Mendelson綜合征的研究進展

魯礎睿

Mendelson綜合征又稱為“化學性肺炎”或“胃酸吸入性肺炎”，最早是Mendelson醫生在產科全身麻醉中觀察到的一種并發癥，即患者誤吸無菌高酸性液體胃內容物后不久或2～4 h后出現“哮喘樣綜合征”，呈發紺、呼吸困難，后可出現肺水腫、胸膜下出血、散在肺氣腫等表現[1]。但此后，該綜合征廣泛用于描述誤吸高酸性液體物質，包含膽汁或其他藥劑[2]，且不局限于其發生在全身麻醉過程中。

1 原因與機制

1.1 發生Mendelson綜合征的原因

1.1.1 麻醉 誤吸在手術中的發生率為1/9 000，急診手術中發生率為1/600[3]。誤吸相關事件致死病例占麻醉死亡病例的20%，而誤吸的死亡率便已高達50%～70%[4]。防止反流誤吸的正常生理機制包括食管下括約肌（LES）、食管上括約肌（UES）及喉部反射[5]。在圍麻醉期，各方面影響正常機制發揮作用的因素都可能導致反流誤吸：如，麻醉前準備時，擇期手術患者禁飲禁食時間未達標準，急診手術患者不能準確判斷胃內容物情況；麻醉管理時，誘導中氣道梗阻、用肌松藥后氣流正壓設置過高、喉鏡刺激、醫師手法等；以及影響括約肌功能的藥物，如琥珀膽堿擁有肌肉松弛作用等[6]。

1.1.2 患者 自身有胃食管交接處的缺陷，如胃食管反流性疾病，便會影響該處正常的生理功能致易發生誤吸[7]；妊娠的產婦，由于子宮增大、胃內壓增高，尤其是孕酮水平的增加會改變相關解剖結構位置、降低括約肌張力[8]，而增加反流誤吸率。

1.2 損傷發生的機制

1.2.1 肺損傷 在Mendelson后，Thomas做了大鼠實驗表明，吸入鹽酸（pH 1.25）后會出現特征性雙相反應：第一階段是酸對氣道上皮的直接腐蝕作用，在吸入后1～2 h達到峰值。第二階段是中性粒細胞炎癥反應，于吸入后4～6 h發生[9]。還有研究表明，中性粒細胞聚集及活性氧釋放是肺損傷的主要致病因素；另外，多種因子，包括趨化因子、補體等也參與了損傷過程[10]。之后會由于滲出等出現肺水腫，患者咳出粉紅色泡沫痰，而無大面積肺不張或縱隔移位[1]。另，受累肺野可聞及哮鳴音及啰音。

1.2.2 其他 低氧血癥：Wynne等[11]提出Mendelson綜合征發生低氧血癥主要是因為肺泡毛細血管通透性增加、表面活性物質改變、氣道反射性關閉所致的肺水腫、肺不張等。心：早期會出現心動過速。而后期可出現心力衰竭，是因為鹽酸致細支氣管痙攣及其周圍充血和滲出反應，干擾了正常的肺內循環，從而導致心力衰竭[1]。

2 預防治療

2.1 預防

預防發生Mendelson綜合征，主要在于預防誤吸。擇期手術患者須結合患者病情的具體情況囑以其術前禁飲禁食時間，保證胃處于排空狀態以減少反流誤吸，但不可過長[12]。而對于急診患者，時間通常較為緊急，無法確認胃內狀況，有研究提出可以通過胃部超聲圖像計算胃竇橫截面積以確認胃腔狀態，并且此操作可以完成超過90%患者的胃排空情況，且擁有實時、簡便等特點[13]。

對于較特殊的妊娠患者，目前尚未將懷孕列為誤吸一項危險因素[14]，但不能因此忽視妊娠患者的誤吸風險。對于有吞咽功能障礙的患者，有研究表明，使用門德爾松訓練法與后續科學護理結合，可以有效地減少誤吸的發生[15]。

如何更好地堿化胃液是自Mendelson提出以來一直被研究的問題，因為被吸入肺內的酸性物質會致使肺水腫及肺泡損傷[16]，而預防性地應用抗酸劑，如檸檬酸鈉，可以相對提高胃液pH以減少相應損傷；H2受體拮抗劑，如胃泰美，可拮抗胃壁細胞膜H2受體，減少胃酸分泌[17]，從而相對升高pH。有研究表明，將抗酸劑與H2受體拮抗劑聯合使用較單獨使用抗酸劑更為有效[18]。但也有研究表明，pH＞2.5的液體胃內容物吸入后也有較顯著的損傷[19]。

采取的麻醉方式可以進行改進。研究表明，剖宮產手術中，將之前采用的全身麻醉方式更改為椎管內麻醉方式，包括蛛網膜下隙阻滯及硬脊膜外阻滯，有效地降低了Mendelson綜合征的發生率[18]。醫生的操作技術也應當受到重視。有研究表明，誤吸病例除涉及急診患者外，還涉及見習的麻醉醫師[20]，所以，重視見習醫生的訓練與實踐也十分重要。

2.2 治療

當確定有反流誤吸時，如有明確吸入史、出現明顯臨床癥狀體征時，一般應使患者處于頭低位且將頭轉向一側，以防止持續誤吸、加重病理反應，并通過吸引裝置吸出反流物，并視具體情況予以解痙藥、抗生素，且支持呼吸。一病例報道顯示，麻醉誘導期出現反流誤吸后按照此流程處理可以及時使患者轉危為安[21]。

但Mendelson綜合征是僅無菌性內容物誤吸，應該與有菌性物質誤吸加以區別，后者引發的肺炎常稱為細菌性肺炎。理論上，Mendelson綜合征患者不需要使用抗生素，因為并無細菌進入下呼吸道，而細菌性肺炎患者需要常規使用抗生素。如，Lozada等[22]不贊同Westerfield等[23]所發的病例報告中使用抗生素以治療吸入性肺炎。但有數據表明，3%～26%的Mendelson綜合征患者在恢復期間可以出現繼發性的肺部感染[24]，如此使用抗生素預防就顯得十分必要，正如Raed等[25]所描述的：應“以防萬一”地針對Mendelson綜合征患者使用抗生素。

另外，必要時采用（支）氣管灌洗可以顯著緩解患者癥狀，可使用生理鹽水進行灌洗，直至吸出液的pH接近灌洗液為止。有一例攝入有機磷農藥后發生Mendelson綜合征的病例報道顯示，支氣管灌洗確可以使出現該綜合征的患者快速康復[26]。

Mendelson綜合征初始在產科麻醉中被發現，被認為是高酸性無菌胃內容物誤吸后發生的反應綜合征。后來普遍認為高酸是引起急性肺損傷十分重要的因素，但也有學者提出質疑，即pH＞2.5的胃液被吸入同樣會造成嚴重肺損傷[19]，這尚需大量研究試驗證明，且提出其相對應的治療方法。對于Mendelson綜合征的預防與治療已有較明確的應對方式，但針對該綜合征靶向治療的藥物尚無廣泛的發現與應用，也許是未來的研究重點。