黃平從“肝病四綱”辨治亞急性甲狀腺炎經驗

黃 琛 周 璐 黃 平

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎），又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，是一種以甲狀腺區腫痛為主要臨床表現的自限性甲狀腺炎[1]。現代醫學認為該病的發生與感染病毒有關，因此治療以使用非甾體抗炎藥或激素為主，但長期使用西藥治療不良反應多，存在撤藥難，病情易反復等問題。黃平教授系浙江中醫藥大學教授、博士生導師，浙江省第七批名老中醫，全國第三批優秀中醫臨床人才獲得者，國醫大師葛琳儀學術經驗繼承人，從事中西醫結合治療內分泌相關臨床及科研工作30 余年，積累了豐富的亞甲炎診治經驗。臨證時善從肝著手論治并提出“肝病四綱”法治療該病，筆者跟隨學習多年，現將其辨治經驗總結如下。

1 亞甲炎中醫病因病機

亞甲炎歸屬中醫“癭病”“痛癭”“癭癰”“癭毒”等范疇[2]。中醫認為，癭病的產生多由喜怒不節、憂思過度導致氣機失調，氣血不和，血氣凝滯于頸前所致[3]，正如《諸病源候論》所言：“癭者，由憂恚氣結所生……搏頸下而成之。”而肝為罷極之本，主疏泄，調暢氣機；肝郁不舒，則氣機阻滯，致全身氣血津液運行失常，即丹溪所言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。基于此，黃老師認為亞甲炎當責之于肝，其發生多因情志失調或素體肝火偏盛，郁怒傷肝，木失條達而致氣機失調，血行不暢，郁而化火化熱，加之外感風熱之邪，血熱互結，搏于頸前，出現發熱口渴、頸前疼痛腫大等癥狀。而邪熱熾盛，易耗傷氣陰，故見手抖、心慌、多汗、不寐等表現，甚者陰損及陽，而致神疲乏力、惡風、嗜睡等征象。

2 從“肝病四綱”辨治亞甲炎

針對亞甲炎的病因病機，黃老師提出從“肝病四綱”辨治該病，即根據亞甲炎患者的不同癥狀及發展階段，從肝風、肝氣、肝火、肝虛四個方面進行辨證論治，以平肝、疏肝、清肝、補肝四法調治該病。

“肝病四綱”的理論淵源最早可追溯至《黃帝內經》，“諸風掉眩，皆屬于肝”首次指出肝風病機，其后醫家多有闡釋。至清代，葉天士將肝病證治分為肝郁、肝火、肝風三門，并認為三者同源，豐富了肝病辨治方法，隨后同時代醫家王旭高、林佩琴受其影響，明確提出“肝氣、肝風、肝火，三者同出異名”，并以肝氣肝風肝火三個病機環節為辨證綱要施以證治，逐漸形成了肝病三綱學說理論[4]。黃老師在多年臨證實踐下發現，肝虛病機在肝病辨治中也是不可缺少的一環，故而提出“肝病四綱”辨治，并廣泛運用于癭病治療。

2.1 肝風證治 亞甲炎多由外感引發，外感風熱之邪盛，可見發熱惡寒、頭痛乏力之癥，故該病初期應盡早使用適量疏風、搜風類藥物，如薄荷、防風、荊芥、蔓荊子、僵蠶等入絡搜風、清利頭目。而“諸風掉眩皆屬于肝”，黃老師認為，外風易引動內風，肝風偏盛，肝陽上亢，臨證則易出現心慌、手抖、多汗、夜寐不安等風動癥狀，故以平肝法治之，多用鉤藤、桑葉、白蒺藜、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明等熄風和陽、平肝潛陽。

2.2 肝氣證治 肝氣不舒，肝失疏泄而致氣機失調、氣血失和是亞甲炎發生的核心病機。黃老師認為，疏肝法需貫穿該病治療全程，且其對亞甲炎的預后轉歸起著極為關鍵的作用。臨證常以丹梔逍遙丸或四逆散加減化裁為主方，疏理肝氣，調暢氣機，同時兼顧柔肝、緩肝之法，藥用柴胡、郁金、香附、生麥芽、青皮、木香、八月札、川楝子等。

2.3 肝火證治 肝火燔灼，血熱互結是亞甲炎極期的表現。一方面患者感受風熱之邪，入里易化火化熱，熱毒循經上攻，結于頸前；另一方面“內風多從火出，氣有余則為火”，肝火上炎，煎灼津液，氣血凝滯于頸前，故見發熱、頸前部疼痛，甚者痛不可觸、甲狀腺腫大等癥狀。黃老師對于此類患者，常治以清肝法，藥用黃芩、梔子、連翹、夏枯草、蒲公英、大青葉、川楝子等清瀉肝經郁熱，同時亦可辨證加入丹皮、赤芍、丹參等入血分之品清肝涼血活血通絡，使得血氣得以流通。

2.4 肝虛證治 亞甲炎患者病久則由實致虛，病程后期可見盜汗、心慌、乏力、不寐等肝陰不足之癥，陰損及陽，陰陽俱虛，部分患者可見神疲乏力、畏寒肢冷、腹瀉等陽虛癥狀。黃老師認為肝陰不足、肝血虧虛是亞甲炎患者病情遷延及反復的原因之一，對于處于疾病后期的患者，治療上要緊緊抓住“肝體陰而用陽”的生理特性，運用補肝法以養肝血，調肝陰，正如《臨證指南醫案·肝風》所言：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”常用當歸、生地、川芎、玄參、白芍、枸杞子、女貞子、地骨皮等調補肝陰，滋補肝血。見陽虛者，則根據“虛則補其母”，通過溫補腎陽達到補肝的目的，可辨證加用肉桂、附子、巴戟天、仙靈脾等。

3 病案舉隅

徐某，女，49 歲，2019 年8 月8 日（立秋）初診。主訴：頸部疼痛伴發熱2 周。患者2 周前無明顯誘因下出現頸部疼痛伴發熱，體溫最高達38℃左右，至當地醫院就診，查“血沉（ESR）65mm/1h，促甲狀腺激素（TSH）0.26mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）6.09pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）20.45pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO）>1026IU/mL，抗甲狀腺球蛋 白 抗 體（TGAb）6.9IU/mL，C-反 應 蛋 白（CRP）12.1mg/L，血常規未見明顯異常”，甲狀腺B 超示“甲狀腺低回聲改變，亞甲炎考慮”。刻下見發熱，左側頸部疼痛明顯，吞咽時加重，咽干，無咳嗽咳痰，無心慌手抖，胃納一般，二便正常，寐可，舌淡紅苔薄黃，脈弦數。查體：T 37.5℃，甲狀腺Ⅰ度腫大，左側頸前區壓痛明顯。西醫診斷：亞急性甲狀腺炎，中醫診斷：癭病，辨證屬肝郁化火證。治以疏肝理氣，清瀉肝火。擬方：柴胡12g，黃芩6g，姜半夏9g，黨參12g，生姜5g，生甘草6g，大棗10g，蒲公英15g，赤芍12g，丹皮10g，連翹12g，金銀花、白蒺藜各10g，忍冬藤15g，桔梗9g，木蝴蝶6g，玄參、浙貝母各12g，生牡蠣（先煎）15g，7 劑，1 天1 劑，水煎早晚分服。2019 年8 月15日二診：熱退，頸部疼痛較前減輕，夜寐欠佳，無口干，納可，二便無殊，舌淡紅苔薄白，脈弦細。原方減丹皮、連翹、金銀花、忍冬藤、桔梗、木蝴蝶，加厚樸、八月札各10g，遠志15g，珍珠母（先煎）25g，14 劑，煎服法同前。2019 年8 月30 日三診：諸癥皆緩，一般情況可，舌淡紅苔薄白，脈弦細。前方減厚樸、珍珠母，加川芎10g，炒白芍12g，當歸10g，14 劑，煎服法同前。隨訪患者復查TSH、FT3、FT4、ESR、CRP 均恢復正常。

按：本例患者以頸部疼痛、發熱為主要癥狀就診，病程日久，正處亞甲炎極期，郁熱已久，肝火熾盛，血熱搏結于頸前，故黃老師以肝氣、肝火立法，擬小柴胡湯化裁施治，疏肝理氣，清瀉肝火。正如劉渡舟所言該方“對木郁則能達之，火郁而能發之”[5]；同時佐以蒲公英、金銀花、連翹、浙貝、忍冬藤加強清肝之力；赤芍、丹皮、玄參走血分，清熱涼血活絡，使得氣血得以流通；桔梗、木蝴蝶利咽；白蒺藜平肝疏肝，牡蠣平肝潛陽，此二者兼顧肝風；此外，方中浙貝、玄參、牡蠣同用，含消瘰丸之意，取其清熱散結之功，以消頸前腫大。二診患者疼痛減輕，然夜寐欠安，提示肝火漸消，肝風稍起，故減少清熱之藥，加厚樸、八月札調暢氣機；加珍珠母、遠志，平肝潛陽、寧心安神。三診患者諸癥皆緩，病情穩定，加養陰之品，調補肝陰，鞏固療效。