非手術治療子宮肌瘤的研究進展

王麗燕 王興紅

子宮肌瘤多發于育齡期女性，屬于良性腫瘤，其發病主 要是由兩方面原因所致：平滑肌、纖維結締組織[1]。據調查，子宮肌瘤發生率很高，發病率可達女性群體的1/4，病理學檢查發現，發病率上升至＞50%[2]。現階段，學界關于子宮肌瘤的發生機制尚未完全闡明，多數學者認為其發生發展主要與遺傳、激素水平、干細胞功能失調等因素存在相關性。由于此類疾病無明顯特異性癥狀，因此多數患者為查體時發現，或篩查其他疾病時經B超檢查發現，臨床主要表現為月經量失調、經期不穩定等，若不及時采取措施進行處理，嚴重者可繼發貧血，給患者的生活造成了極大的困擾。一般情況下，肌瘤體積較小時不會對周圍臟器造成壓迫，而體積增大到一定程度時則會影響到子宮、輸卵管等女性生殖器官形態，嚴重者造成無法生育[3]。子宮肌瘤的主要治療目標是縮小或切除肌瘤，緩解或解除患者的癥狀，提高生活質量；子宮肌瘤的治療方法包括手術治療、藥物治療、介入治療；而子宮肌瘤發病率如此之高，隨著對子宮肌瘤病因、發病機制的深入研究及患者對高質量生活的要求、微創技術的發展，子宮肌瘤的治療方法正在發生著改變，不一定都需要手術切除。本文對子宮肌瘤的非手術治療方法綜述如下。

1 觀察隨訪

對于無明顯特異性癥狀、肌瘤體積小的患者而言，接診醫師要交代護師定期對患者訪視，1個季度1次，了解內容：患者的癥狀變化、肌瘤體積變化，出現異常癥狀及時反饋[4]。

2 藥物治療

子宮肌瘤的發生發展與性激素分泌失常具有明顯關聯，這為疾病治療提供了研究思路，對于激素類疾病而言，臨床治療中可選用調節雌、孕激素的藥物，改善患者的臨床癥狀，最大程度縮小肌瘤的體積，此方法更適用于癥狀不明顯、對于手術無法耐受的患者。但有一部分患者停止用藥后癥狀會再次反復。常用藥物如下。

2.1 米非司酮

2014年，米非司酮已被批準正式投入子宮肌瘤疾病治療。該藥物屬于甾體結構，對多種婦科激素均具有強烈的活性，能夠切中子宮肌瘤的病機。這種藥物具有非常強的親和力，進入人體后會與受體相結合，使其無法與孕酮結合而激活孕激素的活性，從而間接抑制雌孕激素的分泌，遏制腫瘤的正常生長。此外，米非司酮可以對PR基因起到抑制作用，使其無法轉錄與翻譯，于是靶組織內的PR含量就會明顯下降，同時還能使表皮生長因子的mRNA無法正常表達[5]。若長期服用，下丘腦-垂體-卵巢一系列內分泌控制軸也會在抗E作用的影響下減少雌孕激素分泌，卵巢的顆粒細胞迅速凋亡，難以支持腫瘤的發育，使腫瘤明顯縮小[6]。因此，臨床多用于術前預處理或圍絕經期有癥狀患者。

2.2 醋酸烏利司他

醋酸烏利司他（ulipristal acetate，UPA）是孕激素受體調節劑，2010年被FDA批準上市。2014年歐洲完成其Ⅲ期臨床試驗證明10 mg/d使用3個月治療子宮肌瘤安全有效[7]。國外一項研究中，將子宮肌瘤患者分為兩組，分別采用醋酸亮丙瑞林、UPA治療，但后者療效更為理想，能夠將患者雌激素水平控制在合理水平，不會出現過低的情況，因此對患者身體影響較小，且藥效能夠維持6個月以上[8]。

2.3 醋酸特拉司酮（Proellex）

與米非司酮相比，Proellex對孕激素受體的調節作用更為理想，且含有的成分具有糖皮質激素的作用，能夠有效改善機體代謝水平。同時該藥物能夠影響肌瘤細胞組織的增生、凋亡，且不會對病灶周圍正常組織造成損害，因此安全性高。體外實驗研究發現，Proellex治療子宮肌瘤的關鍵機制在于縮減病灶體積，而不是影響組織細胞的凋亡途徑，這為合理用藥提供了指導[9]。

2.4 LNG-IUS

LNG-IUS能夠影響內膜組織增殖、凋亡，現階段其用于子宮異常出血治療中的價值也得到醫務工作者、患者廣泛認可。目前有100個國家，將 LNG-IUS用于經血異常、子宮異常出血等疾病治療，但學界尚未明確其用于子宮肌瘤治療的具體作用機制。由于該藥物止血效果明顯，在控制出血方面具有明顯優勢，因此臨床常將其用于月經異常等疾病治療，但用藥過量的話會導致患者必經，因此當前該藥物的主要用途還是減少出血量及控制出血。國外一項研究中，以對比分析法對LNG-IUS、子宮切除術用于子宮肌瘤治療中的價值進行探討，除了前者應用效果突出之外，發現前者還能夠提升患者的生活滿意度、降低并發癥發生風險，且可改善貧血癥狀[10]。另外同期發表的文獻[11]中，有學者將LNG-IUS用于子宮肌瘤治療中，認為該藥物能夠改善子宮肌瘤患者月經量過多的癥狀，對于恢復患者的紅細胞數量具有重要價值。

2.5 GnRHa制劑

GnRHa制劑屬于激素類藥物，常用劑型主要是注射劑，用藥后能夠快速選擇受體結合，能夠降低內源性生殖激素的分泌水平，進而促使病灶體積不斷縮小，起到控制疾病的效果[12]。該藥物采用口服形式，治療效果與用藥時間息息相關，臨床醫師一般推薦使用1個季度，能夠使病灶體積縮減20%～70%，遠期效果理想[13-16]。但該藥物也存在一定的不足，如長期用藥可能會導致患者提早閉經及更年期時間提前，或影響患者體內鈣的含量，因此用藥時可采用間歇療法，用藥一段時間后定期停藥，可避免上述問題[17]。

2.6 來曲唑

來曲唑目前為臨床治療本病的一線藥物，屬第三代芳香化酶抑制劑。該藥通過抑制雄烯二酮轉化為雌激素，從而起到縮瘤作用，且對于卵巢的抑制是選擇性的，故其引發的類更年期癥狀較輕[18]。趙曉東等[19]探討46例子宮肌瘤患者運用來曲唑的療效，發現治療后子宮縮小48.6%，肌瘤縮小58.9%，且無圍絕經期癥狀出現。

2.7 中藥治療

近年來，中醫用于子宮肌瘤治療的優勢逐步顯現，且治療方案多樣，如分型辨治、中藥古方等，在一定程度上對疾病治療可起到輔助效果[18-19]。現階段，學界關于中醫治療子宮肌瘤方面的研究逐步增多，常用的方劑以化瘀消瘕為主，中成藥多采用口服形式。也會根據患者的實際病情選用針灸、外敷等形式，或者湯劑聯合其他西醫治療的方式，如聯合氬氦刀冷凍消融、子宮動脈栓塞或西藥等，其中關于湯劑聯合米非司酮的報道最為多見。文獻[20-21]分析發現，將米非司酮與中藥桂枝茯苓膠囊聯合或米非司酮與官瘤清的應用效果較為顯著，不僅能夠快速控制病情，還可避免疾病反復。

3 介入治療

3.1 經導管子宮動脈栓塞術

經導管子宮動脈栓塞術（transcatheter uterine artery embolization，UAE）是子宮肌瘤治療中常用的介入方式，歷經多年多的臨床實踐，這一手術方式的應用更加成熟。從適應癥角度分析，該手術方式主要適用于不耐受手術或疾病容易反復的患者。治療前要指導患者完善術前準備，如遵醫囑預防性用藥、進行胃腸準備等，手術成功率高，疾病癥狀緩解快。一般情況下，術后6個月病癥改善效果最為明顯，可定時復診查看肌瘤萎縮情況[22]。國外一項研究中，將子宮肌瘤的位置與療效的關系進行觀察，發現黏膜下肌瘤術后縮小效果要顯著優于漿膜下肌瘤[23]。并發癥有栓塞后綜合征，如下腹痛、發熱、惡心、嘔吐等。

3.2 高強度超聲聚焦消融

高強度超聲聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）是在超聲或MRI引導下，將體外低強度的超聲波聚焦于體內的目標區域，形成高能量密度的焦點，致焦點區域的組織快速升溫，在很短的時間內發生凝固性壞死，即消融。聚焦超聲在殺死病灶內組織的同時，對局部微血管也具有破壞作用。由于病灶內微血管的大量破壞。阻斷病灶的營養供應。使病灶出現缺血性壞死.加強了聚焦超聲殺死病灶的生物學效應[24]。Fruehauf等[25]采用HIFU治療119例患者，共187個子宮肌瘤，在術后第1、3、6、12個月監測，肌瘤的體積分別縮小21.2%、29.6%、44.8%和48.7%。雖然HIFUA為無創治療，但也有治療后不良反應，包括治療時及治療后疼痛；發熱（通常為低熱）；治療區皮膚輕度燒傷和水泡；血尿：胃腸道反應；陰道出血或排液；短期閉經或痛經或月經過多。神經損傷較罕見。這些并發癥發生率都很低，而且通常能自愈[22]。

綜上所述，隨著影像學技術進步，子宮肌瘤檢出率提升，手術治療創傷性的危害等因素影響，保守療法用于此類疾病治療的價值受到醫患人員的廣泛關注。特別是藥物治療方面取得明顯突破，現階段用于市場的子宮肌瘤治療藥物不斷增多，尤其是孕激素受體拮抗劑類藥物，在控制病情、改善患者預后方面發揮著重要的作用[26]。但臨床上要根據患者的具體情況采用不同的治療方法，以求取得最佳的身心健康。