腦卒中患者吞咽障礙的營養干預進展

劉小偉 陳強譜

進入21世紀以來，人類面臨心腦血管疾病大流行，據WHO統計，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位[1]。卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的“四高”特點，其對患者營養影響較大的為吞咽障礙。本文就卒中患者吞咽障礙營養干預進展進行綜述如下。

1 吞咽障礙對營養狀況的影響

吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，患者的營養狀況直接影響疾病的轉歸，吞咽障礙同時也直接影響患者的營養狀況。

1.1 吞咽障礙可導致營養不良

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥，由于不能進食，患者入院時已經存在營養不良，營養不良的發生率差異很大，范圍在6.1%～62%[2]，原因是所使用的評估方法不一樣。在卒中急性期患者中的發生率平均約50%[3]。吞咽障礙患者輕者伴有難吞、誤吞等表現，重者可導致免疫力低下、營養不良甚至多重感染等并發癥，進而影響患者卒中后的有效康復[4]。

1.2 吞咽障礙引發的心理問題加劇營養不良

Verdonschot等[5-6]對96例吞咽障礙患者進行評估，發現約50%患者出現焦慮、抑郁等問題。這些心理問題則直接導致食欲下降，使得食物攝入不足，進而加劇營養不良的發生。王海英等[7]通過進食訓練聯合心理干預發現可以明顯改善卒中吞咽障礙患者吞咽功能和心理狀態，并提高患者生活質量，改善營養不良。

1.3 吞咽障礙的治療可改善營養不良狀況

腦卒中后吞咽障礙的治療不僅能改善個體的進食狀況，預防諸多并發癥[8-9]，也能提高患者的營養吸收，改善營養狀態。范雋韻等[10]認為對于存在吞咽障礙的腦卒中患者盡早給予腸內營養支持，可以更早地為患者提供必需的營養物質，同時可以促進腸道蠕動，進一步改善患者的機體免疫功能和營養狀況。

2 腦卒中吞咽障礙患者的營養風險篩查

Dou等[11]認為準確的營養篩查可以為機體營養支持提供科學依據，及時、合理的營養支持可以改善患者的營養狀況，增強患者的抗風險能力。營養不良通用篩選工具包括體質量指數（BMI）、體質量下降率、血清前白蛋白、血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度等，其主要用于蛋白質營養不良的評估及其風險的篩查[12]。《中國腦卒中早期康復治療指南》中提出，腦卒中患者需在入院48 h內進行營養風險篩查[13]。Kondrup等[14]認為醫生利用NRS-2002和MNA營養風險篩查工具為患者篩查，有助于改善患者的營養狀態。Cemile Ozsurekci等[15]應用MNA-SF，NRS-2002和MUST營養工具在評估老年髖部骨折手術患者營養不良方面時，發現MNASF，NRS-2002和MUST均能夠減少營養不良的發生。

3 吞咽障礙患者的營養干預

3.1 腸內營養

腸內營養是經消化道給予代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，主要包括口服和導管輸入，其中導管輸入主要包括鼻飼法及內鏡下胃造瘺術。臨床主要根據患者吞咽障礙程度、胃腸道功能及營養干預時間長短選擇合適的營養干預方法。

3.1.1 口服營養 確定患者能否經口進食之前必須評估其吞咽功能。依據根據洼田飲水試驗，吞咽障礙可分為五級，Ⅰ級為吞咽正常，此時可給予患者軟質且不易松散的食物，來降低患者吞咽難度。Matsuo等[16]研究發現在食物中添加增稠劑可以延長食物進入咽喉的時間，利于吞咽障礙患者吞咽。因此，可以往水、果汁等液體中適當加入增稠劑，如糖，淀粉等材料，增加液體黏稠度，以減少誤吸[17]。Ⅱ級為可疑吞咽障礙，這類患者建議選擇菜泥、粥、面條、蛋羹、牛奶等半流質飲食為主。如果要進食固體食物，應盡量選擇質地黏稠而塊小，不易散落且不易殘留的食物[18]。Ⅲ、Ⅴ級為吞咽異常，這類患者建議使用鼻飼飲食。

3.1.2 管飼營養 中風患者的管飼營養有著悠久的歷史。1790年英國的John Hunter為一例中風吞咽障礙患者實施了胃內的管飼營養，獲得了成功，隨之管飼營養技術得到推廣應用[19]。目前管飼營養途徑包括鼻胃管、鼻腸管及各種造瘺管等[20]。鼻飼法是常用的管飼途徑，主要包括鼻胃管及鼻腸管。鼻胃管主要適用于無法經口進食患者的基本操作，臨床應用較為廣泛，但易引起腹脹、腹瀉等胃腸道反應，對于吞咽障礙較嚴重者還易發生誤吸。鼻十二指腸或空腸置管是將營養管經鼻腔、食管、胃放入十二指腸或空腸內的方法，其適應證與鼻胃置管相似，但更適合有胃排空障礙或不適合胃內喂養者。此法明顯減少了誤吸[21]。董宿利等[22]研究發現，在腦卒中吞咽障礙患者中采用鼻腸管進行營養干預較鼻胃管效果更佳，能夠更好地改善患者營養狀態及免疫功能。因鼻飼法對鼻飼食物溫度、種類、含量等具有較高度的要求，長期鼻飼難以避免胃腸道并發癥，臨床多應用于短期營養干預者。

內鏡下胃造瘺術（PEG）適用于胃腸功能正常，且需長期營養干預的吞咽障礙患者。中華醫學會腸外腸內營養學分會建議對于營養干預時間超過4周者，應采取內鏡下胃造瘺術進行營養干預[23]。PEG操作簡單、創傷小、易于維護、并發癥發生率低。張秋等[24]研究發現，在腦卒中吞咽障礙患者中行內鏡下胃造瘺術進行營養干預，患者營養改善情況優于經鼻胃管營養干預患者，還可降低反流性食管炎及吸入性肺炎發生風險。

在管飼營養中，腸內營養制劑的選擇至關重要。鄭甦[25]研究發現對急性腦卒中患者采用短肽型腸內營養制劑逐步過渡到含膳食纖維的整蛋白型腸內營養制劑的“序貫營養支持”療法比單純采用整蛋白型腸內營養制劑更有利于患者病后第1～2周時營養狀況的改善。若急性期需要嚴格控制血容量者，應當選擇高能量密度腸內營養制劑，以限制液體過度攝入。此外，若急性腦卒中患者合并急性胃腸損傷2～3級的患者推薦選擇短肽類制劑[26]。對于病情穩定且胃腸功能耐受性較好的患者，可采用整蛋白型腸內營養制劑的“常規營養支持”療法。

3.2 腸外營養

腸外營養干預是通過靜脈輸注提供患者所需營養要素，使患者在無法正常進食情況下或腸內營養不能滿足患者營養需求的情況下仍能夠維持良好的營養狀態。對于腦卒中急性期伴吞咽障礙者，胃腸功能減弱，難以進行腸內營養補充或腸內營養補充不足，此時可采取腸外營養干預或聯合腸外營養干預，以及時改善患者營養狀態。方少凡等[27]發現，腸內聯合腸外營養干預較全腸內營養干預效果更佳，可保障營養供給均衡，改善營養狀況。何國軍等[28]應用腸內聯合腸外營養干預法在腦卒中后吞咽障礙患者中取得了同樣的效果，認為可在腦卒中康復管理中推廣應用。

3.3 免疫微生態營養

免疫微生態營養是將精氨酸、谷氨酰胺、益生菌等成分添加在傳統的腸內營養中。周兆剛等[29]將谷氨酰胺、精氨酸、三聯活菌制劑加入至營養液中，進行免疫微生態營養干預，發現腸內免疫微生態營養有助于糾正低蛋白血癥及貧血。劉婧[30]研究發現，免疫營養可以改善卒中患者預后狀況、免疫功能及營養狀況。陸平蘭等[31]研究發現免疫腸內營養支持能滿足重癥腦卒中患者的營養需求，有利于保護腸黏膜屏障，增強免疫功能。

營養干預是腦卒中吞咽障礙患者早期康復的重要內容，臨床可根據患者具體病情、營養狀況、營養干預時間等采取合適的營養干預方案，注重腸內營養及腸外營養的協同作用，以更好地改善腦卒中吞咽障礙患者預后。然而我國目前對腸內營養干預時間、鼻胃管或鼻腸管拔出時間等尚無統一標準，對腸內及腸外營養的量應用也無規范的要求，影響營養干預效果。臨床還需對腦卒中吞咽障礙患者營養干預方案進行進一步研究，以規范營養干預措施的臨床應用，推動營養干預的發展。