眼與心腦血管相關性及氣血痰濕診治思維

金明

大量研究數據均可證實眼底血管病變可以動態反映全身血管病變的狀態……。而筆者對其興趣來自1996 年本人開展的一項研究［1］：將一側兔動脈結扎后導致兔急進性血壓升高，呈眼底高血壓性視網膜病變，表現血管粗細不均、迂曲出血、滲出、水腫等；此時將紅參粉末灌服3 個月后，發現其血壓非但不再升高，反而眼底病變也得到改善。這項研究帶來的疑問是：眼底血管病變程度能否用量化指標提前預警全身心腦血管疾病發生？紅參為溫陽益氣之品，與眼底缺血缺氧之間有何關聯？這就是筆者及團隊近20 年一直不間斷的研究方向。

1 眼底血管與心腦血管相關性

本課題團隊曾對近千例高血壓病患者進行了眼底熒光血管造影檢查（fundus fluorescein angiography，FFA）及光學相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）檢查，預估其與全身血管病變的關聯性，包括血壓、血脂、血糖、血液流變學及血液動力學指標等，其中篩選了349 名高血壓性視網膜動脈硬化患者進行分期、分級、分并發癥（肥胖、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等），增加了24 h動態血壓（血壓變異性晝夜節律及負荷參數）、24 h動態心電圖、超聲心動圖、經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）（檢測大腦中動脈的血流速度、搏動指數及阻力指數）、冠狀動脈造影（狹窄程度及Gemini 評分）、血脂、同型半胱氨酸血癥（homocysteine，HCY）等量化指標［2-5］。發現眼底動脈硬化程度可在一定程度上反映高血壓病患者病變進展，包括夜間收縮壓變異性和負荷、晝夜血壓節律的變化、心臟結構和功能的變化和冠脈狹窄程度。同時，當腦部血管在血流速度、順應性及彈性上出現異常改變時，眼底的血管也可出現相應的變化等［6］。視網膜血管與冠狀動脈循環具有類似的解剖和生理特點，管徑變化可能表明結構損傷或功能改變；眼底動脈與腦小動脈血管也有共同的解剖學和生理學基礎［7-8］。故當視網膜動脈出現硬化時，心腦血管系統亦有可能出現相應變化［9］。全身血液循環是一個整體，中醫最重要理論是從氣血津液論述其生理功能，從氣血痰濕辨析其病理變化。

2 中醫氣血痰濕與眼底血管病變的關系

2.1 中醫氣血理論釋析

中醫氣血理論貫穿于氣血津液運化過程。中醫的“氣”是功能和能量的總稱，在現代醫學上雖無完全對等概念，至少在循環系統體系中，氣的功能包括心臟的搏動功能、血管的收縮功能、神經的傳導動能、ATP 酶的能量、血氧的能量等。中醫將其描述為氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀等；氣能生血、行血、攝血，反過來，血也能益氣、散氣、阻礙氣機運行；氣與津液的關系：氣能生津、化津、攝津，而津能載氣。

中醫對血認識仍屬功能性描述，例如其含義是“血主濡之”，即有營養和滋潤全身作用的體液，而并不是現代醫學所認識的血液中紅細胞、白細胞、血小板等形態學成分。

中醫的津液是機體中除血液之外的一切體液的總稱，例如現代醫學的胃液、腸液、關節液、腦脊液、涕、淚、汗等，在循環系統中，它還包括淋巴液、組織間液等［9］。

盡管中醫氣血津液迄今為止尚未發現可信的形態學依據，但從它所具有的功能看，包括了循環系統中血管、淋巴管等體液通道的功能。因此，氣是推動血液、津液運行的動力，而血液、津液是氣的載體。在心臟推動血液運行的功能及血管張力、血管彈性、血流速度等血流動力學及血液流變學因素中氣血津液無處不在［10］。

2.2 血脈瘀阻與氣血痰濕

審證求因，機體氣虛、氣滯、痰阻、寒凝和火熱等原因，可導致血液運行不暢，血行遲緩或血溢脈外,未能及時消散而停滯于局部而出現的一系列臨床綜合表現即為血脈瘀阻。血脈瘀阻也就是現代醫學中出現血液循環障礙，血液動力學及血液流變行為異常，結果表明血液呈高度粘、稠、濃、聚、凝狀態。其中可以反映凝血和纖維蛋白溶解功能的失衡，血小板功能狀態的特異性指標血小板顆粒膜糖蛋白（granule membrane protein-140，GMP-140）含量明顯增高，血漿組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）/纖溶酶原激活劑抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）活性降低；在血流變學上可表現為血液黏度、血漿黏度、紅細胞沉降率、血管壁壓力和微血管弛張度的異常；從微觀血流變上看，可有紅細胞聚集性、紅細胞變形能力、紅細胞與血小板表面電荷水平、白細胞流變性等的異常；在微循環方面血可表現為甲襞微循環、與舌唇微循環、與球結膜微循環障礙；從分子生物學角度觀察血管內皮功能，表現為內皮細胞分泌的活性因子增多或減少，如一氧化氮（nitric oxide，NO）降低及內皮素（endothelin，ET）水平升高；在炎癥因子方面可表現為C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（turmor necrosis factor-α，TNFα）的升高等。

2.3 脈絡瘀阻與眼底血管病變

血脈瘀阻在眼科因血管微小多稱“脈絡瘀阻”，筆者根據脈絡瘀阻在眼底的病理變化轉歸將其分為四個階段：（1）氣滯血瘀階段：多為血管硬化、交叉壓跡、血管狹窄、閉縮、大動脈瘤、微血管瘤等初始階段；（2）痰濕停留階段：多表現為出血（點線樣小出血、大片出血）、小片棉絮斑、視網膜水腫、硬性滲出等；（3）痰瘀互結階段：以棉絮斑、大片毛細血管非灌注區、新生血管芽、視網膜內微血管異常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA）為主；（4）癥瘕積聚階段：形成新生血管膜、視網膜纖維組織增生、牽拉性視網膜脫離等。由于血行不暢為瘀，滲出水腫不祛為痰濕，久則痰瘀積聚，出血與滲出交織即為痰瘀互結，以致缺血缺氧進一步加重，最后導致視網膜大片毛細血管閉鎖，新生血管生長。視網膜血管阻塞及黃斑水腫并發癥最后都可經歷這個結局。

本課題組也從眼底血管阻塞與全身臟腑之間的關系做了進一步觀察，曾分別對182 例因高血壓致視網膜靜脈阻塞患者與32 例視網膜動脈阻塞患者做了癥候調查：其中單純高血壓病所致視網膜靜脈阻塞患者初期多以肝火熾盛夾瘀為主要證型；高血壓病伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者發作期陰虛陽亢、痰濁痹阻為主要證型；高血壓病伴腦梗死患者多以氣虛血瘀為主要證型［11-12］；視網膜動脈阻塞患者初期從局部辨證而言多為氣血郁閉，痰濕阻絡居多，顯示了“脈絡瘀阻”為視網膜血管性疾病的主要病機，“氣血痰濕”為其辨證論治要點。結合中醫證型從整體論治是其精華，因此，提出既要注重眼底血管與臟腑之間的整體性，又不要忽視內因與外因相關性。眼底病辨證體系仍有待進一步完善并指導臨床診療。

3 眼底血管病變的用藥體會

3.1 分期論治

《靈樞·百病始生》[13]言：“積之始生，得寒乃生。”因此，陽氣受損，是所有疾病產生的根本源頭，無論外感還是內傷，眾多疾病的產生的原因都源于“陽損”。“陽損”則“虛”，絡脈虛則易于瘀，津血同源，痰瘀相關，“虛”“瘀”“痰” 等絡病產物相互影響并伴隨眼底視網膜血管性疾病產生與發展。因此，溫陽益氣藥物在改善眼底血管病變的缺血缺氧狀態，加快血流速度，調節微循環及微環境起著重要作用，既往曾用紅參粉末改善兔高血壓及眼底病變的實驗為臨床經驗的積累提供了客觀證據[1]。

3.1.1 氣滯血瘀階段 中醫病機主要是血運不暢，氣滯血瘀所致，現代病理生理學機制多涵蓋血液動力改變、血管壁增厚、血管腔變窄、血管玻璃樣變、血液流變改變、血流速度改變、血液成分等指標的改變等。臨床用藥以益氣養血，活血化瘀為主，方中多選黃芪、黨參、丹參、川芎、當歸等藥以發揮益氣調血之功。

3.1.2 痰濕停留階段 此階段除眼底血管病變外，出現水腫、滲出等變化，可將其積液清稀者辨為水濕、積液粘稠者視為痰濁。涉及的病理機制包括：血-視網膜內屏障破壞導致的微小血管梗塞、血管內皮受損、管壁滲透壓改變、血漿成分外滲、組織積液增加等；或血-視網膜外屏障破壞引起的神經上皮層局灶性脫離、視網膜色素上皮代謝產物沉積、周邊視網膜色素上皮變性等。治療上多在益氣養血基礎上加桂枝、蒼術、厚樸、茯苓、陳皮等藥，重在溫陽益氣，化痰利濕。

3.1.3 痰瘀互結階段 中醫病機為絡脈中瘀滯氣血與脈外水濕痰飲交結，正如《素問·調經論》[14]曰：“孫絡水溢，則經有留血”，及清代唐容川《血證論》[15]所云：“血積既久，亦能化為痰水”。其病機多由長期或者突然視網膜供血不足、組織缺血缺氧加重、血-視網膜屏障作用喪失、血管壁閉鎖、血管區無灌注、異常組織增殖、組織形態改變等所致。治療上不僅會重用黃芪、當歸等藥物，同時會注重養陰之品，如女貞子、菟絲子、生地黃、熟地黃等，以達“善補陰者，必陰中求陽”之舉；久病入絡，血瘀不化，當用三七、郁金、浙貝母、石菖蒲等藥開玄府化濁瘀；痰瘀互結越久，越容易致“郁”致“虛”，采用“虛則補之”和“郁則解之”方法，茺蔚子、柴胡、升麻、連翹、黃芩、黃柏等藥物為佐藥，方可兼顧氣、血、肝、腎之調理。

3.1.4 癥瘕積聚階段 可見以視網膜新生血管、視網膜纖維組織增生、牽拉性視網膜脫離等病變。涉及的病理機制多為長期或者突然供血不足者缺血缺氧所致多種視網膜血管和組織的增殖。臨床診治中不要盲目采用中醫治療手段，針對已經產生的病理變化如牽拉性視網膜脫離、視網膜新生血管等，激光、手術等為主要治療手段，此階段中醫藥多為輔助治療，可加用黃精、桂枝、附子、肉蓯蓉等藥物以補腎益氣溫陽、益精養血為調理。

盡管眼底血管疾病在臨床辨證時會出現以上多種病證，但脈絡瘀阻是其共同病機，以上各期并非彼此孤立，在臨床中有可能會相互交叉融合，在臨床診治時要學會“辨證”與“辨病”論治，靈活運用，對臨床診治視網膜血管性疾病將大有裨益。

3.2 辨病論治

《素問·陰陽應象大論》[13]云：“清陽出上竅”，目居高位“十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上注于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”。眼底血管細小、走行迂曲，病程較久，病位較深，久病入絡同時病邪易于留滯絡脈，一旦外邪侵入目之細絡，則易于纏綿，不易消除，導致病情遷延復雜，這也是視網膜血管性疾病所致黃斑水腫難以取效的主要原因。

3.2.1 黃斑水腫與“蟲”類藥 葉天士[16]曰：“方中(鱉甲煎丸)大意，取蟲蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動迅速，追撥沉混氣血之邪。蓋邪之不散，邪非在表；攻之不去。邪非在理；補正祛邪，正邪并樹無益，故圣人另辟手眼.以搜剔絡中之邪，治經千百，歷有明驗。”黃斑水腫重用“蟲”類藥物以達到通絡、搜絡、宣絡、剔絡等。臨床上經常選用僵蠶、地龍、水蛭等藥物，則取蟲類搜絡、通絡之功。

3.2.2 黃斑水腫與“辛”味藥 《銀海精微》[17]曾言：“味辛性熱，入心經，能益肝膽通竅”，辛溫發散為陽，同氣相求。在不同視網膜血管性疾病的不同病程中加入薄荷、細辛、防風等藥物，則取其走串通絡、升陽、開竅明目之功。

臨床注重“辛”和“蟲”類藥物搭配使用，“蟲”類藥物多藥性峻猛，善于入絡脈，走而不守，破血逐瘀，良于破癥瘕；“辛”類藥物善走串，入絡搜邪，散絡中瘀結[7]。

4 中醫診療需傳承創新

眼科臨證多年，從眼底血管病變程度及中醫癥候舌脈預警全身心腦血管病變很有必要。以下有4個病例對預警全身疾病有更直觀理解。（1）病例1 為視網膜靜脈阻塞老年患者，雙眼相隔6 個月先后發病，僅憑舌象暗紫瘀斑、心胸憋悶立刻轉至心內科診為心肌梗死；（2）病例2 也為視網膜靜脈阻塞患者，雙眼相隔3 個月先后發病，同樣舌象紫暗齒痕，經常胃痛，血壓服藥有波動，即刻轉心內科，冠狀動脈造影下診為心肌梗死，安支架而緩解；（3）病例3 診斷為前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION），時隔10 年后另眼發病，伴低血壓、頭暈、舌質暗淡等癥，轉神經內科經頭顱MRI 和ECT 確診多灶性腦梗死；（4）病例4 為雙眼正常眼壓性青光眼，伴頭痛、眼脹、耳鳴10 余年，持降眼壓藥并無改善，轉神經內科經頭顱核磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）和核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，診斷顱內靜脈竇（上矢狀竇）陳舊性血栓伴狹窄，經溶栓治療痊愈。

以上患者全憑多年臨證經驗的積累……。令人堪憂的是如何能將這些臨床經驗轉變為特征性中醫證候數據化指標，來預警心腦血管病變將會更為科學客觀。隨著眼科診斷儀器設備的出現，對眼底血管的認識水平逐漸提高，如何通過眼底病變早期發現心腦血管的問題？如何通過全身心血管系統疾病的實驗室檢查、影像學檢查等為早期病變提供信息？如何分析和驗證人體血液系統的病變過程？如何通過無數次重復試驗找出定性、定量的結果？這一系列問題目前是中醫中藥防治眼底疾病及心腦血管疾病的研究瓶頸。中醫研究在理論、證候分析、證象本質、診斷的客觀性、中藥動力學等方面都有新進展，唯有建立以眼底血液循環系統為切入點的仿真模型，可直觀展現中醫的脈絡瘀阻機制,這也是近年來仍在不斷攻關研究的中醫大數據項目，以仿真生理狀態下的氣血津液表現并模擬眼底血管病變,中醫脈絡瘀阻-氣血痰濕過程，通過可視化平臺，對血管各項指標的監測精確而直觀，整合中醫氣血津液學說，為中醫藥防治血管性疾病提供更有說服力的證據。

5 小結

一直關注眼底血管與心腦血管相關性。通過眼底血管病變與血液流變學、血液動力學、心腦血管影像學等多項指標的觀察，證實了視網膜動脈出現硬化程度不同與心腦血管系統病變轉歸息息相關。從中醫氣血理論研究血管病變與氣血痰濕相關性，從脈絡瘀阻的轉歸過程反映了眼底血管病變的客觀變化。但僅從證候分析、證象本質及診斷客觀性的研究還不夠完善，如何通過中醫大數據及仿真模型可視化平臺直觀展現中醫的脈絡瘀阻機制，提前預警心腦血管病變發生才是中醫研究的目標和期望。