王希浩主任中醫師預培其損法治療復發性流產經驗*

宗利平，王希浩

(1.河南省直屬機關第二門診部，河南 鄭州 450003； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

復發性流產[1]是指與同一性伴侶連續發生兩次或兩次以上的自然流產，是婦科常見病、疑難病。復發性流產的發病率呈逐年上升趨勢，世界范圍內發病率為2%～4%[2]，嚴重影響患者的身心健康和家庭幸福。復發性流產屬中醫學“滑胎”“墮胎”“屢孕屢墜”范疇[3]。葉天士在《葉氏女科證治》[4]中首次將滑胎作為病名，并提出其與氣血不足有關，曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎?！薄毒霸廊珪D人規》[5]曰：“故凡畏墮胎者，必當察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當察此養胎之源，而預培其損，保胎之法無出于此。”明確提出了“預培其損”的滑胎防治原則[6]。

王希浩主任中醫師是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2017年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，從事中醫婦科臨床、教學及科研工作近四十年，通曉古今學術思想。王師從妊娠病生理病理特點出發，根據預培其損理論，結合西醫學檢查手段，從預培其損、促進妊娠，安胎元，保胎3個階段治療該病，臨床療效滿意。筆者有幸跟師學習，現將王師“預培其損”階段治療復發性流產經驗總結如下。

1 王師對復發性流產病因病機的認識

1.1 復發性流產的主要原因

王師認為，該病的病因病機以腎脾兩虛、腎精虧虛、氣血虛弱為主，痰瘀濕毒瘀結胞宮為輔，虛實夾雜共同致病。腎藏精，主生殖，胞絡者系于腎，腎以載胎，腎旺自能蔭胎?！夺t學衷中參西錄》[7]曰：“胎在母腹，如果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強?！蹦I中精氣的盛衰直接關系到生殖功能和發育，其所藏先天之精是生殖、發育的根本。《婦科經綸》[8]曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也?！蓖鯉熣J為，若父母素體先天稟賦不足，先天之精虧虛，兩精交合雖能受孕，但由于先天之精虧虛，易導致胎元不?。缓筇旆縿诓还?，過度耗傷腎精而致腎氣虧虛，沖任不固，系胎無力，胎元不固；大病久病，反復流產，促排卵藥物的運用，病久及腎，致腎精匱乏，胎失所養。脾胃為后天之本，氣血生化之源，先天之精有賴于后天之精充養。若素體脾胃虛弱，氣血虧虛；或平素飲食不節，損傷脾胃，氣血生化乏源，導致氣血不足；勞倦太過，傷脾耗氣，或大病久病耗氣傷血致氣血兩虛。朱丹溪在《格致余論·胎自墮論》[9]中指出：“氣血虛損，不足養榮，其胎自墮?！备鞣N原因導致脾胃功能受損而引起氣血虧虛，沖任失調，使胎元不固，胎元失養，導致滑胎。張介賓《景岳全書·婦人規》[5]曰：“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然……凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產?！蹦I為先天生殖之本，脾為后天精血生化之源，腎精充足，脾氣充沛，則胎元安健，胎有所系有所養，正如《黃帝內經·素問·奇病論篇》[10]曰：“胎元健固實則全賴母體腎氣載系，陰血滋養，沖任固托。若腎氣虧損，脾胃虛弱，則沖任失守，氣血生化乏源，滋養不利，胎元不固。”

1.2 瘀血、痰濕、濕毒傷及胞宮

王清任在《醫林改錯》[11]中闡述了瘀血導致滑胎的機制，曰：“不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地，胎病靠擠，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血，血既不入胞胎，胎無血養，故小產?！敝T多因素影響胎元生長，使胎元失養，導致流產的發生。若母體胞宮有癥瘕或經手術器械損傷，則胞脈受損、瘀血內停，阻滯胞宮；平素不注意衛生，或有反復宮腔操作史，導致濕熱瘀毒之邪侵及胞宮；素體肥胖，恣食肥甘厚膩之品，傷及脾胃，脾失健運則痰濕內生、壅塞胞宮；盼子心切，面臨工作和生活各種壓力，精神過度緊張、焦慮，導致氣滯血瘀，痰濕內生；各種原因損傷沖任，導致痰瘀濕毒之邪膠結于胞宮。

綜上所述，王師認為復發性流產的治療過程好比培育一棵參天大樹。如果種子質量差，則在種子的培育過程中很難發芽，即使勉強發芽，沒有得到后天充足的營養，嫩芽也會很快枯萎；如果后天營養充足，但是土壤、生存環境惡劣等各種外界不利因素的影響，依舊不能生長成為參天大樹。受孕之機在于腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，男女之精適時相合，結為胚胎，并在胞宮內種植，在腎氣、天癸、沖任、胞宮各個環節的協調和滋養下逐漸發育成長[12]。因此，要想孕育好的胚胎，必須在孕前從培育好的種子、給予好的生存環境和充足營養開始，重在預防，否則“夫病已成而后藥之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵”，尤為晚矣。

2 “預培其損”之法的運用

2.1 病證結合，分型論治，中西醫有機結合

2.1.1 病證結合

西醫學認為，引起復發性流產的病因復雜，目前已經確定的病因主要有內分泌異常、免疫因素、血栓前狀態形成等，但仍有病理機制尚不明確[13]。夫婦雙方高齡也是復發性流產的風險因素之一[14]。西醫治療復發性流產主要以對癥治療為主，抗凝、內分泌和免疫治療是常用的方法[15]。王師在治療該病時強調切勿因其求子心切而急于潛方用藥，需仔細詢問病史，了解每次流產發生的孕周及其特征，四診合參，審證求因；男女雙方進行相關檢查，根據檢查結果積極治療。如多囊卵巢綜合征患者，則先治療多囊卵巢綜合征，經調理后再進行懷孕；如有子宮內膜息肉者，先進行內膜息肉摘除，然后給予中藥調理。明確西醫的病，再給予中醫辨證論治，病證結合，抓住時機進行懷孕。

2.1.2 分型論治

王師審因論治，將中醫的證與西醫的病有機結合，辨證論治。根據多年臨床經驗，王師將復發性流產分為5種證型，即氣血虧虛證、腎氣虛弱證、腎虛血熱證、腎虛血瘀證、腎虛痰濕證。①氣血虧虛證。多以泰山磐石散合壽胎丸加減治療，常用藥物：黃芪、黨參、炒白術、熟地黃、山藥、枸杞子、川續斷、桑寄生、杜仲、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、當歸、炒白芍等。②腎氣虛弱證。多以左歸丸合壽胎丸加減治療，常用藥物：熟地黃、山藥、枸杞子、山萸肉、續斷、桑寄生、杜仲、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、黃芪、炒白術等。③腎虛血熱證。多選用知柏地黃湯、左歸丸或兩地湯加減治療，常用藥物：生地黃、熟地黃、山藥、枸杞子、山萸肉、黃柏、知母、續斷、阿膠、旱蓮草等。④腎虛血瘀證。多選用少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯或桂枝茯苓丸加減治療，常用藥物：桂枝、桃仁、赤芍、三棱、莪術、土鱉蟲、水蛭、制香附、鹿角霜、菟絲子、續斷等。此證型多見于子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、卵巢囊腫、盆腔炎性包塊、子宮內膜息肉術后、卵巢子宮內膜異位癥術后、子宮腔粘連綜合征。⑤腎虛痰濕證。多選用蒼附導痰丸和二陳湯加減，常用方藥：蒼術、制香附、清半夏、陳皮、茯苓、甘草片、膽南星、枳殼、當歸、川芎、荷葉、巴戟天、鹿角霜等。此證型多見于肥胖伴多囊卵巢綜合征、月經后期或稀發的患者。復發性流產病因復雜，常虛實夾雜，王師注重中西醫有機結合，在病的基礎上結合證，在證的基礎上考慮病，病證結合，辨證論治，取效更快。

2.2 據病求方，辨虛實輕重

王師認為，虛實夾雜是該病的基本病機，治療時強調首辨虛實，實大于虛，以實為主者，多見于子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、卵巢囊腫、盆腔炎性包塊、子宮內膜息肉術后、卵巢子宮內膜異位術后、子宮腔粘連綜合征合并復發性流產，治療當以祛實邪、蕩滌胞宮為主，多在清熱解毒、活血化瘀、利濕的基礎上，辨證加入補腎填精、益氣養血的藥物，或者給予烏雞白鳳丸、八珍益母丸、益血生膠囊等補腎益氣、養血之中成藥，促進腎氣充盛。氣血充盈，一方面補養不足，另一方面促進瘀毒濕邪排出。如患者曾行宮腔粘連分離術，王師多給予桂枝、桃仁、赤芍、三棱、莪術、土鱉蟲、水蛭、制香附、鹿角霜、菟絲子、續斷、淫羊藿等藥物。虛大于實、以虛為主者，王師多在補腎健脾、益氣養血、補虛的基礎上加入理氣活血之香附、丹參；瘀血較重者，加入桃仁、紅花、水蛭等，或口服婦炎康復膠囊、血府逐瘀膠囊等逐瘀藥物兼顧實邪。

2.3 注重男女并調

王師特別注重男女同治?！鹅`樞經》[16]曰：“兩神相搏，合而成形?！鄙杏倪^程中，男女相合，共同協調孕育生命。王師認為，男女精血充盛，則兩精相合，合而成形，胎元充健。若男女雙方腎精不充，腎氣不固，陰血不足，氣血虧虛則易導致胎元不健、胎元失養、胎元不固等而發生屢孕屢墜。故女子以補腎養血調經為重，男子以補腎養精為主，經調精壯而有子也。《女科正宗·廣嗣總論》[17]曰：“男精壯而女經調，有子之道也?！?/p>

2.4 調肝寧心，指導飲食起居

中醫學強調在疾病發生之前應調攝情志，適度勞逸，合理膳食，謹慎起居。《壽世保元》[18]曰：“調以五味，是謂養氣，以定五臟者也?！睆桶l性流產的發生除病理因素外，與環境、營養不良、生活方式也有關系。《女科秘訣大全》[19]主張“調飲食、淡滋味、避寒暑”“常得清純合平之氣”養胎。《萬全婦科二書校注》[20]亦曰：“孕而多墮者，男子貪淫情縱，女子好欲性偏，兼以好食辛酸熱物，暴損沖任，故有墮胎之患?！庇捎诨颊叻磸土鳟a，長期處于一種既想懷孕又怕懷孕的狀態，多次刮宮的恐懼感、盼望生育的急迫感，以及周圍環境、家人對其的壓力等造成女性思想負擔重，心煩焦慮憂郁，甚至恐懼。憂思傷脾，恐懼傷腎，肝氣郁結，心煩焦慮，心神不寧，從而加劇胎元不固，影響受孕及成胎?！陡登嘀髋啤穂21]指出：“婦人有懷妊之后，未至成形，或已成形，其胎必墮，人皆曰氣血衰微，不能固胎也，誰知是性急怒多，肝火大動而不靜乎！夫肝本藏血。肝怒則不藏，不藏則血難固……火勢飛揚，不能生氣養胎，而反食氣傷精矣；精傷胎無所養，勢必下墜而不已?！北砻髁烁蔚闹匾裕螝庥魷?，影響氣血運行。王師強調，郁亢并治時調肝之藥不可久用，恐有傷血耗陰之弊，應中病即止；注重心理疏導，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定，心態平和，氣機調暢；規律生活，養成良好的生活方式。

2.5 安胎元

復發性流產有應期而墮、屢孕屢墮的特點?！睹麽t雜著》[22]曰：“下次有胎，先于兩個半月后，即用固胎藥十數服，以防三月之墮。”王老師多采用中藥調周法促進受孕，并注重黃體期用藥，認為應先其時安胎，即在黃體期即開始給予健脾補腎安胎之法?；ザ嘤蓧櫶ァ⑿‘a、胎動不安發展而致。張景岳認為“保胎若待臨期，恐無不及也”，強調“預培其損”以防止滑胎。王師認為，一旦受孕，應立即行中西醫結合保胎之法。

預培其損理論最早由張景岳提出，并融會貫通于滑胎的防治之中，于孕前開始防治，以防為主，防治并重。腎虛者補腎滋先天，使胎有所旺；脾虛者健脾助后天，使胎有所長；氣少者益氣，使胎有所載；血弱者養有形之血，使胎有所長。虛損相兼，又偏頗兼顧。王師在預培其損階段，培補其虛，祛除其實，養形補精，采用西醫檢查手段，中西醫結合，病證結合，審證求因，辨證論治，男女并調，先其時安胎，延長保胎時間；還要告誡男女雙方調情志、慎飲食、戒煙酒、起居有常。從各個方面入手綜合調理，以保男精強壯，女經調暢，以期種子無虞。

3 病案舉例

患者，女，28歲，2019年8月27日初診。主訴：反復自然流產合并不孕1年余。患者平素月經28 d一行，3～4 d干凈，量中等，色暗有血塊兒，余無明顯不適。2019年8月25日末次月經，行經第3天，量同前，心煩，怕熱易上火，余無明顯不適。白帶正常，納食正常，大便每日1次、偏干，睡眠正常。孕2產0，2018年2月孕50 d胚胎停育1次，2018年8月生化妊娠1次。女方自訴卵泡發育不良，余各方面檢查正常。男方28歲，納食正常，口干，畏寒，偶有頭暈，舌質淡紅，苔薄白。男方精液常規檢查：精子總數16.02×106/L(正常值≥39×106/L)；精子濃度8.01×106/L(正常值≥15×106/L)。西醫診斷：①復發性流產；②少精癥。中醫診斷：滑胎，屬腎氣虛弱、氣血虧虛證。囑：①治療期間禁止妊娠；②男女雙方并治；③完善其他各項檢查。治療當以填補腎精、益氣養血為主。女方給予泰山磐石散合壽胎丸加減，處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，當歸15 g，川芎12 g，炒白芍15 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，生山藥30 g，枸杞子15 g，醋香附15 g，丹參15 g，蒲公英20 g，川續斷10 g，桑寄生10 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，黃芩15 g，木香15 g。7劑，1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h溫服。男方治宜補腎健脾、活血祛瘀，處方：鎖陽15 g，熟地黃15 g，生山藥30 g，枸杞子15 g，菟絲子20 g，淫羊藿20 g，肉蓯蓉20 g，鹿角霜12 g，制香附15 g，丹參30 g，水蛭3 g，川花椒4 g，炒白術15 g，木香15 g。6劑，1 d 1劑，水煎，分早晚飯后1 h溫服。男女雙方分別以上方加減治療，治療期間女方進行免疫抗體、支原體衣原體、優生優育、染色體等各方面檢查，結果均無明顯異常。2019年11月28日二診：男女雙方共同治療3個月，且女方檢查無明顯異常，男方少精癥得到糾正，可進入試孕階段。2019年11月21日末次月經，行經4 d，量正常，有血塊，色鮮紅。囑本月開始試孕。給予三步法促進懷孕，并囑月經周期第11天監測卵泡發育及內膜情況。2019年12月5日三診：無明顯不適。2019年12月4日月經周期第14天彩超檢查示：子宮內膜厚度10.6 mm，左側卵泡大小21 mm×21 mm，已破?？紤]卵泡已破，月經周期第15天，已進入黃體期，立即給予健脾補腎藥物，進入保胎階段。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術20 g，熟地黃10 g，炒山藥30 g，枸杞子15 g，菟絲子30 g，川續斷15 g，桑寄生15 g，黃芩10 g，蘇梗15 g，砂仁5 g(后下)。10劑，1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h溫服。2019年12月19日四診：訴現在停經28 d，1 d前陰道排出褐色分泌物，口干，偶有惡心及小腹痛。2019年12月16日安陽市某醫院檢查：人絨毛膜促性腺激素88.3 IU/L，孕酮 37.72 ng/mL。已經在安陽市某醫院給予黃體酮保胎治療。處理：①建議休息，囑患者清淡飲食，舒暢情志，放松心情；②定期復查人絨毛膜促性腺激素、孕酮及雌二醇情況，繼續給予補充孕酮保胎治療；③中藥處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，生山藥30 g，枸杞子15 g，菟絲子30 g，川續斷15 g，桑寄生15 g，旱蓮草15 g，黃芩15 g，蘇梗15 g，砂仁5 g(后下)。6劑，1 d 1劑，少量頻服。連續監測并服中藥保胎治療。2020年1月18日其夫代訴：目前無不適，無出血及腹痛等。1月14日彩超檢查示：孕囊內可見胚芽及卵黃囊，并見原始心管搏動。宮內妊娠約7周。囑：①繼續休息，保持良好心情，清淡飲食，在當地醫院繼續密切觀察；②繼續服用上方中藥保胎治療。之后電話隨訪，訴各方面情況良好，定期于當地進行圍產保健，已足月分娩。

按 本案患者2次不良孕產史，經檢查發現女方卵泡發育不良，男方少精癥。結合病史，王師認為患者滑胎之發生乃因夫妻雙方腎精不足，氣血虧虛。腎主生殖，患者夫妻雙方先天之精虧虛，兩精交合雖能受孕，但因先天之精虧虛，胎元不健，所以患者發生2次早孕流產。辨其虛實乃屬于虛證，故此次懷孕之前必須先以調補腎精氣血為主，男女雙方精足血充方能孕養胎兒。王師采用預培其損序貫療法，第一，預培其損，男女并調，補腎健脾養氣血。王師于孕前3個月給予男女雙方并補，以健脾補腎、益氣養血為主，給予泰山磐石散合壽胎丸加減，方中黃芪、黨參、炒白術健脾益腎氣，當歸、川芎、炒白芍、生熟地黃乃四物補血湯，熟地黃、生山藥、枸杞子乃大補腎陰之品，菟絲子、淫羊藿溫潤填精，川續斷、桑寄生滋補肝腎，香附、木香、丹參取其理氣活血之意，蒲公英清熱解毒、清胞宮之瘀毒。全方配伍，補而不滯。男方也給予補腎填精活血之品。用藥后患者精神狀態明顯好轉。并囑患者調暢情志，清淡飲食，適當運動，并在預培其損階段再次進行各方面檢查，排除一切不利影響因素，并積極治療。第二，補腎填精促懷孕。調理3個月后囑試孕，給予補腎填精之法促進卵泡發育，連續監測卵泡。當彩超監測發現卵泡發育成熟時，給予藥物促進卵泡破裂，并指導患者同房，再次告知調暢情志，避免過度緊張。立即給予補腎健脾方藥，一方面促進著床，另一方面有先其時保胎之意。當月即懷孕。第三，補腎健脾安胎元。發現患者懷孕后立即囑監測孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素，根據數值升降給予中西醫結合保胎治療。中藥繼續給予健脾補腎之藥，方中黃芪、黨參、炒白術益氣健脾安胎；生地黃、熟地黃、生山藥、枸杞子、菟絲子、川續斷、桑寄生補腎精、養腎氣以安胎元；蘇梗理氣安胎；黃芩清熱安胎，和諸溫藥之性；患者有少許出血，加旱蓮草涼血止血，一方面避免熱動胎元，另一方面安患者焦慮之心情；砂仁和胃理氣安胎。全方平補陰陽，調理氣血，使胎元安健。再次囑患者放松心情，注意休息，清淡飲食。各個環節相互兼顧，環環相扣，隨訪，患者順利娩一活嬰。