針灸治療帕金森病非運動癥狀的研究進展

李元，王順*，白妍，李忠和

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036；3.李忠和中醫診所,黑龍江 雙鴨山 155100)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是以黑質多巴胺能神經元退行性改變為病理特點，多系統受累、進展緩慢的錐體外系神經系統疾病。在65歲以上的人群中PD發病率為2%左右，目前世界上約有1 000萬PD患者，其中我國患者人數約為500萬[1]。非運動癥狀在帕金森病的早中晚期均可出現，早中期的嗅覺障礙、認知障礙、自主神經功能障礙若能及早治療，對于延緩病程進展、提高患者生活質量有極大幫助。多項研究[2-5]表明針灸具有抗細胞凋亡、改善自噬障礙、保護神經元等作用，這些都與帕金森病的發病機制密切相關?，F將帕金森病非運動癥狀的發病機制與針灸治療方面的研究進展綜述如下。

1 PD非運動癥狀的發病機制

帕金森病歸屬于中醫“顫證”范疇。內經中《素問》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”“肝者，其充在筋”，認為肝風內動、筋脈失養或水不涵木、虛風內動，故生本?。幻鞔鷺怯⒃凇夺t學綱目·顫振》中提出風寒、熱邪、濕痰均可作為病因而生風致顫。孫一奎《赤水玄珠》中提到：“顫證若非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩雜病》中記載：“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火,極為難治。”以上均認為其病機為腎陰不足，肝火上乘。張景岳在《類經》中提出其病機是骨不用為髓海虧虛之因，強調腎之先天之本不足。近年來，許多學者對PD非運動癥狀的病機進行了研究，馬云枝[6]認為顫證合并抑郁的病機是在肝腎不足的基礎上并發肝氣郁結；合并癡呆的根本病機為腎虛髓虧,痰瘀阻竅；合并失眠病機則為心神失養、氣血兩虛，或氣郁、血瘀、痰熱化火；合并便秘則分虛實，一為腸胃積熱、肝氣郁滯，一為氣血虧虛、陰虛腸燥。黃少東等[7]基于中醫學理論及大量臨床實踐，認為本病基本病機為腎精虧虛，瘀血阻絡。瘀血內生，痹阻經絡，則見面色晦暗、肢體關節疼痛酸楚；腎氣虧虛，失于固攝，蒸化無力，膀胱氣化不利，癥見夜尿頻多、小便頻數；或推動無力，津液不通，則見小便不暢、大便艱澀。田金洲[8]認為胃氣不降則心、肺、腑氣通降失常,進而影響脾、肝、腎氣之升。帕金森病非運動癥狀之便秘、乏力、多汗、失眠等皆屬脾之升清降濁功能失常所致。綜上所述，本病屬本虛標實之證，本為肝腎陰虛、氣血不足，標為風、火、痰、瘀等致病因素。

現代醫學研究表明PD的發病機制較復雜,涉及多因素、多部位。PD伴嗅覺障礙的發病機制與嗅覺相關區域多巴胺能耗竭、α-synuclein基因的點突變、病毒感染及環境因素密切相關[9]。PD伴焦慮抑郁的發病機制可能與社會環境壓力及患者個人心理，神經遺傳，DA、5-HT、NE等神經遞質釋放異常，患者腦血流改變等因素相關[10-11]。PD伴認知障礙的發病機制可能與遺傳因素、血管危險因素、DA能神經元及其相關環路功能障礙、路易小體、淀粉樣蛋白沉積相關[12-13]。多項研究表明[14-16]外周及中樞神經系統均與PD疼痛的發生密切相關。PD伴便秘的發病機制可能與胃腸蠕動減慢、肛門直腸功能障礙、服用抗PD藥物、腸道菌群失調等因素相關[17]。綜上所述，帕金森病非運動癥狀的發病機制還需進一步研究。

2 PD非運動癥狀的臨床表現

PD非運動癥狀主要包括神經精神障礙、感覺障礙、睡眠障礙、自主神經功能障礙等。其中神經精神障礙包括焦慮或抑郁、情感淡漠、幻覺、妄想、認知功能障礙或癡呆等；感覺障礙包括嗅覺減退、疼痛或異常麻木等；睡眠障礙包括失眠、快速眼動期睡眠行為異常、白天過度嗜睡、不寧腿綜合征等；自主神經功能障礙包括便秘、排尿障礙、體位性低血壓、性功能障礙等。現對帕金森病最常見的非運動癥狀的針灸療法進行總結。

3 PD非運動癥狀的針灸治療

3.1 PD伴嗅覺障礙

PD嗅覺障礙是帕金森病最常見的非運動癥狀之一，是PD臨床前階段的早期和敏感標志，其患病率高達50%～90%[18],其臨床主要表現為嗅覺減退、嗅覺喪失，嗅覺倒錯、幻嗅等。鄧聰[19]等將30例帕金森病伴嗅覺障礙患者隨機分為西藥組與針藥結合組各15例，治療組在藥物基礎上選取督脈的百會、風府、脊中、懸樞、腰陽關為主穴行溫針灸治療，頭針選取舞蹈震顫區，捻轉得氣后接電針治療，兩組療程均為8周。研究結果顯示治療組的總有效率高達80%，對照組僅33.3%。王旋旋[20]等同樣應用督脈穴溫針灸配合舞蹈震顫區治療帕金森病伴嗅覺障礙患者92例，其中46例研究組的嗅覺障礙恢復明顯優于46例對照組，結果具有統計意義。王強[21]等通過針刺印堂、雙側迎香配合電針療法治療PD小鼠，觀察模型小鼠嗅黏膜及黑質TH(酪氨酸羥化酶)的表達，發現“嗅三針”干預組的嗅黏膜細胞較對照組更為整齊，黑質中TH表達明顯增高，表明針刺的早期干預可較好的保護嗅黏膜，增加TH、多巴胺神經元數量，對PD早期癥狀有一定防治作用。

3.2 PD伴疼痛

研究表明，40%～85%的PD患者受到不同程度疼痛的困擾[22]。PD常見的疼痛癥狀為肌肉骨骼疼痛、神經性疼痛、肌張力障礙相關疼痛、不能靜坐所致疼痛、原發性中樞帕金森性疼痛等[23]。王少松[24]等將84例不同分型的PD疼痛患者分為西藥基礎治療組與針刺組，應用柔筋止痛針法，選取百會、曲池、印堂、雙側風池、曲池、外關、合谷、陽陵泉、太溪、太沖，兩組治療期間均停用止痛藥。10次治療后總有效率高達88.1%，其中肌肉骨骼疼痛患者與不能靜坐所致疼痛患者效果顯著，疼痛程度明顯改善、頻次減少。神經根性疼痛患者針刺療效不明顯。于楠楠[25]等應用浮針療法對20例帕金森病伴發四肢疼痛患者進行6次、為期2周的治療，治療后患者疼痛程度、生活質量均有改善。李莜媛[26]等應用火針療法配合普通針刺法治療PD伴骨骼肌肉疼痛(頸肩、腰背、下肢小腿)共3例患者，治療后患者的疼痛程度、運動癥狀均有所改善，抑郁減輕。

3.3 PD伴抑郁

研究表明PDD的患病率波動在4%～90%之間，重度抑郁可達40%～50%[27]。抑郁的臨床癥狀主要為持續性心境低落、興趣缺乏、食欲及體重變化、淡漠或易激惹、精神遲滯、注意力不集中等。張燕平[28]等應用針刺療法配合鹽酸普拉克索對帕金森病伴抑郁患者進行為期8周的治療，其中治療組在用藥基礎上選取百會、印堂、雙側風池穴平刺進針，行捻轉手法并配合電針治療，研究表明此療法在減輕帕金森病運動癥狀的同時對患者抑郁狀態與認知功能均有改善。葉家盛[29]等在重復經顱磁刺激療法基礎上選取四關穴(雙側合谷、太沖)，采用瀉法治療PDD，治療組改善抑郁癥狀方面明顯優于對照組。莊禮興[30]從調神論治帕金森病抑郁，主穴選取神庭、印堂、四神針、神門、三陰交等，配穴辯證取穴，對帕金森病患者抑郁狀態有明顯改善并能減少部分患者西藥的用量。袁盈[31]等應用“顱底七穴”(啞門、雙側天柱、風池及完骨)針刺法與西藥組比較治療PDD，其在改善患者情志方面明顯優于西藥組。

3.4 PD伴認知障礙

PD伴認知障礙包括帕金森病輕度認知功能障礙(PD-MCI)和帕金森病癡呆(PD-D)[32]。研究表明，PD患者PD-MCI的患病率為20%～30%，而60%～80%的PD-MCI患者在疾病發展過程中可轉變為PD-D[33-34]。其臨床表現主要包括執行功能異常、記憶功能障礙、語言、思維能力減退、注意力不集中等[35]。劉征[36]等采用經顱重復針刺激療法治療帕金森病伴輕度認知障礙患者30例，其對頭針針刺角度、深度、捻轉頻率和時間嚴格要求，其總有效率高達86.7%，患者認知水平與生活質量明顯改善。李永紅[37]等通過通督調神針刺治療PD-MCI,比較治療前后MoCA與MMSE評分，發現治療后患者認知功能改善顯著。張小莉[38]等在美多巴口服與天麻素靜滴基礎上結合針刺治療PD-MCI，發現針藥結合能有效提高MoCA總評分，尤其是視空間、執行力、注意力等方面的得分。葉家盛[39]選取百會、四神聰、雙側懸鐘穴配合認知功能訓練治療PD-D，百會、四神聰得氣后行捻轉提插補法，懸鐘得氣后行補法。四星期后的治療結果顯示治療組總有效率優于常規西藥組。

3.5 PD伴睡眠障礙

多項研究表明[40-42]PD伴睡眠障礙發生率高達65%～70%,為帕金森病常見的非運動癥狀之一。李磊[43]等應用電針療法結合美多巴口服對50例PD伴睡眠障礙患者進行治療，其中針刺穴位選取百會、四神聰、雙側太沖、神門、合谷、三陰交、安眠，接G6805型電針儀，采用疏密波(2 Hz/15 Hz)治療8周，治療后患者血清水平、睡眠質量、焦慮狀況緩解程度明顯優于單純用藥組。董勤建[44]等在西藥治療基礎上選取雙側風池、完骨、天柱穴針刺得氣后接電針，采用連續波(2 Hz)治療30日，其對患者運動癥狀及睡眠質量的改善優于西藥對照組。胡丙成[45]等選取帕金森病伴睡眠障礙患者80例，在基礎治療上加用針刺(頭部主穴位選取百會、舞蹈震顫區、運動區)與艾灸(關元、中極、氣海)治療，患者失眠癥狀明顯改善。李永紅[46]等依據通督調神治療原則選穴并配合心理療法治療PD伴睡眠障礙患者，療效優于單純應用西藥組。

3.6 PD伴便秘

據研究，PD伴便秘患病率在國內高達50%，在帕金森病早中晚期均可出現[47]。沈利榮[48]等在西醫治療及中成藥麻仁軟膠囊應用基礎上行針刺治療，選取天樞、氣海行溫針灸，歸來、支溝、足三里、上巨虛行平補平瀉針刺手法，隔天1次，28 d后治療組便秘癥狀改善情況、用藥依從性均優于對照組。姜磊[49]等選取雙側上巨虛、足三里針刺得氣后予以艾柱行溫針灸，每次30 min,療程為20 d。治療后PD便秘患者便秘癥狀及便秘相關生活質量明顯改善，優于單獨使用左旋多巴藥物組。劉愛國[50]等將96例PD便秘患者隨機分為西藥組及針灸組各48例，西藥組采用復方卡比多巴片、酚酞片治療，對照組在應用西藥基礎上選取雙側天樞、足三里，應用1.5Hz連續波行電針治療。治療結果顯示，針灸組對患者便秘癥狀、肛門直腸動力學的改善均優于西藥組。李立紅[51]等將93例患者隨機分為對照組46例及針刺組47例，針刺組選取雙側天樞，應用疏密波行電針治療，對照組口服聚乙二醇。治療結果顯示，針刺組不僅能改善PD患者便秘癥狀，同時能改善患者的精神狀態。

3.7 PD伴排尿障礙

PD伴排尿障礙的發病率高達37.9%～70%[52]，其臨床表現主要包括尿頻、尿急、夜尿癥等尿路刺激癥狀及排尿困難、尿潴留等尿路梗阻癥狀。蔡揚帆[53]等在西藥口服應用基礎上聯合腹針療法，選取任脈上的中脘、下脘、水分、氣海、關元、中極，腎經的氣穴，胃經的水道，4周的治療結果顯示，PD患者的夜尿次數顯著減少，睡眠質量明顯改善，優于單純用藥組。黃嘉[54]等將61例PD排尿障礙患者隨機分為藥物對照組30人、艾灸治療組31人，艾灸組在常規藥物基礎上選取氣海、關元穴進行艾灸，每日1次，每次20 min。連續治療2周后患者尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多癥狀均改善明顯。帕金森病排尿障礙雖為常見非運動癥狀，但目前針灸實驗及臨床研究方面均較少，口服西藥仍為主要治療手段，中頻電刺激、經皮脛后神經刺激的療效還需后期多中心臨床實驗的支撐，肉毒毒素肌注法及腦深部電刺激術療效均有局限性[52,55-56]。

4 針灸療效評價與展望

目前帕金森病非運動癥狀發生率高，控制效果不理想，嚴重降低患者的生活質量。大量臨床研究表明針灸對于帕金森病非運動癥狀有顯著治療效果，對帕金森病焦慮抑郁、嗅覺功能減退、睡眠障礙、便秘、早期骨骼肌疼痛、認知功能障礙等改善明顯，能夠延緩病情進展，提高患者生活質量。但還存在以下問題：(1)針灸治療帕金森病非運動癥狀的機制仍不清楚，需進一步展開研究;(2)針灸治療上仍存在規范化問題，不同取穴、針刺方法及手法的效應仍無法量化和統一;(3)臨床研究樣本量仍較小，研究周期較短也使其研究結果有局限。因此今后在實驗研究中應進一步研究針灸治療帕金森病非運動癥狀的機制，在臨床研究中應規范治療手段，統一療效評價標準，在此基礎上進行大規模、多中心的臨床研究，進一步推廣針灸治療的有效性。