從疏肝理脾升降樞紐辨治抑郁癥臨床經驗

肖春霞，劉新，張星平*

(1.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830011)

抑郁癥是一種常見的精神疾病，以顯著而持久的情緒低落、快感缺失、思維和認知功能遲緩為主要臨床特征[1]，因其對社會、家庭功能的影響及較高的自殺率[2]，目前備受關注[3]。世界衛生組織在2012年發布的一份題為《抑郁癥：全球性危機》的報告中指出，抑郁已成為中國第二大負擔疾病，預計在2030年將上升至世界疾病負擔首位。2019年中國精神衛生調查(CMHS)顯示，抑郁障礙加權終生患病率3.4%[4]。抑郁癥在中醫學中屬于“郁證”“臟躁”“卑惵”“百合病”等病的范疇，據《中醫內科病證診斷療效標準》將抑郁癥統一命名為“郁病”[5]。目前中醫藥參與在抑郁癥的預防、發生、發展和康復過程中，作用顯著[6-9]。有研究顯示辨證論治情況下中藥合用西藥可以明顯提高嚴重抑郁癥發作患者的治療反應率和治愈率[10]。王旭東、張璋進等認為中醫藥對指導與改善抑郁癥臨床有著積極的作用[11]。

全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師張星平教授，是我院國務院特貼專家，在三十余年的臨床工作中，認為郁病以肝郁為主，常兼夾氣、血、痰、濕、食、火，郁病之治療以疏肝解郁與理脾和胃并重，常用越鞠丸合逍遙散加減，遣方用藥時重視中焦樞紐之氣機，遵仲景“見肝之病，知肝傳脾”，而伍以實脾之品，辨病與辨證相結合，現將張師中醫藥治療抑郁癥臨床經驗總結如下。

1 郁病以“肝郁”為主，治以疏肝解郁為要

郁病的病因中，情志致病之病機比較明確。自古醫家多認為情志活動的異常從肝辨治。陳無鐸《三因極一病證方論·三因論》提出“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因”，認為郁病之病機多是以臟腑郁為主。《丹溪心法·六郁》提出“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，《醫碥·雜癥》中亦有言：“百病皆生于郁……而郁而不舒則皆肝木之病矣”。 趙獻可《醫貫》論及：“凡郁皆肝病也”，指出肝郁是諸郁的主要病機，并曰：“木者生生之氣，即火氣，空中之火，附于木中，木郁則火郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁，五行相因，自然之理”，闡述了五臟郁可相互傳變，而肝郁為其首也。費伯雄《醫方論·逍遙散》曰：“五臟惟肝為最剛……一有怫郁，則其性怒張，不可復制”，進一步論及“寓疏通條達之法，使之得遂其性而諸病自安”，闡釋了疏肝之治療總則，正如《讀書隨筆·證治類》所言：“醫者善于調肝，乃善治百病”，亦論及“木郁達之，所以遂其發陳之性也”。《存存齋醫話稿續集》中曰：“惟肝主疏泄，若郁結而肝氣不舒，則當遵木郁達之旨”，詳細描述了肝郁之治療目的，從而奠定了疏肝解郁的治療法則。

張師認為七情致病導致氣機不利，影響五臟、六腑氣機不暢，故見情緒低落、胸脅滿悶等癥，而氣機失常，導致氣血運行不暢，漸見氣血、津液、臟腑郁結而病，總之，張師認為郁病之病機以肝郁為主，而“木郁達之”，故以疏肝理氣為要，以達 “遂其性”。

2 郁病之治，實脾與升降并重

首先，郁病多肝郁，肝木之病，最易傷及脾胃。正如《素問·玉機真臟論》說：“肝受氣于心，傳之于脾”;《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，又云：“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”;《難經·七十七難》說：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，以肝病常傳變為脾病，因此肝病患者常有納呆、腹脹、便溏等脾虛癥狀，正如張景岳所說：“肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝氣可也，肝強脾弱，舍肝而救脾可也” 。可見肝氣乘脾，脾未見虛損之候時，疏肝即可，而出現脾虛之癥，則當兼顧實脾要，而不能如景岳所言：“肝之病，不解實脾，惟治肝也”。近代醫家張錫純也對“肝病實脾”理論進行了深入的闡述，《醫學衷中參西錄》言：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理” 。因此郁病肝郁需重視氣機，中焦氣機舒暢，則郁病得解，同時，郁病肝郁證時應注重“實脾”。其次，脾胃位列中焦，為氣機升降之樞紐。《素問節注類編·不寐不得臥喘息》云：“脾胃為中土，陰陽升降之道路也”，進一步論述治則“飲以半夏湯，通降胃氣，則陰陽交通，其臥立至……以脾胃統一身之陰陽也”，以脾胃為一身氣機升降之樞紐，尤在涇《金匱要略心典》說：“欲求陰陽之和者，必于中氣求，中氣之立者，必以建中也”。《丹溪心法·六郁五十二》明言：“凡郁皆在中焦”，《景岳全書發揮·郁證》云：“郁證無有不傷脾胃者，雖虛不可補塞。補中兼疏，庶得郁開脾旺，逍遙散加減，為治郁之大法”，進一步指明郁病肝郁除疏肝理脾之外，尚需注重脾升胃降樞紐之關鍵。

張師認為郁病的治療在疏肝解郁基礎上，尤需重視脾胃氣機及脾胃升降功能的恢復，《醫方集解·理氣之劑第七》云：“中焦，脾胃也，水谷之海，五臟六腑之主，四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁矣。”中焦為氣血運化之樞紐，因此郁病之治，需重視脾胃氣機升降，而投以健脾燥濕和胃之品。

3 六郁以氣郁為主，臨證需隨證加減

《素問·六元正紀大論》曰：“故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁”;《景岳全書·郁證》云：“凡諸郁滯，如氣血食痰風濕寒熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆謂之郁”。徐春甫《古今醫統大全·郁證門》中云：“郁為七情不疏，遂成郁結，即郁之久，亦病多端”，描述了七情致病，癥狀多樣。臨床常見，郁病初期多以肝氣郁結為主要病機，病久多郁而化火，甚則痰聚和血瘀，導致氣、血、痰、濕、食、火郁結不暢。

《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣機升降出入，周流暢達關乎生命。《靈樞·本神》中有“愁憂者，氣閉塞而不行”，《諸病源候論·氣病諸候·結氣候》亦指出：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”，闡釋了郁病的主要病機是情志不舒，憂思氣結，《丹溪心法·郁五十二》明確提出了“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，《丹溪心法·卷三》詳述了氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁之六郁論，而六郁往往互相兼夾和轉化，指明氣郁可導致火郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁。

張師認為郁病常兼夾氣、血、痰、濕、食、火六郁。而六郁為病以氣郁為主，因此治療需辨證患者郁滯之側重，隨證加減。丹溪在《丹溪心法·六郁五十二》中論述“越鞠丸，解諸郁”，指明氣、血、痰、濕、食、火六郁病證，關鍵則是氣郁，治療當以順氣為先，正如清代李用粹《證治匯補·郁證》說：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”張師臨床常用越鞠丸合逍遙丸隨證加減，以逍遙丸疏肝健脾，用越鞠丸解六郁，辨證氣、血、痰、濕、食、火郁何者偏重，隨證加減，從而“解一身之郁”。

4 案例舉隅

4.1 案一

王某，女，19歲，初診：2018年7月21日。主訴：情緒抑郁、悲傷易哭、周身倦怠3月。患者自訴情緒抑郁，悲傷易哭，煩躁易怒，周身倦怠，乏力，食欲不振，入睡困難，早醒，苔薄膩，舌淡紅，脈沉細弦滑。既往服用唑吡坦片10 mg,每日1次，睡前口服，輔助檢查：SDS：65分，西醫診斷：抑郁癥，中醫診斷：郁病-肝郁證，中醫治則：疏肝解郁，健脾寧神，方選逍遙散合越鞠丸加減。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍15 g，茯神10 g，薄荷6 g，川芎10 g，香附15 g，蒼術10 g，梔子10 g，炒神曲10 g，制遠志10 g，石菖蒲10 g，木香10 g，陳皮10 g，牡丹皮(炒)10 g，合歡花10 g，炙甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑。

二診：2018年7月28日，患者藥后自訴情緒抑郁，悲傷易哭，煩躁易怒稍緩，食欲增強，仍感乏力。處方：守上方，減薄荷，續服7劑，繼觀。

三診：2018年8月4日，患者自訴藥后易怒已消，時有心煩、汗出。處方：上方加浮小麥30 g，炒白術15 g，繼服7劑。

四診：2018年8月11日，患者自訴藥后藥后癥狀大減，乏力減輕，情緒抑郁減少，處方：上方加郁金10 g，川楝子10 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，炙甘草加至15 g，繼服7劑，門診繼續復診。

按語：明·張介賓在《質疑錄》中說：“足厥陰肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，故經云木郁則達之是也”。《類經·運氣類》中言：“木喜調暢，故在表當疏其經，在里者當疏其臟，但使氣得通行皆謂之達”，闡釋了郁病以調達氣機為要，《醫學心悟·雜癥主治四字論》認為“郁用越鞠，而兼以逍遙，所謂以一方治木郁而諸郁皆解也”。本案患者以情緒抑郁，悲傷易哭，煩躁易怒，食欲不振，周身倦怠乏力為主要臨床癥狀，苔薄膩，舌淡紅，脈沉細弦滑，中醫辨證為肝郁證，因此選方逍遙散加減，此患者以肝郁為主，兼有濕郁，因此合用越鞠丸，其中以香附加強疏肝理氣之力，以蒼術、神曲化濕、消食，以木香、陳皮健脾燥濕，《本草集要·隨證治氣藥論》言：“郁則生火，凡氣郁皆屬火”，以丹、梔與逍遙散合用清肝健脾，二診時患者食欲增強，以中焦氣機得健，胃氣得復，仍感乏力，《本草通玄·草部》論：“薄荷氣味俱薄，浮而上升……然芳香尖利，多服久服，令人虛汗不止”，恐薄荷辛散耗氣，故以去之，三診時患者諸癥得緩，唯見心煩，偶有汗出，以浮小麥滋陰斂汗，清心除煩，炒白術繼以健脾燥濕。四診再配以郁金、川楝子疏肝理氣增強理氣之功，黃芩清上焦火，牛膝引藥下行，共奏疏肝解郁，健脾和胃之功，此案例在臨證時以逍遙散合越鞠丸為主方，路遇濕郁，則益健脾燥濕和胃之藥，其后癥見心火炎上，則益滋陰除煩之品，充分體現了張師治療郁病謹守病機，而不拘泥，隨證靈活加減。

4.2 案二

李某，男，36歲，初診：2018年1月7日。主訴：悲傷抑郁、煩躁易怒2年。患者自訴近2年常感悲傷抑郁、倦怠乏力，煩躁易怒，口干口苦，圊便干結，小溲短赤，苔薄黃舌紅略暗，脈弦數。既往服用舍曲林片50 mg,每日1次,早飯后服用半月，近1周停服，輔助檢查：SDS：73分，中醫診斷：郁病肝郁證，西醫診斷：抑郁癥，中醫治則：疏肝解郁，清熱寧神，方選逍遙散合越鞠丸加減。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍15 g，白術(炒)10 g，茯苓10 g，川芎10 g，香附15 g，蒼術10 g，梔子(炒)10 g，牡丹皮(炒)10 g，龍膽草6 g，神曲10 g，山楂10 g，合歡皮10 g，合歡花10 g，枳實10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，7劑，水煎服日1劑。

二診：2018年1月14日，患者自訴藥后煩躁易怒較前減輕，但感胃脘部泛酸，處方：上方加黃連9 g，吳茱萸1.5 g，法半夏10 g，繼服14劑，繼觀。

三診：2018年1月25日，患者自訴藥后泛酸癥狀消失，情緒低落較前好轉，處方：上方去龍膽草，加山藥9 g，薏苡仁(炒)30 g，湯劑改為散劑，囑其繼服30劑以固藥效。

按語：《素問·六元正紀大論》曰：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣”。葉天士《臨證指南醫案·郁》中云：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱”。本案患者情志抑郁，煩躁易怒，口干口苦，圊便干結，小溲短赤，肝氣郁結之證明顯，肝郁化熱，一診以疏肝理氣為根本治法，逍遙散合越鞠丸，患者熱郁明顯，其中加用牡丹皮、梔子組成丹梔逍遙散，合溫膽湯理氣化痰和胃利膽;二診時口干苦癥狀得緩，但出現泛酸燒心，概寒涼藥物損傷脾胃陽氣，肝氣犯胃，故見泛酸燒心，投以萸連丸。《醫宗金鑒》中云：“左金丸獨以黃連為君，從實則瀉其子之法，以直折其上炎之勢，吳茱萸從類求之，引熱下行，并以辛燥開其肝郁”，既有清肝瀉熱作用，又有解肝郁之效。三診時患者肝郁得解，火勢已去，去龍膽草，加山藥、薏苡仁等健脾燥濕之品進一步扶正固本，后以上方制散劑鞏固療效。

4.3 案三

樊某，男，39歲，初診：2018年12月20日。主訴：情緒抑郁，脅肋脹滿，咽次痰梗，胃脘脹滿呃逆，泛酸燒心半年。患者自訴近半年漸感情緒抑郁，常感脅肋脹滿，咽次痰梗，胃脘脹滿呃逆，泛酸燒心，圊便不爽，苔薄白舌淡紅，脈沉澀。門診服用疏肝理氣中藥治療2周，效果不佳，輔助檢查：SDS：56分，中醫診斷：郁病肝郁證，西醫診斷：抑郁癥，中醫治則：疏肝解郁，理氣降逆，方選逍遙散合越鞠丸加減。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，茯苓10 g，香附15 g，川芎10 g，蒼術15 g，梔子(炒)10 g，焦神曲10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，黃連9 g，吳茱萸1.5 g，丁香10 g，柿蒂10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，7劑，水煎服日1劑。

二診：2018年12月13日，患者自訴藥后泛酸燒心消失，仍感咽次痰梗，脅肋脹滿，處方：上方減黃連9 g，吳茱萸1.5 g，增加桔梗10 g，枳殼10 g，繼服7劑，繼觀。

三診：2018年12月20日，患者自訴情緒低落較前好轉，咽次痰梗較前減輕，處方：上方增加牡丹皮6 g，繼服7劑。《丹溪心法》記載：“戴云：郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常。六郁之病見矣。”指明郁病乃氣機不暢而致當升不升，當降不降，變化為疾病癥狀。本案患者情志抑郁，脅肋脹滿，咽次痰梗，胃脘脹滿呃逆，泛酸燒心，為肝郁氣滯，兼見肝胃不和，痰氣不舒，胃失和降，一診以疏肝理氣為法，逍遙散合越鞠丸加減，合以萸連丸、半夏厚樸湯、丁香柿蒂散，《醫學入門·雜病分類》記載：“痰火氣郁利膈間”，故投以萸連丸瀉肝補脾，清濕熱開痞結，以半夏降逆氣，厚樸解結氣，茯苓消痰，紫蘇散郁調氣，共奏開結化痰，順氣降逆之效;《成方便讀·祛寒之劑》云：“以胃氣下行為順，上行為逆……故上出于口而為呃逆”，故而以丁香柿蒂散降逆止呃，二診時泛酸燒心消失，故去萸連丸，而以枳殼、桔梗調理氣機，三診時患者諸癥得緩，增加丹皮清少陽血分之火邪，散營分瘀留，方藥繼服日久則標本兼治。

5 結語

抑郁癥屬于情志疾病，病因是情志內傷，發病與肝的關系最為密切，肝失疏泄、脾失健運、臟腑陰陽氣血失調是其主要病機，其治療以疏肝理氣解郁為主。張星平教授通過多年的臨床實踐，總結郁病病機以肝郁為主，及其治療疏肝理氣為基礎，健脾和胃與氣機升降并重，使氣、血、痰、濕、食、火六郁得解，郁病之治療方以越鞠丸合逍遙散臨證加減，隨證施治。