移動(dòng)醫(yī)療模式在糖尿病治療和管理中的應(yīng)用

杜宇夫，王巧雅，易松，肖維威，張寶，趙衛(wèi)，吳清華

1.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理科，廣東廣州510515

前言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式的改變以及人口老齡化，糖尿病患者（主要是2型糖尿病）的數(shù)量迅速增加。早期合理地進(jìn)行糖尿病的預(yù)防及管理，可顯著降低糖尿病的患病率及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。移動(dòng)醫(yī)療是指通過(guò)移動(dòng)技術(shù)將患者的信息整合后進(jìn)行分析，并對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)管理的一種醫(yī)療技術(shù)［1］。本文就移動(dòng)醫(yī)療模式應(yīng)用于糖尿病的治療和管理進(jìn)行介紹，以期為相關(guān)研究和實(shí)踐提供參考。

1 移動(dòng)醫(yī)療模式在糖尿病治療中的應(yīng)用

糖尿病治療的“五駕馬車”分別是飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我血糖監(jiān)測(cè)及健康教育，由于大多數(shù)病人的治療方式為院外治療，很難同時(shí)完成這5項(xiàng)任務(wù)，這對(duì)患者的治療以及病情控制造成了一定的影響。移動(dòng)醫(yī)療打破了時(shí)間空間上的限制［2］，為醫(yī)生與患者之間的溝通提供一種新的渠道，為糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我血糖監(jiān)測(cè)及健康教育等5項(xiàng)治療方向提供了更多個(gè)性化管理機(jī)會(huì)。

1.1 飲食治療

糖尿病患者在日常治療過(guò)程中病情通常受多方面因素影響，如：患者飲食習(xí)慣、患者飲食結(jié)構(gòu)等。因此在藥物治療的基礎(chǔ)上有效干預(yù)患者飲食，對(duì)控制患者病情及防治并發(fā)癥有積極意義［3］。目前國(guó)內(nèi)外糖尿病APP在飲食治療應(yīng)用中有以下幾種方法［3］：給予飲食處方，有效控制攝入熱量；監(jiān)測(cè)飯前飯后血糖水平，穩(wěn)定病情情況；根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)飲食結(jié)構(gòu)，避免受到不良因素影響等。通過(guò)控制患者熱量攝入、檢測(cè)患者飯前飯后血糖水平及調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)等措施，可以幫助患者控制血糖水平，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。研究表明，藥物結(jié)合控制飲食的治療方法可降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平，使糖尿病的相關(guān)終點(diǎn)事件及死亡減少，提高患者生活質(zhì)量［4‐8］。

1.2 運(yùn)動(dòng)治療

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者控制體質(zhì)量、控制血糖、改善胰島素抵抗、血脂、血管內(nèi)皮功能、腦的葡萄糖代謝等方面有正面影響，對(duì)糖尿病病人病情控制有積極作用［9］。讓患者使用可穿戴設(shè)備可讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)性管理，對(duì)督促患者運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)依從性，從而提高患者自信與自我約束力，增強(qiáng)患者治療積極性具有一定作用［10］。

1.3 藥物控制

目前臨床上主要通過(guò)藥物控制糖尿病患者病情，尚無(wú)治愈糖尿病的良方。大多數(shù)患者對(duì)糖尿病用藥知識(shí)、血糖檢測(cè)等內(nèi)容缺乏掌控，常出現(xiàn)癥狀緩解后擅自停藥的情況，繼而影響治療效果［11］。運(yùn)用移動(dòng)技術(shù)，促進(jìn)患者與醫(yī)生間交流，方便醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行更高效的個(gè)體管理，監(jiān)督用藥的合理性和安全性，調(diào)整胰島素劑量的使用，可顯著改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平［12］。同時(shí)運(yùn)用胰島素注射視頻教學(xué)的形式可規(guī)范患者的胰島素注射方法［13］，對(duì)患者胰島素的吸收和血糖波動(dòng)有較好的改善，減少患者注射胰島素時(shí)導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)。

1.4 自我血糖監(jiān)測(cè)

糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測(cè)行為可以提高患者對(duì)自身病情的了解程度和治療依從性，幫助患者控制體重，改善血糖變異性（GV）的度量［14］，提高生活質(zhì)量。醫(yī)生通過(guò)移動(dòng)端督促患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)或通過(guò)智能管理平臺(tái)提醒用戶，可增加患者自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）的頻率，降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)防止并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者血糖水平，可以促進(jìn)糖尿病管理中的自我保健行為，從而改善患者糖化血紅蛋白及空腹、餐后血糖水平［15］。

1.5 健康教育

適當(dāng)?shù)慕】到逃删徑饣颊叩纳鐣?huì)壓力，對(duì)患者了解自身情況及相應(yīng)治療的意義有幫助，使患者能從主觀上配合醫(yī)生的管理。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用在疾病教育、醫(yī)患互動(dòng)、維護(hù)病友社群3個(gè)方面所發(fā)揮的作用是難以替代的［16］。患者通過(guò)社交媒體、APP可獲得不同形式的知識(shí)，可視化技術(shù)能更加直接明了地將專業(yè)知識(shí)傳遞給患者，提高患者血糖控制能力和健康自測(cè)主動(dòng)性，緩解患者心理壓力［16‐17］；同伴教育聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療APP，通過(guò)移動(dòng)技術(shù)與其他糖尿病病人交流和分享經(jīng)驗(yàn)，可減輕患者的心理壓力，提高患者血糖控制及自我照顧行為能力［18‐19］。梁玉蓮［20］發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病延續(xù)護(hù)理中能有效提高患者滿意度及患者糖尿病知識(shí)水平，從而提高患者自我護(hù)理能力和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2 移動(dòng)醫(yī)療模式在糖尿病管理中的應(yīng)用

目前我國(guó)糖尿病管理主要模式有：以醫(yī)院為中心的管理模式、以社區(qū)為中心的管理模式、醫(yī)院‐社區(qū)一體化管理模式及移動(dòng)醫(yī)療模式［21］；國(guó)外則習(xí)慣與多學(xué)科協(xié)作管理模式。上述糖尿病管理模式經(jīng)研究表明均能在一定程度上有效改善患者血糖水平和治療依從性，改善患者治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)病率，加強(qiáng)患者自我管理能力，提升患者認(rèn)知水平和生活質(zhì)量［22‐27］。

由于患者生活方式的改變以及獲得專門醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)有限，糖尿病患者的自我管理任務(wù)具有一定的挑戰(zhàn)性，而移動(dòng)醫(yī)療的出現(xiàn)為糖尿病患者的管理提供了一種新方案［22‐27］。目前移動(dòng)醫(yī)療模式主要有基于無(wú)線通信技術(shù)的鬧鈴、短信、電話隨訪和基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的社交媒體、移動(dòng)醫(yī)療APP、互聯(lián)網(wǎng)血糖檢測(cè)系統(tǒng)等［28‐29］，這些管理方式一定程度上提高了隨訪管理、自我管理和醫(yī)院‐社區(qū)‐患者一體化管理等管理模式的效益和質(zhì)量。

2.1 隨訪管理

相對(duì)于單純醫(yī)務(wù)人員線下尋訪的社區(qū)模式，移動(dòng)醫(yī)療模式擁有更高的機(jī)動(dòng)性和及時(shí)性，可實(shí)時(shí)監(jiān)控患者血糖變化及生活情況。偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者就醫(yī)回家后可以通過(guò)電話或數(shù)字可視化技術(shù)進(jìn)行隨訪［30］，將對(duì)患者的管理延伸到院外，強(qiáng)化患者的長(zhǎng)期管理，提高自我管理能力，并節(jié)省相應(yīng)的人工尋訪費(fèi)用。隨訪人員利用移動(dòng)技術(shù)在隨訪前與患者確認(rèn)隨訪信息可以提高隨訪效率，避免不必要工作。研究表明，運(yùn)用移動(dòng)醫(yī)療對(duì)糖尿病患者隨訪管理相較于常規(guī)的隨訪有更好的效果，有利于控制患者病情，提高患者月均血糖監(jiān)測(cè)頻次、飲食運(yùn)動(dòng)依從率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率和醫(yī)院隨訪管理的滿意度［31］。

2.2 自我管理

移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病患者院外自我管理中起著關(guān)鍵作用，患者通過(guò)移動(dòng)技術(shù)與醫(yī)生交流或應(yīng)用程序提醒對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物控制及血糖監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行自我管理。患者自我管理能力的提高，將有助于盡早發(fā)現(xiàn)及治療相關(guān)低血糖和其他并發(fā)癥，改善血糖水平，提高患者治療依從性［32］。在醫(yī)療資源分布不均的情況下，遠(yuǎn)程患者監(jiān)控和遠(yuǎn)程醫(yī)療可能是協(xié)助邊遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的患者自我管理糖尿病的有效工具［33］。有研究表明，基于移動(dòng)醫(yī)療的自我管理支持可以提高患者自我管理能力，改善部分患者心血管狀況以及焦慮抑郁狀態(tài)，促進(jìn)血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)達(dá)標(biāo)，增加患者幸福感［34‐38］。

2.3 醫(yī)院‐社區(qū)‐家庭‐患者一體化管理

醫(yī)院‐社區(qū)‐家庭‐患者一體化管理模式通過(guò)醫(yī)院與社區(qū)合作，共同構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息化管理平臺(tái)，社區(qū)根據(jù)患者在院治療情況對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步管理，為患者及家屬提供糖尿病相關(guān)知識(shí)，使家屬了解患者情況，拉近家庭之間距離，同時(shí)在家屬的監(jiān)督下促進(jìn)患者自我管理［39］。對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診，41.0%的基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其轉(zhuǎn)診后續(xù)問(wèn)題尤為突出，表現(xiàn)在轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，需要等待的時(shí)間長(zhǎng)，基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療資源不能共享，需要重復(fù)檢查，增加醫(yī)療花費(fèi)等［40‐42］。利用移動(dòng)技術(shù)可簡(jiǎn)練轉(zhuǎn)診手續(xù)過(guò)程，提高效率，合理分配醫(yī)療資源。賈光萍等［43］發(fā)現(xiàn)基于移動(dòng)設(shè)備的醫(yī)生、護(hù)士、病人“三人行”健康管理模式在控制血糖水平上優(yōu)于常規(guī)的管理模式，患者空腹血糖、餐后2 h血糖均得到良好的改善。

3 移動(dòng)醫(yī)療模式的不足

Lee等［44］通過(guò)基于團(tuán)隊(duì)的糖尿病管理測(cè)試了遠(yuǎn)程監(jiān)控干預(yù)對(duì)血糖控制的影響，他們發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)并沒有太大的效果，這可能是由于所進(jìn)行的干預(yù)結(jié)構(gòu)不適用于所服務(wù)的人群。研究表明，移動(dòng)醫(yī)療效果同時(shí)還受不同文化、不同性別影響，如何更有效地將移動(dòng)技術(shù)應(yīng)用于糖尿病管理中是目前移動(dòng)醫(yī)療需要解決的一個(gè)難題［45‐46］。且糖尿病患者中中老年患者較多，不能熟練使用智能手機(jī)，相對(duì)難以普及［47］。部分患者擔(dān)憂自身信息的安全問(wèn)題，同時(shí)病情的顯示也可能加重患者心理負(fù)擔(dān)。此外，患者在移動(dòng)醫(yī)療上的花費(fèi)是否能得到醫(yī)保的支持，對(duì)患者使用移動(dòng)技術(shù)進(jìn)行健康管理的意愿也存在一定的影響［48］。

4 結(jié)論

5G技術(shù)的出現(xiàn)及大數(shù)據(jù)的發(fā)展為移動(dòng)醫(yī)療模式在糖尿病的治療和管理提供了良好的使用環(huán)境，未來(lái)更加智能化的應(yīng)用在控制患者血糖方面將提供更強(qiáng)有力的幫助。相關(guān)疾病信息在用戶允許的情況下進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查將對(duì)糖尿病發(fā)病原因和病情控制的研究發(fā)展提供方向。移動(dòng)技術(shù)應(yīng)用于糖尿病的管理和患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物控制、自我監(jiān)測(cè)以及健康教育中，能更有效地幫助患者控制血糖，提高自我管理能力，降低不良事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。然而當(dāng)前移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于糖尿病治療和管理中尚存在些許問(wèn)題，因此如何發(fā)展更加有效的移動(dòng)醫(yī)療模式還需深入探討。