基于治未病思想探討卵巢儲備功能下降的防治

彭艷，任浩棟，左冬冬，楊新鳴*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

卵巢儲備功能，又稱卵巢儲備(Ovarian Reserve,OR)，是指卵巢皮質區卵泡生長、發育形成可受精卵母細胞的能力，包括卵巢內存留卵泡的數量和質量，是評估卵巢反應性最重要的方面。卵巢儲備功能下降(Diminished Ovarian Reverse，DOR)是指卵巢內產生卵子能力減弱，卵泡數量減少、卵母細胞質量下降，使得女性出現過早絕經或生育能力下降。如果不及時治療，則會漸進發展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。中醫無卵巢儲備功能下降的病名，中醫學將本病歸為“月經過少”“血枯”“閉經”“不孕”等病證范疇。DOR向POF發展是漸進的，應當在DOR的早期即POF的疾病前狀態，采取治療措施防止其向POF傳變。

1 中醫治未病思想淵源

治未病思想最早見于《黃帝內經》，《素問·四氣調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”闡述了治未病思想的基本含義：采取相應措施，防止疾病的發生發展。漢代張仲景提出“上工治未病”的觀點，又言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”說明疾病是可以預防的。唐代醫家孫思邈亦強調治未病的重要性，提出“消未起之患，治病之疾，醫之于無事之前”,清代葉天士提出的“先安未受邪之地”均體現歷代醫家對疾病預防的重視。治未病思想的基本內容包括：未病先防、既病防變、瘥后防復。即在疾病發展的不同過程中，采取不同的治療手段防止其進一步發展。

2 DOR的發病原由

2.1 臟腑功能失常

《素問·上古天真論》論述：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性的生理功能與臟腑經絡關系密切，腎氣、天癸促使月經的來潮和結束,與子宮、胞脈胞絡、沖任等奇經，以及腎、肝、脾胃、心等臟腑功能分不開。

2.1.1 主責腎精虧虛

《傅青主女科》云：“經水出諸腎”，又言：“經本于腎，而其留五臟六腑之血皆歸之。”吳克明教授[1]認為DOR的病機在于腎精虧虛,治療上采用補腎填精調理沖任，提倡防治并重。腎藏精，主生殖，包絡系于腎。腎所藏之陰精，是腎氣功能活動的重要基礎，腎氣盛，則先天之精化生的天癸逐漸成熟，促成月經的出現。因此本病的病因病機主要在于腎虛。

2.1.2 肝失疏泄為重要病機

肝藏血，主疏泄而司血海。清代著名醫家葉天士的《臨證指南醫案》云:“女子以肝為先天”,腎藏精，主生殖，經本于腎；肝藏血，主疏泄，精血同源，肝腎同源，肝陰不足多與腎陰不足并存[2],肝所藏之血，除了營養周身外，并注于血海，產生月經；肝氣的疏泄，亦有協助排泄月經、排出卵子、促進受孕等作用。肝疏泄失常，血行不暢而為瘀，沖任失于濡養，乃至月經不調，發為本病。

2.1.3 脾心肺三臟的病機

《傅青主女科》論:“經水早斷……吾以為心肝脾之氣之郁者，蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾……心肝脾俱郁，即腎水真足，尚有茹而難吐之勢。……治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣。”表明卵巢儲備功能下降與心肝脾有一定關系。《素問·評熱病論》曰：“月事者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，則心氣不能下通，而月事不來”。《萬氏婦人科》曰：“婦人女子，閉經不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行。”李淑萍教授[3]認為脾胃與DOR的發病相關，脾主運化，與胃同為氣血生化之源，為人體后天之本。若飲食失節、憂思不解、勞倦過度，均可損傷脾胃，影響沖任、胞宮的功能。

由此得出，卵巢儲備功能下降主要與腎陰精虧虛沖任虛損有關,常伴他臟一同發病兼有肝腎陰虛、脾腎陽虛、心脾兩虛、心腎不交等證。

2.2 氣血失調

《靈樞·五音五味》說:“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”氣血失調，是婦產科疾病一種常見的發病機制。由于經帶胎產乳都是以血為用，而且皆易耗血，所以機體常處于血分不足氣偏有余的狀態。氣血之間相互依存，傷于血，必影響到氣；傷于氣，也會影響到血。情志變化主要引起氣的失調，寒、熱、濕邪主要引起血的失調，臟腑失調亦可導致氣血失調。

2.3 沖任功能受損

王冰言:“腎脈與沖脈并下行尋足，合而盛大，故曰太沖。”任脈在天癸的作用下，所司精血津液充沛。《景岳全書》云:“經本陰血，何臟無之？惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也。”沖脈在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，使血海盛滿。沖任二脈相資，血海按時滿溢，則月事以時下。胞宮通過沖任與整體經脈聯系在一起，臟腑功能失常、氣血失調等只有在損傷了沖任的功能時，胞宮才發生經帶胎產乳等諸病，DOR與沖任功能受損有關。

3 基于治未病理念防治DOR

卵巢儲備功能下降，沖、任、督、帶四脈及脾、肝、腎三臟與女性生理功能關系最為密切，劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》曰:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”年齡是影響女性卵巢儲備功能最重要的因素[4]，治未病預防卵巢儲備功能下降就需要圍繞四臟三脈著手。生殖功能尚未成熟之前，重在養腎；生殖功能成熟以后，重在養肝；絕經之后，重在養脾。

3.1 未病先防——飲食調攝，規律體檢

《素問·上古天真論》論:“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”即表明未病養生在減少疾病、保養身體、增進健康等方面具有重要指導作用。

3.1.1 起居養生

《女科經綸》言：“寒溫乖適，經脈則虛，如有冷風，虛則乘之。邪搏于血，或寒或溫，寒則血結，溫則血消。”月經期間應避免過熱或過寒，過寒則血脈拘急不暢，過熱血熱妄行或成瘀。

飲食起居，平日飲食避免辛辣燥熱、動血耗血之品，尤其是陽熱體質、陰虛體質，避免冰凍生冷的食物，尤其是陽虛體質、氣虛體質。研究表明吸煙及被動吸煙是引起月經周期異常不可忽視的因素，女性卵巢易受到香煙中的尼古丁、鎘和多環芳羥類的侵害，導致性激素分泌異常，進而導致卵巢功能異常[5]。

3.1.2 預防保健

戴思恭曰：“年十四而經行，至四九而經斷，可見經血難成易虧如此。”彭莉[6]通過超聲對不同年齡段女性的卵巢進行檢測評價，發現隨著年齡增長，女性卵泡體積、數量以及排卵率逐漸降低。女性生育功能與絕經時間、竇卵泡初始數目及衰竭相關，竇卵泡初始數目和衰竭與遺傳因素相關，卵巢儲備功能下降與母親絕經年齡有關[7]。

卵巢儲備功能往往最初表現在激素水平的改變，對于有遺傳性疾病、酶缺陷、腮腺炎、自身免疫性疾病、代謝性疾病、吸煙及醫源性損傷的DOR易患人群應當重視實驗室檢查，目前卵巢功能的評估指標主要有基礎FSH、雌二醇、竇卵泡數、AMH和抑制素B等[8]，通過選擇性的做一些實驗室檢查，能很好地預測卵巢儲備功能，也可作為治療后的評估手段。

3.2 既病防變——早期治療，防微杜漸

《醫學源流論·防微論》言：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治。”在卵巢儲備功能開始下降的早期便要采取積極的治療措施，防止其向閉經、卵巢早衰方向進展。

3.2.1 改善卵巢儲備功能

苗飛飛[9]等通過對35例腎陰虛型DOR患者采用激素補充藥芬嗎通加中藥調經湯治療，激素跟中藥聯合使患者FSH水平降低，E2水平升高，子宮動脈血流參數亦增快，并可明顯改善臨床癥狀。談珍瑜等[10]對62例DOR患者進行隨機對照試驗，使用溫腎填精的中成藥定坤丹較西藥克齡蒙，能有效改善AMH激素水平，增加竇卵泡計數，使卵巢儲備功能得到改善。

3.2.2 提高臨床妊娠率

卵巢儲備功能下降會漸進導致女性生育能力下降，進而影響妊娠結局，需積極進行治療以提高臨床妊娠率，改善其妊娠結局[11]。趙粉琴等[12]通過對64例卵巢儲備功能下降患者隨機分成西藥組與中西聯合組進行臨床觀察發現，聯合雌孕激素序貫治療能明顯減低FSH、LH水平，增加E2，并可增加子宮內膜厚度改善卵巢功能，促進卵泡發育。謝美群[13]用定坤丹聯合克羅米芬治療可降低卵巢儲備功能降低所導致的不孕癥患者血清E2和FSH水平,升高T和AMH水平，顯著提高其排卵率及妊娠率。

孫秀英[14]通過對322例不同證候的卵巢儲備功能下降患者之間體外受精-胚胎移植妊娠結局比較發現：腎虛肝郁型為DOR患者最多見證候，實證的臨床妊娠率高于虛證患者，故在臨證過程中應當辨證，對證采取治療。崔娜等[15]對33例卵巢儲備功能低下不孕癥患者給予坤泰膠囊口服治療，對提高卵巢儲備功能及妊娠率有明顯的改善效果。周莉等[16]對60例卵巢儲備功能下降接受體外受精-胚胎移植患者進行隨機對照實驗，發現通過針灸序貫療法可以有效提高體外受精-胚胎移植的胚胎移植率與臨床妊娠率。對于卵巢儲備功能下降患者應及時采取中藥干預治療，改善卵巢功能，防止其向卵巢早衰方向進展。

3.3 瘥后防復——鞏固治療，調暢情志

《世補齋醫書》云：“病加于小愈，故病后之謹慎當十倍于病前。”女性卵巢功能減退是一個自然漸進的過程，臨床上卵巢儲備功能下降經治愈后，臟腑功能協調，沖任調和機體陰陽達到平衡以后，仍然需要鞏固治療。另外，女性DOR的發生與社會、家庭、心理等諸多因素相關，社會因素主要受經濟收入異常、文化程度差異等因素影響，家庭因素與夫妻關系有關，焦慮、抑郁等負面情緒也會影響卵巢功能[17]。《內經》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，肝郁傷脾，化源日少，無以奉心化血，心脾血虛，血海無余，故經閉不行。”因此對于DOR早期的患者，應當重視心理疏導的作用，調暢情志，保持氣機調暢，對于改善卵巢儲備具有良好的幫助[18]。

4 結語

DOR的危害是漸進的，一旦發展為卵巢早衰再治療往往為時已晚。對于35歲及以上的女性應當做好相關的實驗室檢查和超聲檢測，早期發現及時治療，這樣才能做到“上工治未病”。DOR的西醫治療主要為激素替代治療，用外源性激素模擬人體正常生理周期，促進卵泡生長、成熟及排出，調整生殖內分泌，其療效相對有限，且用藥后存在不良反應。中醫治療DOR多從整體出發，多系統多環節調節，有明顯的調節內分泌能力，無論是預防還是治療，均有其特有的優勢。