行全膝關節置換術患者術后發生下肢深靜脈血栓危險因素的研究進展＊

胡琪 袁建濤 宋薇 王桂芳

全膝關節置換術（TKA）因手術靠近血栓好發部位，在手術時會對患者血管內皮組織造成損傷，使肢體循環出現異常，出現高凝血狀態。因此，與髖關節手術、脊柱手術等相比，TKA術后更易發生下肢深靜脈血栓（DVT）。有資料顯示，TKA術后20%左右的患者會出現癥狀性肺栓塞，而其中90%都是由于下肢DVT導致，所以臨床上必須要有效預防血栓的形成[1]。基于此，本文對TKA患者術后發生下肢DVT的危險因素進行了總述。

1 自身因素

1.1 年齡因素

很多學者的研究結果顯示，年齡是導致下肢DVT發生的一個重要危險因素，患者年齡越大其出現下肢DVT的風險也就越高[2]。但也有學者認為，下肢DVT的形成與患者年齡之間并沒有明顯的相關性[3]。隨著年齡的不斷增長，機體功能、血管內皮組織、凝血功能等都會不斷下降，出現各種基礎疾病和病變的風險也會不斷提高，這些都可能導致下肢DVT的形成，所以雖然尚不能明確年齡是否可以作為下肢DVT形成的獨立危險因素，但仍可以將其作為預測下肢DVT形成的重要指標。

1.2 體重因素

美國胸科醫師協會（ACCP）多年來制定的不同版本的血栓預防指南中均指出，肥胖是血栓形成的重要危險因素，因此可將體重指數（BMI）作為預測血栓的重要指標之一[4]。目前，BMI＞25 kg/m2是相關領域公認的引發下肢DVT的危險因素，BMI越高，脂肪在血管壁的聚積越多，越容易導致血管壁增厚、管腔狹窄，從而導致血栓的形成。

1.3 性別因素

雌激素可以促進血液黏稠度的提高和纖維蛋白原、凝血VⅡ因子、X因子等的分泌，所以女性與男性相比更易在TKA術后發生下肢DVT。長時間服用避孕藥或其他雌激素會提高下肢DVT的發生率，且服用雌激素劑量越大，引發下肢DVT的風險也就越高。因此，臨床上對于接受TKA手術治療的女性患者應引起重視。

1.4 遺傳因素

有資料顯示，不同種族血栓的發生率也存在不同，其中美國白人每10 000人有131人會發生血栓，非洲裔美國人每10 000人有155人會發生血栓，與西方相比，亞洲人血栓的發生率則相對較低[5]。目前認為TKA術后下肢DVT發生率的種族差異主要是由于遺傳中的凝血因子Ⅴ變異所導致的，但同時飲食習慣、生活環境等后天因素也可使其發生變化。近年來，學術界對遺傳因素在下肢DVT發生中影響作用的研究越來越深入，大體上可以分為低度、中度和高度危險因素三個級別，其中低度因素包括纖維蛋白原、Ⅺ因子及ⅩⅢ因子的變異，中度因素包括凝血因子Vleiden、凝血酶原基因20210A、纖維原蛋白10034T突變等，高度因素則包括蛋白S、蛋白C及凝血酶Ⅲ的缺乏[6]。

1.5 解剖因素

下肢DVT較多發生在患者左側下肢，這是因為在解剖上右髂總動脈騎跨在左髂總動脈之上，在這種壓力下左側肢體血液流動速度變緩，還有患者左髂總靜脈中還存在粘連帶狀組織，所以導致左側下肢更易出現下肢DVT。但在臨床研究上，雙側下肢之間下肢DVT發生率的明顯差異尚未得到證實。

2 疾病因素

2.1 基礎疾病

基礎疾病會使下肢DVT的發生率提高，柯丹純等[7]的研究發現，有高血壓、糖尿病、血栓病及冠心病病史的患者，其術后并發下肢DVT發生率顯著高于未合上述疾病的患者（P＜0.05），并且隨著年齡的增加，并發下肢深靜脈血栓的概率也越來越高。

2.2 糖尿病

糖尿病可能會對患者血管內皮組織造成損傷，使血流出現高凝狀態，同時還會影響機體溶解纖維蛋白的功能。但目前對于糖尿病是否是導致下肢DVT的獨立危險因素尚存在一定爭議。有學者在2014年的一項研究中顯示，糖尿病患者TKA術后下肢DVT的發生率約是無糖尿病患者的2倍，且在不受年齡、體重指數、性別、遺傳、糖尿病史等危險因素的影響下，血糖水平升高本身會使下肢DVT發生率提高[8]。但另一學者的研究卻顯示，全髖關節置換術后較高的血糖水平會增加下肢DVT的發生風險，但這種關系在TKA術后卻未發現[9]。

2.3 高脂血癥

血脂水平升高會對血管內膜造成損傷，進而導致血栓。與靜脈血管壁相比，動脈壁承受著更大的沖擊力，也更容易受到損傷，所以高血脂及動脈肺栓塞疾病都是TKA術后下肢DVT形成的影響因素。約4%的急性心肌梗死患者會出現有癥狀的下肢DVT，而50%左右的急性腦血管疾病患者會出現下肢DVT，其中3%～15%的患者死亡都是由于癥狀性肺栓塞。

2.4 靜脈血栓栓塞癥

存在靜脈血栓栓塞癥（VTE）既往史的患者術后下肢DVT發生率會明顯上升，這是因為存在VTE既往史的患者會出現多種可能會導致血栓的好發因素，所以TKA手術時比較容易導致下肢DVT形成。

2.5 靜脈瓣功能不全

在影響TKA術后下肢DVT形成的危險因素中還包括靜脈血流動力學。國外很多學者都對靜脈血流動力學對下肢DVT的影響進行了研究：對110例行TKA術治療的患者的靜脈血流量及血容量進行檢測，發現術后患者上述兩個指標的水平均會下降，至術后第4天達到最低值然后逐漸恢復[10-12]；TKA術后第3天和第7天患者靜脈血流量明顯低于術前，術后2周則大致恢復到術前水平。靜脈瓣功能不全會引起淺表靜脈曲張和深靜脈反流，其下肢DVT發生率可達到70%以上[13]。近年來，國內學者對靜脈瓣功能不全和下肢DVT形成之間的關系進行了更深入的研究，發現淺靜脈曲張不是下肢DVT形成的獨立危險因素，深靜脈反流在下肢DVT形成中發揮的作用顯著大于淺靜脈曲張。

2.6 膝部腫瘤

腫瘤會促進具有凝血功能因子的分泌，從而使血栓發生的風險上升。但有臨床研究顯示，骨性關節炎及類風濕性關節炎等非腫瘤疾病的下肢手術中下肢DVT的發生率高于膝部腫瘤手術，這可能與患者的血管功能、年齡分布、凝血狀態及手術方式等不同有關[14]。而20%左右的惡性腫瘤患者早期都會出現下肢DVT表現，放療、化療和外科手術都會提高血栓發生的風險性，但在非骨科手術中，可通過化療來減少下肢DVT的形成。

2.7 創傷

創傷導致的下肢DVT會受到骨折類型、創傷位置、創傷原因、手術時間、手術方式、是否合并神經血管損傷、肢體腫脹程度、患者體位等多種因素的影響，所以不同創傷導致的下肢DVT發生率也存在較大差異。有學者對547例創傷患者進行了研究，發現膝關節損傷患者下肢DVT的發生率約為15%，股骨干損傷患者發生率約為30%，髖部損傷發生率約為16%，另外單部位骨折下肢DVT發生率明顯低于多部位骨折，墜落傷下肢DVT發生率明顯高于其他創傷原因[15-16]。血栓最常發生的部位為股腘靜脈移行部位和腘靜脈。

2.8 其他疾病

基礎疾病、創傷、腫瘤、糖尿病、感染等都會導致血液的高凝狀態，除此之外腎病綜合征（NS）、夜間陣發性血紅蛋白尿（PNH）、炎性腸病（IBD）、系統性紅斑狼瘡（SLE）、骨髓增生性疾病（MPD）、真性紅細胞增多癥（PV）等和下肢DVT的形成之間也存在密切的關系。經過研究發現，上述疾病大部分都會提高紅細胞沉降率（ESR），但是關于下肢DVT和ESR之間是否存在相關性仍需要進一步探索。

3 手術因素

手術會對患者血管壁造成損傷，從而導致血液黏稠度增加和靜脈瘀滯，這些都是與下肢DVT形成密切相關的因素。與胸部、腹部等部位的手術相比，下肢手術更易引起下肢DVT。ACCP指南中曾提到，在未進行抗凝的骨科大手術中下肢DVT的術后發生率為40%～80%，肺動脈栓塞的發生率為5%～20%[17-18]。

3.1 止血帶

TKA手術中經常會使用到止血帶，而止血帶則會對血管內皮組織造成損傷，使遠端靜脈瘀滯、缺氧，促進脂質過氧化物和酸性代謝產物等的產生，這些都是導致術后下肢DVT形成的重要風險因素。除此之外，使用止血帶還會使紅細胞的變形能力減弱、聚集能力變強，這也會進一步增加下肢DVT形成的風險。國外相關學者的研究顯示：TKA術中使用止血帶的患者與未使用止血帶的患者相比，術后血漿中凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物、D-二聚體和中性粒細胞彈性蛋白酶的水平更高；在使用止血帶時將其工作壓力設置為患者收縮壓加100 mmHg的水平可以有效減少相關并發癥的出現[19-21]。目前國內臨床研究表明，在膝關節手術中如果應用止血帶則會提高術后肺動脈栓塞和靜脈血栓的發生率，且止血帶的使用時間并不會明顯影響到術后下肢DVT的發生率[22]。

3.2 膝關節鏡

不同關節鏡術后血栓的發生率也有較大不同，這主要是由于具體手術方式不同所導致的。在后交叉韌帶重建術中需要對患者后關節囊進行操作，很容易對腘靜脈產生影響，同時術后需要通過外加強固定、后方托舉等方式恢復患者脛骨位置，這也都可能會導致腘靜脈受到較大的壓力，因此術后更容易出現下肢DVT。在對多發韌帶損傷患者進行手術治療時，需要經歷較長的手術時間，容易引起患者組織損傷、局部缺血缺氧、血管內膜損傷、血液黏稠度增加，因此也可能會增加術后下肢DVT的形成風險。

3.3 骨水泥

國內外學者對骨水泥的應用與TKA術后下肢DVT的形成之間的相關性研究結果存在一定差異。有研究顯示，在TKA術中應用骨水泥可能會導致骨水泥植入綜合征（BCIS）的出現，而下肢DVT的形成則可能是由于骨水泥植入時產生的髓腔內壓力所導致，另外術中應用骨水泥時會出現熱聚合反應，這就會造成患者血管內膜損傷并影響患者靜脈血液回流，這也是導致血栓形成的一個重要因素[23]。

3.4 制動

術后制動也是導致下肢DVT形成的一個重要危險因素，術后需要固定患者體位，這會進一步減慢患者下肢靜脈血液的回流速度，因此增加下肢DVT的形成風險。膝關節屈曲位制動時下肢DVT則更容易發生，其中最為典型的一個例子就是“經濟艙綜合征”（ECS），即患者長時間處于狹小的空間中無法活動，則會導致血液中的血小板凝結，引發血栓[24-25]。

導致TKA術后下肢DVT形成的風險因素包括年齡、體重指數、性別、遺傳、解剖等患者自身因素，基礎疾病、糖尿病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞癥、靜脈瓣功能不全、膝部腫瘤、創傷等疾病因素及止血帶、膝關節鏡、骨水泥、制動等手術因素，明確下肢DVT形成的風險因素，對于術前有效評估下肢DVT發生風險、術后進行針對性抗凝治療從而降低手術風險具有重要意義。