息臭。《景岳全書》曰：“無火脈火證而臭如餿腐，亦猶陰濕留垢之臭，是必思慮不遂，及脾弱不能化食者多有之。”[15]《證治匯補·傷食》言：“亦有舊谷未消，新谷遽入，脾氣虛弱，經宿不化者，其無熱者，令人噫臭。”[11]《金匱翼》云：“經歷晉才卿，膏粱而飲，至春病衄，易醫數四，皆用苦寒之劑……言語無聲，口氣臭穢，惡冷風，而其衄之余滴，則未絕也。”[16]此類證型大致皆為脾虛難以運化，宿食停留胃腸，脾胃升降功能失調，久之腐食之氣上逆。其癥多為腹脹氣逆，膨脹拒按，倦怠乏力，不思飲食如敗卵臭，或嘔逆惡心，吞酸噯腐，欲吐不吐，惡聞食氣，或胃口作痛，飲食噯滯。治法多用健脾消食法。

2 其他口腔異味與五臟的關系

2.1 口甘

口甘為脾熱之相，兼有濕邪。《張氏醫通》載：“經云：‘有病口甘者，此五臟之溢也，名曰脾癉。’治之以蘭，除陳氣也。平人口甘欲渴，或小便亦甜而濁，俱屬土中濕熱。脾津上乘，久之必發癰疽，須斷濃味氣惱，服三黃湯加蘭葉、白芍、生地。燥渴甚者，為腎虛。日服加減八味丸，可保無虞。中消，脾液上乘口甘者，蘭香飲子。老人虛人，脾胃虛熱不能收斂津液而口甘者，當滋補脾氣。”區別了口甘和口臭的鑒別，口甘之證型多為脾虛濕熱、脾胃虛熱、腎虛火旺，治療多用健脾滲濕、滋陰補腎之法。口甘之癥病機復雜，此處僅與口臭相照應，類似癥狀的比較對中醫臨床診斷有很好的指導作用。

2.2 口苦

《黃帝內經》：“帝曰∶有病口苦，取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之？岐伯曰∶病名曰膽癉。”《醫法圓通》謂：“口苦者，心膽有熱也。”[17]《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》云：“心熱則口苦，或生瘡。肝移熱於膽亦口苦。”[3]《內經》言“膽癉是也。”《景岳全書》謂：“蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢而為苦。”[15]綜上所述，口苦之候，病位主要在心與膽。主要證型多為膽腑濕熱、肝膽郁熱、心火亢盛等實證，亦有心脾氣虛、肝腎陰虛之證。然肝主謀，膽主決，或謀不決，為之急怒，則氣上逆，膽汁上溢故也。其多用清心瀉火，疏肝利膽之法。

2.3 口酸

《雜病源流犀燭》中云：“肝熱則口酸，肝乘脾亦口酸。”[4]其病因病機可以歸納為宿食積滯、脾胃虛弱、痰瘀互阻以及情志四傷等方面。臨床中口酸這一癥狀主要為病人自己感覺，并且口酸極易和脾虛食滯型口臭相混淆。肝木與脾土關系密切，正如《金匱要略》所述：“見肝之病，知肝傳脾。”[5]因此在對口酸的治療多用抑木扶土、和胃降逆、化濕祛痰之法。

2.4 口咸

《醫宗金鑒》云：“咸味者，腎熱淫脾也。”[7]《血證論》中所述：“口咸是脾濕．潤下作咸．脾不化水．故咸也”[18]。綜上所述，口咸一癥為多為脾腎兩臟所致，腎陰陽兩虛，腎陰虛者為腎熱淫脾所致口咸，《丹溪心法》云：“腎熱則口咸，宜滋腎丸，宜滋陰補腎；腎陽虛者，上不能溫養脾陽，下不能溫化水液，以此口咸，治宜溫補腎陽”[19]。

關于五臟五味的理論可以追溯到《黃帝內經》，酸味屬肝，甘味屬脾，咸味屬腎，辛味屬肺，苦味屬心。雖然在辨治口腔異味時可以參考五行理論進行分析，但臨床實踐中，五行理論只是給醫者一個簡單的方向，仍有少部分患者在治療過程中難以起到治療效果，臨床還是要具體情況具體分析。

3 小結

口腔異味是中醫學診斷過程中特有的一個診斷方向，口腔異味一般情況下對應臟腑功能失調，而與口腔異味關系最密切的臟腑為脾胃。正如劉清臣著《醫學集成·口證》中所述：“脾開竅于口，能運化精液以養五臟，故五臟之氣，皆統于脾。五臟偏盛，皆驗于口，其證熱者固多，而寒者亦不少。臨證急宜審慎，不可概用寒涼，損傷真氣。”[20]明確地為口腔疾病指出了辨證治療的思路，大多數為熱證的情況，但也有例外，理應做到靈活的遣方用藥，方從法出，法隨證立,在治療過程中應當因時、因地、因人對疾病的變化調整治法[21]。

除少部分牙齒原因導致的口腔異味外，口臭和其他口腔異味大多是臟腑功能紊亂，兼有脾胃升降功能失調。五臟之氣偏勝，而應于口。通過口腔異味這一癥狀，給醫者一個臟腑辨證的依據，體現了中醫學診斷疾病中見微知著的特性。口腔異味一般而言是全身疾病的伴發癥狀,它常常能反映全身病變的實質。因此,對口腔異味進行總結與探討將有益于臨床診療水平的提高。