頭穴透刺治療腦出血急性期的研究進展

于晨光，鄒偉

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150000；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦出血(ICH)是腦中風的一個亞型。盡管針對ICH的研究從未間斷，但該病死亡率依舊較高，尚無有效方法可以根治[1]。自發性腦出血通常由腦部小血管疾病引起，主要由深穿支動脈病(高血壓腦病)或淀粉樣腦病引起[2]。腦出血多發生在基底節區(60%～65%)、丘腦(15%～20%)、腦橋和小腦(10%)、腦葉(5%～15%)等部位[3]。近年來隨著腦出血急性期病理、生理領域研究的不斷深入，頭穴透刺等針刺方法作為干預手段的研究也有了較大的進展。但腦出血急性期針刺治療的有效性、安全性問題，一直以來都存在較大的爭議。現從作用機制與針刺應用兩方面，將近年來頭穴透刺治療腦出血急性期的文獻進行研究探討。

1 機理研究

1.1 提升抗氧化能力，降低自由基損害

膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)是一種強效神經營養因子，對多種神經元損傷有保護作用[4]。GDNF是一種多巴胺能神經營養因子，可增大多巴胺能神經元體積，并可促進其軸索的延伸[5]。劉霜月等[6]認為缺血性腦損傷后GDNF及其受體表達量增高，GDNF通過與相關受體結合，間接降低鈣離子內流，抑制神經元凋亡，從而起到神經保護作用。李昕華等[7]研究表明腦損傷大鼠星形膠質細胞GDNF分泌量增加會抑制p38MAPK信號通路激活，從而減少神經元凋亡。張國威等[8]通過觀察百會透曲鬢對急性腦出血大鼠GNDF表達的影響，來探索腦重塑的相關機理。選取雄性Wistar大鼠160只隨機分為針刺組、西藥組、模型組，每組再隨機分為6 h、1 d、2 d、3 d、7 d五個亞組，針刺組用百會透曲鬢治療，用原位雜交法檢測大鼠腦組織中GDNF陽性細胞的表達。實驗結果表明：造模后各組大鼠均出現不同程度的GDNFmRNA陽性表達增多；模型組和西藥組大鼠術后6 h GDNF mRNA陽性細胞表達增多，1 d時達高峰，2 d時下降，7 d 時接近正常；針刺組GDNFmRNA陽性表達明顯高于模型組和西藥組。該針刺方法可通過提高GDNFmRNA表達水平，使GDNF與特異受體相結合，增加細胞內抗氧化酶如超氧化物歧化酶(SOD)的活性，通過抑制反應性氧和自由基作用，參與細胞內鈣穩態調節，從而發揮腦保護作用。羅松等[9]觀察針刺對急性腦出血大鼠腦組織的SOD和過氧化脂質(LPO)的影響，實驗結果表明：腦出血后1 d和3 d，針刺組SOD均明顯高于模型組；腦出血后7 d，模型組SOD較3 d有所升高，但仍顯著低于針刺組；腦出血后1 d和3 d，針刺組LPO均明顯低于模型組。作者認為針刺可增強腦SOD活性并降低LP0含量，可穩定增強腦出血急性期期間抗自由基酶活性，降低自由基脂質過氧化反應，從而起到腦保護作用。

1.2 降低炎癥因子轉錄，抑制免疫應答反應

顱內出血可引起toll樣受體(TLR)炎癥反應通路激活，與ICH大鼠神經元凋亡具有相關性[10]。TLR是一種跨膜受體，TLR4是它的一種亞型，可識別不同的病原分子模式，可引起炎癥細胞分泌增加[11]。TLR4介導的信號通路可調控細胞增殖、內質網應激與自噬穩態，是細胞代謝通路的一個關鍵靶點[12]。宋瑜婷等[13]認為TLR4/MD2/NF-KB信號通路參與細胞對脂多糖的識別和轉導，可引起感染性炎癥、膿毒血癥、敗血癥等。孔營楠等[14]研究認為電針對腦損傷缺血再灌注大鼠TLR4信號通路相關的炎性因子具有調節作用，缺血性腦損傷后的炎性損傷主要由TNF-α引起。陳秋欣等[15]等用百會透曲鬢作為治療干預手段。選取雄性Wistar大鼠54只隨機分為假手術組、模型組、針刺組，每組再以1 d、3 d、7 d為時間點分為3個亞組，每組6只。用longa評分法對腦出血急性期大鼠神經功能進行評估，用Western-blot法檢測血腫組織TLR4蛋白表達。實驗結果表明：模型組和假手術組大鼠神經功能缺損明顯嚴重于針刺組；與模型組和假手術組相比，針刺組各時間點TLR4蛋白表達明顯下調。頭針透刺可通過調控TLR4蛋白的表達，減輕腦出血后炎性損傷，從而發揮腦保護作用。急性腦出血后，腦組織炎癥機制被激活，這種炎癥反應受到腫瘤壞死因子(TNF-α)介導，TNF-α已被證明可影響血腦屏障通透性，影響谷氨酸能傳遞和突觸可塑性，還可誘發腦血管痙攣，造成局部腦組織缺血缺氧[16-17]。于曉剛等[18]等采用自體動脈血注入法制備急性腦出血大鼠模型，以頭針百會透太陽為治療手段，觀察TNF-α在大鼠腦組織中的表達情況，并與非針刺組進行對照比較。實驗結果表明：大鼠腦出血早期采用百會透太陽方法可有效降低TNF-α含量，從而降低由TNF-α介導的炎性反應并且減輕腦水腫，進而使神經細胞功能得到一定程度的保護。

1.3 調控血管活性物質，改善缺血區血供

內皮素(ET)被認為是最有效的血管收縮多肽之一[19]。ET通過RhoA/Rho激酶和蛋白激酶c調節腦血管平滑肌中血紅蛋白介導的信號轉導，在腦出血后引起的血管痙攣中發揮重要作用，而且作用持久[20-21]。腦血管痙攣屬于急性腦損傷的一種常見并發癥，可出現腦缺血、缺氧、腦組織水腫等情況。ET-1與一氧化氮共同參與調節腦血管張力，與腦血管痙攣的發生有直接相關性[22-23]。研究表明ET-1表達量越高，腦血管收縮程度就越高，相應的腦組織水腫也會隨之加重[24]。ET-1的合成受基因轉錄調節，通過與相應受體結合激活其信號通路，從而參與細胞增殖、遷移、凋亡和變異[25]。鮑春玲等[26]將腦出血急性期患者隨機分為針刺組(30例)和基礎對照組(30例)。兩組基礎治療相同，治療組采用百會透太陽作為干預手段，觀察治療前后血漿ET-1水平和神經功能評分的變化。檢查結果表明針刺組血漿ET-1水平明顯低于同一時間點的基礎對照組，ET-1水平降低可抑制腦血管平滑肌的異常收縮，增加局部血供，從而起到腦保護作用。

1.4 修復血腦屏障，促進神經干細胞增殖分化

GDNF可以促進外周感覺神經元的存活及突起生長，可以促進病理情況下腦損傷的修復[27]。孫姬等[28]以百會透曲鬢作為治療干預手段。選取健康雄性大鼠制備腦出血模型，隨機分模型組、西藥對照組、實驗組3組，通過觀察3組大鼠腦水含量、GDNFmRNA陽性表達進行療效評定。實驗結果表明：頭針透刺方法可誘導BDNFmRNA表達，增加GDNF的合成與分泌增多，針刺可有效降低急性腦出血大鼠腦水腫，從而起到腦保護作用。李丹等[29]選取雄性Wistar大鼠160只，以百會透曲鬢作為針刺干預手段，隨機分為模型組、針刺組、西藥組，每組又隨機分為6 h、1 d、2 d、3 d和7 d 5個亞組(n=10)，除空白對照組10只外，其余皆制備急性腦出血大鼠模型，運用免疫組化法檢測各組大鼠腦組織中GDNF陽性細胞的表達。結果表明：針刺組GDNF表達水平明顯優于其它組。頭針透刺通過調控DNF的表達，可增強神經干細胞增殖分化能力，從而可改善腦出血急性期大鼠神經功能缺損癥狀。

1.5 靶向自噬，減少神經元凋亡與組織壞死性損傷

自噬是細胞的一種程序性死亡途徑，自噬通過溶酶體系統調節細胞質中聚集的大分子和受損細胞器的整體降解來實現[30]。自噬對維持內質網應激和細胞穩態至關重要[31]。自噬小體從受損細胞中選擇性地去除受損線粒體被稱為線粒體自噬，這種獨特的機制在腦損傷的恢復中發揮著重要作用[32]。自噬分小自噬、分子伴侶介導自噬和大自噬這三種類型[33]。自噬是一把雙刃劍，過度的自噬會引起細胞凋亡[34]。在急性腦損傷過程中，自噬、內質網應激與細胞凋亡相互作用、相互制約[35]。鄒偉等[36]將90只雄性SD大鼠隨機分為假手術組、模型組、針刺組、自噬抑制劑組、針刺+自噬抑制劑組5組，每組再分6 h、1 d和7 d 3個亞組，以自體動脈血注入法制備急性腦出血模型，以百會透曲鬢作為針刺組干預手段。大鼠造模成功后各組進行神經功能評分，處死后采用免疫分析法觀察大鼠腦組織自噬蛋白Be-clin1和BNIP3L的表達。結果表明：頭穴透刺法降低急性期腦出血大鼠神經功能評分優于其它組；各組Beclin1和BNIP3L在大鼠急性腦出血后6 h表達均開始增多，7 d達高峰；針刺組各時間點陽性表達均比模型組高(P<0.05)；針刺組與針刺+自噬抑制劑組比較差異有統計學意義(P<0.05)。頭穴透刺法能有效提高Beclinl和BNIP3L蛋白的表達，BNIP3L蛋白可靶向介導受損線粒體自噬，減輕腦出血后的繼發性損傷，從而起到減輕神經功能缺損的目的。

2 臨床研究

2.1 臨床療效觀察

曾慶利等[37]以頭針百會透懸離配合靜滴清開靈為治療組(30例)，以單純清開靈靜滴為對照組(30例)，兩組均給予基礎治療維持生理指征，兩組各治療14 d后用血漿ET值進行療效判斷，結果表明治療組血漿ET值明顯低于對照組。腦組織ET值降低可以拮抗腦血管收縮，改善腦血流，減輕腦水腫對神經系統的影響，從而起到保護腦組織的作用。趙桂君等[38]用百會透太陽治療急性腦出血，將50例患者隨機分為針刺組(25例)和西藥組(25例)，治療前后采用體感誘發電位、神經功能缺損評分、CT檢測血腫量為療效判定指標。兩組經28天臨床治療后，體感誘發電位總體異常率均明顯降低；CT檢測血腫量均明顯減少，且針刺組改善明顯優于西藥組(P<0.05)；神經功能缺損的改善程度針刺組亦明顯優于西藥組(P<0.01)。作者認為頭穴透刺可促進腦出血急性期患者血腫吸收，改善大腦皮層功能區協調和代償機能，提高腦神經細胞興奮性，從而促進受損神經功能的恢復。鄒偉等[39]招募144例腦出血急性期患者隨機分為針刺組和對照組，兩組基礎療法相同，針刺組在西藥基礎治療的基礎上選用百會透曲鬢作為干預手段，療程前后用臨床神經功能缺損程度評分量表、日常生活活動Barthe指數量表進行療效評定。結果表明：百會透曲鬢可有效降低腦出血急性期患者神經功能缺損程度評分分數，總有效率達91.67%，明顯優于對照組的76.22%；日常生活活動Barthe指數評定方面針刺組亦明顯優于對照組。透刺法治療腦出血急性期安全有效且易于操作。

2.2 臨床安全性評估

袁萍等[40]招募腦出血急性期患者60例，隨機分為頭穴透刺組(30例)與西藥組(30例)，西藥組行常規靜脈滴注甘露醇、硝普鈉降顱壓、降血壓治療，頭穴組在西藥組治療基礎上增加頭穴透刺治療，一療程為14 d。療程前后觀察腦出血量的變化，檢測尿、血、便常規，肝、心、腎功能及呼吸、血壓、心率等生命指征變化情況，心電圖等。結果顯示：頭顱CT示頭穴透刺組血腫顯著吸收率為80.0%(24/30)，優于西藥組的56.7%(17/30,P<0.05)；頭穴透刺組患者治療前后血、尿、便常規及血壓、呼吸、心率等生命指征均屬于正常范圍，肝、腎功能無異常，且頭穴組心電圖異常率為16.7%(5/30)，低于西藥組43.3%(13/30)。該研究結果說明在常規西醫治療的基礎上，腦出血急性期采用頭穴透刺法治療是安全有效的。

3 展望

目前頭穴透刺治療腦出血急性期取得了較大的進展，機理研究緊跟國際最前沿。但也存在一定的問題：①腦出血急性期大鼠造模方式不統一，通過不同的造模方式研究同一機理可能增加實驗偏倚；②動物實驗取材都為實驗動物處死后，得到的某個時間點或者階段的、靜態的、孤立的研究結果，很難從整個發病過程得到全面的、系統的作用機制；③臨床研究目前絕大多數都集中在百會透曲鬢、百會透太陽這兩種透刺方法，中醫藥是一個偉大的寶庫，需要廣大中醫醫療工作者去挖掘，尋找更有效的治療方法；④目前頭針透刺治療腦出血急性期只是在有限幾家醫院進行，沒有得到廣泛推廣。一部分中醫師以及患者家屬對頭針透刺治療腦出血急性期安全性與有效性持懷疑態度，對西醫方法治療依賴度較高。所以需要提供更加可靠的循證醫學依據才能讓頭針透刺治療腦出血急性期得以更好的推廣發揚，這些都將是我們日后的工作方向。