中醫藥干預慢性心力衰竭系統評價的研究進展

姚久秀，戴國華

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

系統評價是循證醫學的重要組成部分，高質量隨機對照試驗(randomized controlledtrial,RCT)的Meta分析/系統評價在循證醫學中具有最高的證據等級。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現心衰的癥狀和體征[1],其病程長，患病率、再住院率、病死率高，流行病學資料顯示，我國現有心衰患者450萬，每年新發心衰患者約50萬例[2]，已成為不可忽視的公共衛生問題。現有研究表明，中醫藥能有效改善CHF患者的癥狀,提高生存質量，本文對CHF治療中系統評價的中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑及用于評價療效的指標進行綜述，并對當前系統評價的局限性進行分析，以期為后續研究提供參考。

1 中醫藥干預CHF系統評價現狀

1.1 中藥湯劑

中藥湯劑可根據辨證論治理論對組方靈活加減，以實現患者的個體化治療，在CHF治療中應用廣泛。王遠平等[3]對真武湯加減治療CHF的療效進行Meta分析，結果顯示真武湯在增加總體有效率、提高患者左室射血分數(LVEF)、改善每搏輸出量(SV)等方面有明顯優勢。張洪源等[4]對苓桂術甘湯加減輔助治療CHF的療效進行系統評價，與常規西藥組相比，苓桂術甘湯組明顯提高CHF患者LVEF值，降低患者血清 N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，減小左室舒張末期內徑(LVEDD)，且能延長6 min步行距離(6MWD)。朱玉菡[5]系統評價四逆湯輔助治療心腎陽虛型CHF患者的臨床療效，發現四逆湯合西醫治療可以明顯降低CHF患者NT-proBNP水平，減少死亡率以及不良反應發生率，且能顯著提高臨床有效率、LVEF值及6MWD。黃芪葶藶子配伍治療CHF的系統評價[6]顯示，黃芪、葶藶子是改善CHF患者心功能的有效藥對。由此可見，溫陽利水類方藥在CHF治療中應用廣泛且療效確切，CHF最常見的證候要素是氣虛、血瘀和陽虛[7]，鄧坤[8]系統評價以益氣溫陽、活血利水為組方思路的中藥復方治療CHF的臨床療效，結果表明該中藥復方可提高CHF患者臨床綜合療效，增加LVEF、6MWD，縮小LVEDD。此外，生脈飲[9]、血府逐瘀湯[10]、強心寧煎劑[11]治療CHF的系統評價均提示中藥輔助治療CHF可提高臨床療效。

1.2 中成藥

中成藥具備便于攜帶、取用方便、無需煎煮、急需可用等優點，因而在CHF患者中接受度高、依從性好。孫元隆等[12]系統評價應用芪藶強心膠囊治療CHF的療效，Meta分析顯示芪藶強心膠囊在改善LVEF，降低LVEDD，提高6MWD等方面安全有效。章軼立等[13]評價芪參益氣滴丸治療CHF氣虛血瘀證的療效及安全性，發現芪參益氣滴丸在改善心功能及中醫證候評分，降低B型利鈉肽(BNP)水平，提高 LVEF等方面有更明顯療效。通心絡膠囊[14]可明顯提高臨床有效率，使LVEF值增加，心絞痛發生頻率降低，硝酸甘油使用量減少，而且對不良反應發生率無明顯影響。振源膠囊[15]可提高患者心功能療效、LVEF值，增加心輸出量(CO)，降低BNP水平及焦慮量表評分，且不良反應發生率小，臨床應用安全性良好。麝香保心丸[16]可增加CHF患者臨床有效率、LVEF值，延長6MWD，減小LVEDD，但對血漿 BNP水平改善無明顯優勢。益心舒膠囊[17]在改善 LVEF、LVEDD、6MWD等方面有明顯的療效，且安全性良好。除此之外，補益強心片[18]、血脂康[19]、養心氏片[20]、心寶丸[21]均有系統評價肯定其在CHF治療中的療效。參松養心膠囊干預CHF合并室性早搏[22]、穩心顆粒治療CHF合并心房顫動[23]的系統評價證實了其有效性和安全性。上述研究表明，中成藥在CHF治療中應用范圍廣，氣虛證、血瘀證、陽虛證、陰虛證、水飲證及CHF合并癥均有相應中成藥可辨證應用。

1.3 中藥注射劑

中藥注射劑生物利用度高、起效迅速、可用于臨床急救，在CHF住院患者中普遍應用。張家美等[24]對心脈隆注射液輔助治療CHF的療效進行系統評價，結果顯示心脈隆注射液能提高臨床療效，增加LVEF值、6MWD，降低 BNP水平和中心靜脈壓，并能改善患者遠期預后。劉志強等[25]系統評價了心脈隆注射液治療CHF的安全性，發現總不良反應發生率及皮膚不良反應發生率心脈隆組較對照組均明顯升高。林煒基等[26]系統評價黃芪注射液治療CHF的療效，Meta分析顯示，黃芪注射液輔助常規西醫治療可進一步提高臨床總有效率，改善心功能及血流動力學相關指標，安全性方面納入的22項RCT僅有8項不良反應報道，但程度均較輕，未發生危及生命的不良反應。袁楊等[27]對生脈注射液治療的CHF患者進行系統分析顯示，西藥聯合生脈注射液可顯著提高CHF患者的臨床療效，改善心功能分級，降低血漿 BNP水平，增加LVEF、6MWD，提高心力衰竭生存質量量表積分，納入的11項研究中僅有4項進行安全性評價，均顯示生脈注射液安全性良好。丹紅注射液治療CHF的療效和安全性Meta分析[28]表明，西醫常規治療同時輔以丹紅注射液在提高有效率、增加6MWD、LVEF值、降低NT-proBNP水平等方面療效更佳。參麥注射液的系統評價[29]顯示，其輔助治療CHF可增加心功能改善率、LVEF值、SV和CO，但對 BNP、6MWD、心率無明顯影響，安全性評價納入1 352例患者，共有64例發生不良反應，未發生危及生命的嚴重不良反應。杜浩等[30]對參附注射液治療 CHF的療效進行系統評價，發現參附注射液組的臨床療效、LVEF值、6MWD等顯著提高，且LVEDD、NT-proBNP及BNP水平明顯降低。林勇等[31]運用Meta分析評價參芪扶正注射液治療CHF的臨床有效性，結果表明參芪扶正注射液可進一步降低血漿BNP水平，提高總體有效率，改善患者心功能。此外，大株紅景天注射液[32]、人參注射液[33]、葛根素注射液[34]、益氣復脈注射液[35]干預CHF的Meta分析顯示，西醫常規治療聯合上述中藥注射劑均能提高療效，改善心臟彩超指標和理化指標。綜上所述，中藥注射劑在CHF治療中療效顯著，但安全性評價證據不足，在臨床試驗設計階段納入安全性指標，將有助于對中藥注射劑的安全性進行系統評價。

2 中醫藥干預CHF系統評價中療效評價指標選擇現狀

2.1 臨床癥狀體征

臨床癥狀體征是最易獲得的臨床資料，改善CHF患者的癥狀及體征是中醫藥干預的特色之一。中醫藥治療CHF的系統評價中常以中醫證候積分、Lee氏心力衰竭計分、NYHA心功能的改善程度作為臨床療效的評價標準，根據改善程度劃分顯效、有效、無效等。

2.2 心臟彩超指標

心臟彩超在CHF診斷分型中起著關鍵作用，其中LVEF是評價左室收縮功能的首選指標，也是CHF系統評價中最常見的療效評價指標之一。其次，左室收縮末期內徑和LVEDD也用于評價左室收縮功能，SV與CO為評估心臟泵血功能的指標。CHF患者心臟收縮功能下降、心肌重構會影響上述各項指標，臨床研究通過監測治療前后上述指標的變化以評價干預措施療效。

2.3 BNP和NT-proBNP

BNP和NT-proBNP由心肌細胞內的proBNP分解而來，是心臟血管神經激素，二者可用于心力衰竭的診斷和鑒別診斷、危險程度分層、預后評價[1]。BNP和NT-proBNP測量方便、結果精確、可重復檢測，其變化常用于評價藥物臨床療效。目前國際上通常把BNP作為評價心力衰竭的最佳實驗室指標[36]。

2.4 6MWD

6MWD對心力衰竭患者的運動耐力進行定量評價，根據患者6 min步行距離將心力衰竭分為輕度、中度、重度，該試驗操作簡單、安全、方便，被廣泛應用于中醫藥治療 CHF的系統評價中，但其特異性較差，有其他引起運動功能減退的疾病時無法應用。

2.5 生活質量量表

生活質量是患者最關心的指標，也是對干預措施較為敏感的指標。CHF患者的生活質量常用普適性量表36條簡明健康問卷和特異性明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評價。對于生存質量差的CHF患者，一項可以改善其臨床狀態的干預措施即使無法改變病死率也是有價值的[37]。但由于原始研究對生活質量報告不一，系統評價中的生活質量評價較少，后續研究有待加強關注。

2.6 終點事件

終點事件是對患者影響最大、最想避免的臨床事件[38]，CHF常見的終點事件是心源性死亡和心力衰竭入院。終點事件在CHF系統評價中應用較少，而干預措施的療效必須經人們認可的終點指標進行證實，因此以終點事件為主要結局的多中心臨床研究應進一步開展，為中醫藥干預CHF的有效性和安全性提供高質量證據。

3 中醫藥治療CHF系統評價的局限性

①納入系統評價的原始研究質量較低。原始研究中大都未提及隨機序列產生方法、盲法、分配隱藏、脫落等，導致文獻質量低下。同時納入的文獻中不乏小樣本研究，這可能使檢驗效能降低，從而導致系統評價結論的推薦等級和證據水平降低。②系統評價方法學質量普遍較低。龐穩泰等[39]用AMSTAR2量表對芪藶強心膠囊治療心力衰竭的系統評價進行方法學質量評價，發現納入系統評價均為低質量和極低質量，表明現階段系統評價的報告缺乏規范性。③同一中藥制劑治療CHF的系統評價多次重復進行，而不同研究的結論并不完全一致，不能為臨床實踐提供強有力的證據。

4 展望

綜上所述，中醫藥在治療CHF中有一定優勢，作為西醫治療的輔助治療有助于提高臨床療效，但現有研究質量普遍較低，無法得出更為嚴謹的結論。高質量的原始研究是提高系統評價質量的前提，符合多中心、隨機、對照、雙盲設計的臨床研究將提高原始研究的方法學質量。系統評價應參考PRISMA聲明[40]中的具體條目進行報告，以提高系統評價的方法學質量和報告規范。為避免同一研究重復發表，應在研究開始前進行注冊，已有研究表明，在PROSPERO平臺進行注冊有助于提高系統評價方法學質量、減少報告偏倚、減少重復發表[41]。對于不同系統評價結論不一致的問題，進行系統評價再評價或可提高結果的可信性。總而言之，提高中醫藥治療CHF系統評價注冊及報告的規范性，以提高系統評價方法學質量，是提高中醫藥系統評價循證等級的必經之路。