白虎湯的古今應用與重癥新型冠狀病毒肺炎的治療

浙江中醫藥大學(杭州,30053) 俞 操 王宇皓 王俊祺 姚心怡 韓楚軒 譚增迪 王 娟 沈祥峰

己亥歲末，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情暴發。在此疫情防控中，中醫藥的總有效率達90%以上[1]，療效顯著，成為此次疫情防控的一大亮點。現在，重型及危重型患者的救治逐漸成為突破疫情最后一道難關的焦點。我們查閱文獻認為，白虎湯及其類方在應對重型新冠肺炎患者的治療上應大有可為，故結合相關資料對新冠肺炎重癥患者的辨治進行初步探討，供同道交流，希冀對臨床治療有所啟發，進一步擴大白虎湯及其類方的應用。

白虎湯及其類方是以石膏為主組方所形成的以辛寒泄熱為治法的一系列方劑，在《傷寒論》中載有白虎湯方與白虎加人參湯方，是治療外邪入里、里熱熾盛傷津的主方。《輔行訣》載其為“白虎者，收重之方，以石膏為主”[2]，《溫病條辨》亦謂此類方劑為“辛涼重劑”[3]。此類方不僅用于治療傷寒陽明里熱證及風溫、暑溫等溫病的熱盛陽明型氣分證，也可以治療各科雜病的肺胃火熱津傷證。

白虎湯由知母(二兩)，生石膏(一斤，碎)，甘草(二兩，炙)，粳米(六合)組成。白虎加人參湯則于白虎湯原方基礎上加三兩人參。石膏味辛甘而寒，《神農本草經》言其治“中風寒熱”[4]，《本草思辨錄》稱其“體質最重，光明潤澤”，可“隨擊即解，紛紛星散，而絲絲縱列，無一縷橫陳”，故而能“解橫溢之熱邪，此石膏解肌之所以然”[5]。石膏辛寒解肌發汗，清表位之邪火，甘潤以清熱護津，是白虎湯中用量最大之藥，實為白虎類方劑之君藥。臣藥知母，味苦性寒質潤，助石膏以清熱生津。石膏與知母相須為用，加強清熱生津之功。佐以粳米、炙甘草和中益胃，并可防君臣藥之大寒傷中之弊，炙甘草兼以調和諸藥為使。

兩方雖共由仲景所制，但清代溫病學家葉天士、薛雪、王孟英等人將其作為溫病治方，廣泛用于風溫、暑溫、春溫的氣分證，并有許多新的發揮，不僅大大擴展了白虎湯原方的使用范圍，而且也別出機杼地制定出一系列功效卓著的白虎湯類方。現代研究表明，白虎湯在解熱、抑菌、抗炎、鎮痛、增強免疫、抗痛風、降血糖及降脂方面均有作用，其原方和合方常用于急性傳染病及感染性疾病的治療[6]。

白虎湯淵源

《傷寒論》中白虎湯證為陽明表里俱熱、三陽合病而陽明熱盛，“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒”“三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢譫語，遺尿……若自汗出者，白虎湯主之”“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”，其證主要為陽明胃熱彌漫，邪熱充斥內外，有身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、舌干口渴等癥狀，治以白虎湯辛寒清熱。

白虎加人參湯為仲景治療出現“四大癥”即身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大的患者，證屬陽明胃熱彌漫、津氣兩傷，潤澤無源。“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大”“傷寒若吐若下后，七八日不解……大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升”“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”，白虎加人參湯主之。

白虎湯及其類方于溫病中的應用

1.白虎湯于溫病中的應用

葉天士首創衛氣營血辨證。四時溫熱邪氣侵襲人體，會造成衛氣營血生理功能的失常，破壞人體的動態平衡，從而導致溫熱病的發生。“在衛汗之可也，到氣才可清氣”“熱甚煩渴，用石膏辛寒解肌”[7]，葉天士將白虎湯用作清氣泄熱之法，治邪入氣分之證。

吳鞠通拓展白虎湯應用范圍，不僅用其治療陽明熱證，更將其用于治療手太陰肺熱證，“太陰溫病，脈浮洪，舌黃……辛涼重劑白虎湯主之”。吳氏認為，桑菊飲、銀翹散用于治療衛外失司或肺失宣降，但宣透有余而清肺不足，治療熱邪壅肺或肺胃熱熾之證則須辛涼重劑，“辛涼平劑焉能勝任，非虎嘯風生、金飚退熱而又能保津液不可”[3]。吳氏將白虎湯方作為治療溫病初起邪在上焦手太陰肺的開首三法之一，開辟了白虎湯、白虎加人參湯治療肺熱(肺炎)的先例；吳氏亦將白虎湯、白虎加人參湯作為暑溫主方，用于治療暑溫、伏暑肺熱證與肺化源欲絕的重證，“形似傷寒，但右脈洪大而數……名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之，脈芤甚者，白虎加人參湯主之”“太陰伏暑、舌白口渴，有汗……脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脈虛大而芤者，仍用人參白虎法”。此外，吳氏提出白虎湯禁忌四則，“其人脈浮弦而細者”“脈沉者”“不渴者”“汗不出者”，均不可與之也[3]。

王孟英使用白虎湯，則未拘泥于白虎湯“汗不出者”的禁忌。如治“莊半霞芝階中翰之三郎也。闈后患感，日作寒熱七八次，神氣昏迷，微斑隱隱……先以白虎湯三劑，斑化而寒熱漸已”[8]。本證為患者平素嗜酒甚多，內生積熱，又誤投溫散，致熱邪內閉，出現“神氣昏迷”，內傷血絡，出現“微斑”；外感表邪，則“日作寒熱”。本病機在于積熱深蘊，熱邪內閉，加之外感表邪玄府閉塞更甚。王孟英急用白虎湯清解內熱，透邪外出，則熱退神清，表邪得解。另如“治一婦人患間瘧，寒少熱多，不饑大渴，善嘔無汗，脈滑而弦，投白虎湯加花粉、柴胡而愈”。本證為暑熱時瘧，邪入陽明，累及少陽，故見“大渴”“善嘔”“脈滑而弦”[8]，王孟英用白虎湯清暑、花粉生津止渴、柴胡理少陽之瘧邪而止嘔。張錫純亦言，“蓋寒溫之證，邪愈深入則愈險。當其由表入里，陽明之府漸實，急投以大劑白虎湯，皆可保完全無虞”[9]。可見白虎湯方治療溫病，見陽明里熱漸甚之癥即可，汗出并非為其使用的必須癥狀。

2.白虎湯類方于溫病中應用

竹葉石膏湯，出自《傷寒論》，由白虎加人參湯去知母入竹葉、半夏、麥冬而成，主治溫病余熱留連，氣陰兩傷之證。癥見身熱多汗，心胸煩熱，氣逆欲嘔，口干喜飲，氣短神疲，或虛煩不寐，舌紅少苔，脈虛數。若但補氣陰，“恐爐煙雖熄，灰中有火也”[7]，故清補并行為權宜之計，當清熱生津，益氣和胃。葉天士用此方加鮮枸杞根皮，療丁氏感溫熱邪穢，邪輕卻留連不已，日久損而后已[7]。方中竹葉、石膏辛寒而散余熱，人參、甘草、麥冬、粳米甘寒以益肺安胃、補虛生津，半夏之辛溫以豁痰止嘔，全方去熱而不損其真，導逆而能益其氣。

白虎加桂枝湯，出自《金匱要略》，由白虎湯加桂枝而成。葉天士用此方治療內伏暑熱，外被深秋涼氣所束之證，里熱欲出而與衛營二氣交爭發熱，癥見骨節煩疼，微熱嘔渴，或者痞悶而饑，熱蒸形消等。葉氏認為，此方妙在以桂枝“引導涼藥以通營衛”[7]，石膏辛寒清氣分伏熱，知母專司陽明獨熱，佐桂枝甘溫輕揚通和營衛，甘草、粳米和胃生津滋陰。

白虎加蒼術湯，出自《類證活人書》，由白虎湯加蒼術而成，為治療“濕溫多汗”之主方。吳鞠通用其治療暑溫，癥見“身重，濕也”[3]。薛雪用其治療濕熱證，“濕熱證，壯熱口渴，自汗身重，胸痞……太陰之濕與陽明之熱相合”[10]。陽明胃經主燥，胃熱熾盛，蒸騰而發則見壯熱口渴大汗出；太陰脾經主濕且脾主四肢肌肉，濕邪由中焦彌漫四肢而見身體沉重；氣分熱邪挾濕困阻中焦，升降失常，又或見惡心、苔膩等癥狀。張隱齋言“凡欲運脾，則用蒼術”[11]，故本方中白虎湯清瀉陽明胃熱，加蒼術運脾除濕。

新加白虎湯，出自《通俗傷寒論》，由白虎湯加薄荷、蘆根、竹葉、桑枝、荷葉、益元散而成，主治陽明熱盛，邪熱傷絡，癥見“熱渴煩汗，溺赤短熱，皮膚見疹，甚則咳血昏狂”。陽明胃經為十二經之海，邪熱犯胃，“外而肌腠，內而肝膽，上則心肺，下則膀胱，無不受其蒸灼”[12]，是以煩渴汗出，尿短赤而熱，重則熱擾心神，神昏譫語，熱入絡脈，迫血妄行，則皮膚出疹，甚或咳血。本方以白虎湯辛涼泄熱，甘寒養津救液，外清肌腠，內救臟腑，蘆筍、竹葉清透熱邪，益元散導熱下行，桑枝、荷葉清熱通絡和胃。由于益元散、荷葉兼有芳化清暑利濕之效，故本方又可兼治酷暑挾濕之證。俞根初于本方中又入牛蒡子、大青葉以辛涼透發來治春溫傷寒，斑疹隱隱難出者[12]。

清瘟敗毒飲，出自《疫疹一得》，以白虎湯為主，合黃連解毒湯、犀角地黃湯加減而成，藥用生地、黃連、黃芩、丹皮、石膏、梔子、甘草、竹葉、玄參、犀角、連翹、芍藥、知母、桔梗，主治疫毒內侵臟腑、外竄肌表、表里俱熱的氣血兩燔證。癥既見高熱汗出、大渴喜飲等氣分邪盛之狀，又見或吐衄或發斑或出血等熱毒盛于血分、迫血妄行之狀，兼見咽痛唇焦、頭痛如劈等毒熱上攻、清竅不利之證，干嘔狂躁、神昏譫語等毒熱擾心、胃之證，四肢抽搐等熱毒襲肝、筋脈拘急之證。癥狀雖紛繁復雜，病機總不離瘟疫邪毒，兩燔氣血。本方中白虎湯清陽明經大熱，犀角地黃湯清營涼血，黃連解毒湯瀉火解毒，共奏清熱解毒、涼血救陰之功。方中石膏劑量尤重，最高可達240 g，重劑使用，借其直入胃經，退瘟疫邪熱，佐以黃連、犀角、黃芩泄心肺火于上焦，丹皮、梔子、赤芍泄肝經之火，連翹、玄參解散浮游之火，生地、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水，桔梗、竹葉載藥上行，使以甘草和胃。

白虎湯及其類方在重癥新冠肺炎中的應用

1.濕熱交結，阻滯中焦，肺氣郁閉

證候：高熱汗出或中低熱無汗，身重脘痞，喘憋不停，胸悶，便秘或便溏，苔黃膩，脈滑數。

病機：濕熱化燥而成熱熾陽明，兼太陰脾濕為化之證。濕熱交爭則或高熱汗出或中低熱而無汗，濕熱纏綿中阻，則身重脘痞；濕邪犯肺，阻滯氣機，致喘憋不停、胸悶。

治法：清泄陽明胃熱，兼化太陰脾濕，宣降氣機。

方藥：白虎加蒼術湯。若熱郁化火成毒，津傷不甚，配以黃芩、黃連、梔子以清熱解毒；若中焦濕重，可酌加藿香、佩蘭、通草、大豆卷等芳化滲利之品。

2.積熱深蘊，熱邪內閉

證候：中、低熱而無汗，四肢厥冷，脘腹熱盛，口臭，便秘，神志不清，脈滑數。

病機：素體陽盛，積熱內蘊，疫毒侵襲，邪熱內閉，氣機不暢，則四肢見厥，脘腹熱盛，口臭，便秘。

治法：循王孟英重劑白虎湯辛寒清解內熱，繼以苦寒攻其秘結。

方藥：白虎湯。清解內熱后若仍便秘不暢，以小承氣湯少少佐之。

3.表里俱熱，氣血兩燔

證候：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細而數，或浮大細數。

病機：氣分邪熱未解，營血之分熱毒又盛。熱邪燔熾于氣分，故大熱煩渴或大渴飲冷；火熱炎上，則視物錯瞀；熱灼營陰，熱擾心神，故心煩躁擾甚或譫語神昏；熱傷血絡，溢于皮膚，故斑點隱隱；熱盛動血，故發斑，吐衄；舌絳少苔為氣血兩燔，陰液大損所致。

治法：氣營兩清，清熱解毒，涼血救陰。

方藥：清瘟敗毒飲。吐衄重者，去桔梗、甘草，加白茅根、小薊以增強涼血止血之力；斑疹紫黑者，可重用生地黃、赤芍，加紫草、丹參、紅花、歸尾以增強涼血化瘀滯之力；大便秘結，腹脹滿者，加大黃、芒硝以通腑泄熱。

4.肺不主氣，化源欲絕

證候：高熱，氣短鼻煽，汗出如油，咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕，脈搏散亂。

病機：邪熱猖獗，熱擾神明，逼津外泄，損傷陰液，故見高熱、汗出如油、煩躁欲絕；肺絡受損，血從上溢，見咳唾粉紅血水；元氣耗散，精氣欲絕，故見氣短鼻煽、脈搏散亂、面色反黑。

治法：清補并施，益氣固元。

方藥：白虎加人參湯。遵吳鞠通重用人參以回陽固脫，陽生陰長。若邪熱驟退，喘喝欲脫，則改用生脈飲斂津、益氣、固脫。

5.余熱留連，氣陰兩虛

證候：身熱自汗，心胸煩悶，口舌干燥，虛煩不眠，氣短神疲，時時犯惡，納谷不馨。舌紅而干，少苔，脈細數。

病機：為熱病后期或重癥患者轉安后正氣虧虛，氣陰兩傷而余熱尚存，胃氣不和所致。大熱雖減，余熱未盡，留戀氣分，故見身熱、心胸煩悶；熱邪逼津外泄，加之氣耗腠理失固，致陰津受損，見多汗、口渴喜飲；余熱內擾，上干于胃，胃失和降，致納呆無力，氣逆欲嘔，上擾于心，則心煩不寐。

治法：清熱生津，益氣和胃。

方藥：竹葉石膏湯。氣陰耗傷重者，以西洋參替代黨參；濕氣尚存者，入藿香、砂仁、佩蘭芳香醒脾化濕；嘔惡較甚者，加竹茹、橘皮和胃止嘔。

結 論

1.對于白虎湯及類方治療新冠肺炎重癥患者的思考

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱《方案》)[13]指出，新冠肺炎臨床主要表現為發熱、乏力與干咳，重癥及危重患者可出現呼吸窘迫、凝血功能障礙、休克、膿毒血癥等癥狀。一線臨床亦發現，患者常伴有胃腸道癥狀，如便秘、脘腹脹滿等[14]。新冠肺炎屬中醫“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，眾多醫家對其見解不一，從傳變規律與致病特點來看，或為“寒濕”或為“濕溫”或為“溫熱”，但均一致認為其臨床癥狀有“濕”的特點[15- 18]。我們查閱《方案》并分析臨床資料[19- 22]認為，部分重癥患者素體陽盛，熱毒內犯引越陽火而火勢燎原，外竄肌表，內犯心胃，出現高熱、汗出、神昏譫語、口干大渴等癥狀。對于此類病人，采用白虎湯或白虎加人參湯甚為合拍，其辛寒泄熱、透邪外出兼可甘寒生津以護臟腑陰液。

有濕熱合邪者，如葉天士所言，“陽旺之軀，胃濕恒多”[7]，郁阻經絡，濕從熱化。肺主太陰濕土之氣，易受濕阻滯，氣化不行，出現咳喘不停、胸悶等狀，如吳瑭所說，“肺病濕則氣不得化，有霜霧之象”[3]。有濕重于熱、濕熱互結、熱重于濕之別，臨床不可妄投白虎湯及其類方，需仔細鑒別，分而治之。濕重于熱者，濕溫內外合邪，郁于衛分和氣分，阻滯脾胃氣機，癥見身熱不揚、午后熱盛、少汗、頭重如裹、身重肢倦、面色淡黃、脈濡緩。此時濕溫初起，濕尚未郁久化熱，禁用辛寒泄熱、甘寒養陰之法，恐濕遇陰寒更重、脾胃受寒愈損。方可選用藿樸夏苓湯芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕以開上、暢中、滲下。若濕有漸從熱化之象，也可選用三仁湯，取竹葉、滑石、通草瀉濕中之熱。濕熱互結者，濕中蘊熱，蒸釀為患，病情復雜，癥見發熱、汗出不解、口渴不欲多飲、脘痞嘔惡、心中煩悶、便溏色黃、小便短赤，如薛雪云“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫……濕熱兩合，其病重而速”[10]，需祛濕和清熱兼顧，分解濕熱，使濕去熱孤易于消解。方用王氏連樸飲辛開苦降、燥濕清熱。若濕熱交爭、醞釀成毒則用甘露消毒丹清化濕熱。若濕熱釀痰、蒙蔽心包需用菖蒲郁金湯清化濕熱、豁痰開竅。熱重于濕者，為濕熱化燥而熱熾陽明，太陰脾濕未去，癥見高熱汗出、面赤氣粗、口渴欲飲、身重脘痞，為白虎湯及其類方的適應證，方用白虎加術湯清泄陽明胃熱兼化太陰脾濕。

《方案》提示，部分重癥患者也可能以中低熱為主。我們認為，除了濕熱纏綿之外，也有可能由于積熱深蘊，熱邪內閉而表熱不顯，出現中低熱、便秘、肢厥、胸脘熱盛等癥，這需要臨床醫者審慎細心，仔細鑒別。輕癥患者癥狀突然加重，原因可能與炎癥因子風暴相關[23]。臨床研究顯示，白虎湯方有顯著的抗炎效果和提高機體免疫力的作用，能明顯降低膿毒癥患者促炎因子IL- 6、TNF-α水平，減輕全身炎癥反應[24- 25]。“陽明為成溫之藪”[26]，疫病從陽明化熱致邪犯陽明、熱結腸腑或積熱內伏、邪熱內閉或氣營兩燔、傷營動血或肺不主氣、化源欲絕等重證亦需要引起臨床醫者的重視。而白虎湯及其類方以清解陽明、透邪外出為要，臨床辨證施治或收桴鼓之效。

2.重視生石膏的運用

觀先賢白虎湯方及類方用法，無不以生石膏為君，重用生石膏。張錫純寫道：“且嘗歷觀方書，前哲之用石膏，有一證而用至十四斤者(見《筆花醫鏡》)，有一證而用至數十斤者(見《吳鞠通醫案》)，有產后亦重用石膏者(見《徐靈胎醫案》“白虎加人參湯”以玄參代知母、生山藥代粳米)。”[9]

試舉兩例歷史上重用生石膏緩解疫情的醫案：

清末廣東名醫梁玉瑜著《舌鑒辨證》，他于1891年途經江蘇清江，見船戶數人同染瘟病，渾身發臭，不省人事，開口吹氣，舌見黑苔。他用家傳驗方十全苦寒救補湯(大黃、芒硝、厚樸、枳實、黃連、黃芩、黃柏、生石膏、知母、犀角)，“惟生石膏加重四倍，循環急灌，一日夜連投多劑，病人陸續瀉出極臭之紅黑糞甚多，次日即神識稍清，舌中黑瓣亦漸退，復連服數劑，三日皆痊愈”[27]。

1954年夏，河北洪災后乙型腦炎暴發流行。“大災之后必有大疫”，石家莊傳染病醫院主任醫師郭可明以白虎湯合清瘟敗毒飲為主方治療，重用生石膏，取得滿意效果，收治的34例乙型腦炎患者，無一死亡。其在1955年乙型腦炎流行治療上也獲得了90%以上的治愈率[28]。

對于高熱不退，舌質紅，苔黃膩或黃燥的患者，可以在辨證用方的基礎上，重用生石膏。白虎湯、白虎加蒼術湯、宣白承氣湯等，都可考慮據證重用。

總之，白虎湯及其類方在歷代疫情中展現出了卓著的療效。新冠肺炎屬于瘟疫、疫癘，為罕見疫病，造成的重癥患者較多。我們探究了白虎湯的淵源，總結白虎湯及其類方在溫病中之運用，冀對研究新冠肺炎重癥患者的中醫治療有所幫助，為同道臨床治療提供一定參考依據及啟發。然此次新冠肺炎病情兇險，絕非一家之經驗可盡概之，臨床治療仍當參考諸家之經驗，重癥及危重癥患者應三因制宜，中西醫結合，不可偏廢。