古今醫家對郁脈的認識*

徐彤彤，宋魯成

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014； 2.山東第一醫科大學第一附屬醫院中醫科，山東 濟南 250014)

《古今醫統》[1]曰：“脈為醫之關鍵。”脈診是中醫診斷體系中一種既特殊又普遍的診察方法，能夠反映出人體豐富的生理或病理信息。正氣的虛實、邪氣的盛衰，以及正邪相爭的過程等都會反映在脈象之中。近代的中醫臨床普遍從28種脈象[2]進行論述，每種脈象都有其所對應的病證范圍。宋魯成教授是“山東名中醫藥專家”，博士研究生導師,從醫三十余年,精研傳統和現代脈診，師從全國著名脈診名人金偉先生學習金氏脈診，在傳統脈診的傳承、發展和脈診客觀化、現代化方面有著較大貢獻。筆者在臨床跟隨宋魯成教授學習時發現，有一種脈象在臨床中時常遇見，宋教授稱之為“郁脈”。那么何為郁脈？郁脈有著怎樣的特點？診察出郁脈對我們辨證治療又有著怎樣的臨床價值？縱觀古今，醫家們對郁脈的認知見仁見智，各有獨特見解，皆有其可取之處。故筆者通過對古代及現代文獻中提及的郁脈進行梳理，并結合宋魯成教授在臨床中對郁脈的脈診經驗，總結其規律，以期對郁證的診療提供幫助。

1 郁證的概念

《中醫大辭典》[3]中對郁證有明確的定義：“凡滯而不得發越之病，總稱郁證，簡稱郁。見《赤水玄珠·郁證門》。”根據病因病機的不同，又有五氣之郁、六郁、七情郁證、臟腑郁證、六氣郁證的不同。廣義的郁證是泛指外感六淫、內傷七情引起臟腑功能失調，氣、血、痰、火、濕、食等郁結閉塞而導致的氣機郁閉、失于調暢的病證[4]；狹義的郁證是指情志不暢、氣機郁滯而引起的疾病總稱[4]，主要指由情志失調、氣郁不舒為主所致的心情抑郁、煩躁不寧、易怒善哭、胸脅脹痛、咽部有異物梗阻感等多種癥狀[5]。

郁證的病因病機及臨床癥狀目前已有較為明確的認知，但能夠反映郁證的脈象尚無公認的認識。筆者通過查閱文獻資料發現，古往今來許多醫家對郁脈都有自己獨特的見解。

2 古代醫家對于郁脈的認識

2.1 郁脈皆沉

金元時期，朱丹溪創造性地提出了“六郁”學說，在《丹溪心法·六郁》[6]中有關于六郁脈象的論述：“氣郁者……脈沉澀；濕郁者……脈沉細；痰郁者……寸口脈沉滑；熱郁者……脈沉數；血郁者……脈沉；食郁者……氣口脈緊盛者是也。”明代醫家戴思恭根據朱丹溪的理論，總結出“六郁”脈象的特點，認為郁證之脈皆為沉象，沉則為郁，但又因為兼氣、血、痰、火、濕、食，因而在脈象上有著澀、細、滑、數、緩、緊的不同[7]。《醫燈續焰》[8]記載：“若憂思悲恐，久積沉郁，脈應之而沉，以無虛浮風象，故直指曰氣耳。”由于憂思郁結，氣機滯塞，不能鼓動于外，其運動趨勢就會傾向于內，故其脈位沉。并將六郁脈證總結為“六郁多沉，滑痰緊食，氣澀血芤，數火細濕”[8]。此與朱丹溪看法基本一致。李梴在《醫學入門》[9]中提出: “郁脈皆沉，血芤氣澀。濕郁緩沉，熱乃數極。痰郁弦滑，滑緊因食。”較朱丹溪而言，李梴在認同郁脈皆沉的同時，認為兼氣、血、痰、火、濕、食時，脈象顯示出澀、緩、弦滑、數、芤、滑緊的不同。明代醫家芮經在《杏苑生春》[10]中則認為，當郁證兼氣、血、痰、火、濕、食時，在沉的基礎上，脈象顯示澀、芤而結、弦滑、數、緩、滑緊的特征。

除此之外，還有很多醫家認可郁脈皆沉這個觀點。《萬病回春·郁證》[11]曰：“脈多沉伏。”《古今醫鑒》[12]曰：“郁證脈多沉伏,或澀或芤。”《證治準繩·雜病》[13]云：“郁脈多沉伏。”《醫學正傳》[14]中對郁脈的記載有“脈多沉伏，郁在上則見于寸，郁在中則見于關，郁在下則見于尺，左右亦然”，在表明郁脈多沉的同時，還闡釋了郁證所在的三焦部位與脈象所出現的寸關尺之間的對應位置關系。清代醫家高鼓峰[15]言：“郁火脈極難看,緣火不透發,則經脈俱為所遏,故多沉伏不出耳。”意即：氣機郁而化火，郁火難以透發，則脈象被遏制于內而不彰于外，故脈呈沉象。

2.2 郁脈為結促之脈

也有醫家認為,倘若氣、血、痰、火、濕、食發生留滯,脈象就會出現結促,因此認為結促脈就是郁脈。《證治匯補》[16]中記載：“又郁脈或結或促或代。蓋血氣食積痰飲。一有留滯于其間。脈必因之而止矣。” 《脈理求真》[17]曰: “郁脈皆沉，甚則伏結。或代或促，知是郁極。”《古今醫統大全》曰：“郁脈多沉伏,或結或促或代。”《張氏醫通》[18]曰：“郁脈多沉伏,或結或促。”《醫學入門》[9]曰：“郁甚則滯，或結代促。六郁脈皆沉，甚則伏結代促，惟有胃氣可治。”當氣機郁滯到一定程度，氣血津液無法正常運行，以致氣、血、痰、火、濕、食等凝結積聚，阻礙血液的正常運行，脈中氣血運行不連續就會出現結促之脈，胃氣的有無是疾病易愈或難愈的征象。

張景岳[19]在郁證的論脈篇中，修正了前人認為郁證為結促之脈的認識。前人認為：郁則氣機郁滯，血脈不利，導致脈象往來艱澀，故將結促脈視為郁脈，并以此作為郁證的診斷標準。張景岳認為：雖然郁證多表現為結促之脈，但并不是郁證必然出現結促脈；指出“惟血氣內虧，則脈多間斷”，即郁證可有脈結促者，此類郁證屬于血氣內虧之內虛證。氣血虧虛導致脈行不暢，無力鼓動脈搏，則脈多間斷。如果平素脈象正常，突然因病而出現結促之脈，則更當為內有虛損。他又特別強調，情志之郁尤為特殊，“故凡設郁證，但見氣血不顧而脈不和平者，其中皆有也。唯情志之郁，則如弦、緊、沉、澀、遲、細、短、數之類，皆能為之”。

2.3 郁脈皆澀

在《醫宗己任編·四明心法》中，高鼓峰提出：“拂郁之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲。先有一種似數非數躁動之象，細體認之，是無焰之火也，是無韻之音也，是往來不圓滑也，此為郁脈。” 此非常形象地描繪出郁脈往來不圓滑即澀的特點。 陳士鐸在《脈訣闡微》[20]中提出：“澀則郁塞，澀脈乃往來不甚舒暢也。此陰陽不合，氣血不達，外感于風寒，內阻于憂郁，抑塞而不通也，郁而未發之狀，六部見此象，具能成病，尤于肝經不宜。一見澀脈，即以解郁通塞之藥急治之，隨手奏功也。”由于情志不舒，氣機郁結，血行不暢，氣滯血瘀，導致血液的流動程度失常，脈象就會顯示澀象。

3 現代醫家對于郁脈的認識

現代醫家在總結前人的基礎上，根據自己的臨床經驗對郁脈又有了許多創新性的認識。有醫者根據臨床經驗，從有形和無形兩個層面去闡釋郁脈，認為“郁脈在有形的層面是指脈管粗大，在氣或者意的層面為氣機的不流暢”“總按時六部脈脈形感覺最粗大，如豆狀或條狀，反映最明顯者，即為郁脈”，并根據郁脈出現的部位來判斷臟腑經絡的病變[21]。俞長榮認為，郁脈的特點是“輕取不應，重按可得，時實時虛，往來不暢，多見于情志疾病”，即郁脈沉、澀、可虛可實的特點[22]。崔掃塵[23]認為，“脈出寸口或上至魚際為郁脈，是反映郁證存在的特有脈象”，創造性地提出脈象越過腕橫紋是郁脈的診斷指標。同時，對郁脈出現在左右手所代表的具體意義也做了闡釋——“見于右手多因郁怒，見于左手多因憂愁思慮”；在發病的新、久和疾病的虛、實上，認為“郁脈滑大有力，多為新病、實證；郁脈細小無力、重按即無，多為久病兼虛”。齊向華擅長系統辨證脈學，提出郁脈的特征是“澀滯不暢, 摸脈時手指有酸麻感，或左關鼓起有透射感，見其中一種即可定為郁脈”，并根據脈象的澀、緊、軟、結滯辨證用藥，取得了良好的臨床療效[24]。壽小云[25]提倡心理脈學，描述“肝郁脈”的特征是“傳到診者手指的一種酸麻不適的感覺”，主要是脈搏異常、諧波增多所造成的一種不適感。

以上可以看出，現代醫家對郁脈的闡釋各有獨到之處，臨床辨證論治均取得了較好的療效。

4 宋魯成教授對于郁脈的認識

宋魯成教授認為，郁脈是由于人體氣機升降失常導致的一種脈象，辨別郁脈主要按照兩種分類體系。

4.1 辨郁脈以陰陽為總綱

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”[24]陰陽作為八綱辨證的總綱領，在臨床中根據疾病證候的病理性質可將一切疾病分為陰、陽兩個方面。同樣，陰、陽也是辨脈的綱領。宋教授認為郁脈可分為陰郁脈和陽郁脈。

陰郁脈的特點是脈位較深，脈沉弦無力，常見于平素性格內向、郁郁寡歡、優柔寡斷或素體虛弱的患者。長期情志不遂、憂愁思慮、恚郁難解導致肝氣疏泄失常，郁結于里，反映于脈象就是脈沉弦無力，給人以潛藏郁結于內之感。治療上，在理氣解郁的同時，多使用柴胡、桂枝、干姜、蒼術、川芎之類藥物，使郁結于內的邪氣得以發越。

陽郁脈的特點是脈位較淺，脈弦大有力，常見于平素性格外向、急躁易怒或素體較為強壯的患者。由于平素煩躁易怒，郁怒傷肝，肝氣郁結，氣郁極易化火，反映于脈象就是脈浮、弦大有力，給人以浮越上沖之感。治療時，多使用梔子、牡丹皮、連翹、黃芩、香附、青黛等清肝瀉火的藥物。

4.2 辨郁脈分輕、中、重3種程度

在臨床實踐中，隨著疾病的進展變化，郁脈多呈現出輕、中、重3種程度。當郁脈呈輕度時，郁證病機主要停留在氣機的層面；當郁脈呈中度時，郁證開始與氣、血、痰、火、濕、食等相兼為病，開始涉及臟腑層面；當郁脈呈重度時，人體多會出現有形的實質性病變。

4.2.1 輕 度

輕度郁脈的脈象特征主要表現為弦，所反映的郁證病機為肝氣不疏。肝類木，喜條達而惡抑郁。肝主疏泄，能調暢氣機，保持情志調暢；肝氣疏泄失常，氣機郁結于內，氣血不得暢達輸布，使脈失氣血之溫煦濡養，故可見脈象拘急而弦。此時，應以疏肝理氣解郁為治療大法。

4.2.2 中 度

中度郁脈的脈象特征主要表現為沉。郁證發展到中度時，不僅僅是肝氣不疏的問題，往往會因其病因不同而出現證候兼夾不一,導致脈象存在差異。例如：氣郁脈表現為沉而澀，濕郁脈表現為沉而濡，熱郁脈表現為沉而數，痰郁脈表現為沉而滑，血郁脈表現為沉而芤，食郁脈表現為滑緊盛。中度郁脈起初是肝氣疏泄失常、氣機郁滯不暢造成，但肝郁日久，在此基礎上會產生多種病理變化，氣、血、痰、熱、濕、食相兼為病，因此，治療時，在疏肝理氣解郁的治療基礎上，需配合行氣、化瘀、化痰、清熱、利濕、消食等治法。

4.2.3 重 度

重度郁脈的脈象特征主要表現為指下有硬結感，多見于一些有形的實質性病變如“梅核氣”“癭瘤”“癥瘕”等。宋魯成教授認為：重度郁脈的出現多因久郁傷肝，氣機阻滯，血行不暢，氣滯血瘀；肝氣郁久化熱,熱灼津液為痰,以致氣滯、痰凝、血瘀互相搏結，形成實質性病變。治療時，在疏肝行氣的治療基礎上，需佐以活血化瘀、化痰散結之品。

5 小 結

古今醫家對郁脈的認識雖不同，但皆有其可取之處，求同存異，四診合參，辨證論治，方可獲佳效。宋魯成教授在臨床辨別郁脈的過程中，以陰陽為總綱，注重辨別輕、中、重3種程度，并以此來遣方用藥，取得了良好的臨床效果，值得學習。