徐寒松運用黃芪治療糖尿病腎病經驗*

貴州中醫藥大學(貴陽，550025) 顏 菊 陳永華

徐寒松，教授、主任醫師、研究生導師，從事中西醫結合治療糖尿病及其并發癥及科研工作20余年。徐寒松教授治學嚴謹，造詣深厚，對糖尿病腎病的治療具有扎實的理論功底和豐富的臨床經驗，尤善靈活運用黃芪治療糖尿病腎病，臨床療效顯著。茲將其運用黃芪治療糖尿病腎病的經驗總結如下。

病因病機

糖尿病腎病，雖在古文獻中沒有具體病名，但據其臨床表現，可歸屬“水腫”“腎勞”“尿濁”“關格”等范疇，目前中醫稱其為消渴腎病。消渴腎病是由消渴病日久，病情加重發展而來。其病因與消渴病相似，不外乎稟賦不足、情志失調，飲食失宜、濕熱蘊生傷脾，復感外邪、病損及腎，勞逸過度、腎精受損等[1]。徐寒松教授在此基礎上提出，該病起病緩慢，正氣漸耗，發病多以正虛為主，然正氣虧虛易兼他邪，病損及脾腎是其內在病因。《靈樞·五變》載：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《黃帝內徑素問集注》有言：“消癉者，五臟精氣皆虛，轉而為熱，熱則消肌肉，故為消癉也。”可見，五臟柔弱、正氣虧虛是本病的發病基礎。徐寒松教授認為，消渴病進展為消渴腎病的過程中，脾虛是關鍵，腎虛為根本。

1.脾虛是關鍵

《靈樞·本臟》載：“脾脆者善病消癉。”提出脾的功能失常易引發消渴。脾具有消化吸收水谷精微、運化和輸布水液的功能，為后天之本。《素問·奇病論篇》載：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也……轉為消渴。”認為飲食不節可損傷脾胃，發為消渴。徐寒松教授認為，消渴日久，脾損傷更甚，脾氣虧虛，其布散精微功能不足，則水谷精微不能輸布臟腑、濡養四肢，致積蓄過多，從小便漏泄體外見蛋白尿；或精微上不承肺，徑走膀胱，水谷精微下注，則早期可見尿中微量白蛋白。脾氣虛損為消渴腎病功能性損傷階段，損傷尚未及腎，且臨床癥狀不顯。對于久病消渴者，強調早期發現、早期預防、早期干預。若失治、誤治，脾氣虛損得不到有效控制，人體氣機樞紐運轉乏源，五臟失于濡養，終傷于腎，消渴腎病即轉入器質性腎損傷階段。《辨證錄·卷之六·消渴門》載：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。兩者相合而病成。”這里明確指出，消渴病變先發于脾，遷延數載，而傷及于腎，導致臟腑功能失調，故脾虛在該病的發生、發展過程中起著轉折的關鍵作用。

2.腎虛為根本

《醫學入門·水腫》有言：“陰水多因久病……或誤服涼藥以致腫者，危證也。”糖尿病為慢性疾病，需長期服用藥物治療，久則易傷腎氣；或未經科學正規診治，誤用他藥，損傷正氣，累及于腎。《外臺秘要·消渴中消篇》論述道：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”房勞不節，致腎氣虧損，耗傷腎精，則陰虛內熱，耗傷腎陰，腎元不足，氣化失司，腎封藏無力，精微下注而為消腎。《圣濟總錄·卷第五十九·消渴門》記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫。”徐寒松教授認為，消渴腎病的產生以腎虛為根本，腎有封藏之功，為氣之根，五臟六腑陰陽之本，生命之源，在機體的生長發育及疾病預后方面有著至關重要的作用。五臟受損，窮必傷腎。腎主水、蒸騰氣化功能失司，全身水液代謝失常，水谷津液濁邪溢于肌表，故糖尿病腎病患者易發全身水腫，以腹部及雙下肢常見。腎的封藏失司，固攝精微無權，精微走泄于下，則見小便渾濁、有泡沫(即蛋白尿)。消渴病日久，損于脾腎則正氣虧虛，易生濕熱、瘀血、濁毒之邪。濕邪困礙脾土，土不制水，水濕泛溢肌膚則成水腫。氣虛無以推動血行，濕邪郁而化熱，阻礙氣機，血行受阻則腎絡不通，血瘀損腎絡。這與久病必虛、久病必瘀、久病入絡的傳統理論相符。

理論依據

黃芪最早記載于《五十二病方》中，其藥用歷史悠久，臨床應用廣泛。《神農本草經》將其列為上品，言其“甘，性微溫， 主癰疽， 久敗瘡， 排膿止痛……補虛等”，被譽為“補氣之司令，健脾之統帥，補血之精華”。《本草綱目》描述黃芪可治療“小便不通，酒疸黃疾，白濁，萎黃焦渴，老人便秘，血淋，少淋”等癥，具有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒排膿等功效。臨床常用于治療脾胃氣虛、中氣下陷諸證、消渴證、氣虛浮腫、小便不利等。張錫純指出：“黃芪之性，又善利小便。”水濕之邪從小便排出，可改善體內水液潴留情況，以達利水消腫的目的。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》載“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”，是以黃芪為君藥的健脾利水代表方劑，在大量臨床實踐中證實其療效確切。

目前，眾多醫家均認同使用補益藥治療消渴腎病，尤以黃芪為首選[2]。近來亦有醫家以黃芪為主藥治療消渴腎病，臨床療效甚佳。劉奕深等[3]運用黃芪湯治療消渴腎病，通過健脾化水濕，以利水消腫，又兼減輕尿蛋白，增加小便、尿鈉排泄，明顯改善水腫癥狀。王收寶等[4]報道了黃芪對消渴腎病發生、發展的多個環節具有一定作用，適用于治療該病的各個階段，這可能與黃芪包含多種成分及多靶點的特征相關。王莉[5]認為，消渴腎病的病機為陰虛內熱化瘀、腎元不固，用自擬黃芪消渴湯進行治療，能有效降低尿蛋白排泄量，控制疾病發展的療效確切，具有推廣價值。

臨證經驗

1.健脾以防變

徐寒松教授尤為重視“治未病”[6- 7]。消渴之人脾氣大多已受損，徐教授根據張仲景“治未病”思路，提出“見脾之病，知脾傳腎”的觀點，認為消渴腎病脾先受損，遵循治病求本的原則，應抓住健脾的關鍵時期，因此強調早期扶正健脾對消渴腎病病程進展及預后具有舉足輕重的作用。同時，脾虛易兼濕邪，消渴之人多陰虛之體。在臨床診療中，徐教授善用黃芪(一般用量30～45 g)以健脾益氣，常配伍山藥補益脾陰，黨參補脾生津，兼顧脾陰與脾血。他認為，黃芪是補脾氣之圣藥，通過大劑量的黃芪可扶助正氣、抵御外邪。健脾可以防病邪下傳于腎，脾氣健則氣血生化源源不斷，血行通暢，腎氣得養，腎的蒸騰、封藏功能可使精微輸布各司其道，腎絡得養，精微得固。脾氣健還使氣虛得補，清陽得升，元氣內充，正氣勝則邪不可干。黃芪兼健脾以利水消腫，脾健則精液上承以養臟腑，濁液趨下以排濁解毒。通過重用黃芪，并辨證配伍他藥治療消渴腎病，可達正復邪祛之效。配伍黨參，共奏補脾氣、生津養血之功，脾氣得復，則氣血生化有源，正氣得復；配伍防己，走表祛濕，有祛風利水，透邪外出之意。徐教授通過配伍黃芪達到健脾益氣扶正的目的，以改善臨床癥狀，延緩疾病進一步發展。

2.益腎以固精

《圣濟總錄·卷第五十九·消渴門》云:“消渴病多轉變。”徐教授認為，消渴日久，若失治誤治致脾損及腎，腎氣虧虛，氣化失常，開闔不利， 水液聚集于下肢而為水腫；腎虛封藏失司，開闔失權，精微外泄，隨小便排出則見大量蛋白尿。此時，徐教授重用黃芪(一般50 g起)，既能補益腎氣，又可利水消腫。 消渴腎病患者以腎虛為關鍵，黃芪補益腎氣強健機體，腎氣盛則封藏有度，精微外漏減少，從而抑制蛋白尿的產生。在臨床診療中，黃芪常與山茱萸相使為用。山茱萸為平補腎陰腎陽之要藥，可加強黃芪益腎之力，又具封藏之功，重用可補腎固精，防止精微從腎而泄，標本兼顧。還可配伍熟地，該藥質潤入腎，滋腎陰，填精血，加強補腎之功。脾氣腎陰虛，易生內熱，且大劑黃芪及熟地、山茱萸等補腎藥物大多性溫，更易生內熱，故常配伍地錦草以清熱解毒、涼血利濕。本品涼血有兼活血化瘀之功，治療消渴腎病甚有奇效。

3.標本同治

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”中醫認為，機體津液代謝與肺脾腎三臟密切相關，這個過程又主要依賴于氣的推動和氣化功能完成。肺為水之上源，主通調水道，當肺的宣發肅降功能失常，則水液代謝障礙。脾位于人體中焦，是水液代謝之樞紐，當脾氣虛，運化水液功能減退，精微不能上承，濕濁停滯，發為水腫。消渴腎病正氣虧虛，水腫多屬陰水。黃芪性溫，入肺脾兩經，善補肺脾之氣，又兼固護衛陽，故肺氣不足，輸布失常，脾氣虛弱，失于運化，水濕下陷而水腫，最宜用之。徐教授運用黃芪治療該病初起，功能益氣健肺脾消腫，溫化水濕，促進機體水液輸布，使精微濡養全身，濁液從汗及小便而出，從而達消腫治標之效。臨證常配伍白術、茯苓，加強健脾力度，運化水液，使水濕下行；配伍澤瀉，加強利水化濕泄濁之功，助真陰得復其位，臨床療效更顯。

徐教授發現，消渴腎病患者大多年過半百，處于先天不足、后天受損階段。先天腎氣不足，腎精虧虛，消渴日久，久服藥物，漸傷脾胃，后天脾胃失養，以致脾腎二臟功能失調。在治療中，重視脾腎關系，重用黃芪，健脾益腎，以復先后天之本。益先天腎氣之根，以復機體陰陽平衡；健后天脾氣之本，使氣血生化有源，安五臟，養六腑。正如《丹溪心法·六郁》所言:“氣血沖和，百病不生。”《壽世保元·水腫》載：“腫脹之癥，因內傷而得者，或誤服攻擊克伐之劑，以致元氣虛憊，脾胃傷損，腫脹尤甚于前。此氣血兩虛，腎水干涸。”其中，元氣指腎精所化生之腎臟元氣。此句說明，水腫的產生，以脾胃受損為標，腎虛精竭為本。如腎虛，腎主水和氣化精液的功能失常，腎封藏之精乏源而竭，體內之精不能營養臟腑，從上則溢于肌表，從下則從小便而泄，故見消渴腎病患者水腫按之凹陷如泥，小便見泡沫[8- 9]。《湯液本草·草部》記載，生黃芪“治傷寒尺脈不至，又補腎臟元氣，為里藥”。通過黃芪補益腎臟元氣之本，使腎精得固，尿濁得清，濁邪隨小便去，則水腫得消。

驗案舉例

1.驗案一

張某某，男，55歲，因“口渴、多飲、多尿7年余，伴泡沫尿6月余”就診。患者既往糖尿病病史7年余，長期口服藥物控制血糖，平日血糖控制差。本次就診癥見口渴、多飲、多尿，見明顯泡沫尿，泡沫不易消散，神疲體倦，面色萎黃，口中乏味，納食欠佳等，雙下肢無水腫，舌淡，苔薄白潤，脈細。辨證為脾氣虛損、水濕犯腎，治療以參芪地黃湯為主方加減，以達健脾益氣、扶正祛濕之效。黨參20 g，黃芪40 g，生地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓20 g，丹皮10 g，澤瀉20 g，女貞子20 g，白術20 g，7劑。一周后復診，患者自覺精神尚可，癥狀好轉，泡沫尿減少，原方繼服7劑。后隨訪泡沫尿消失。

按：徐寒松教授治療消渴腎病重視疾病的階段性。該患者屬脾氣虛損功能性損傷階段，臨床癥狀以泡沫尿為主，伴有濕邪偏盛，屬于該病早期。故徐教授在遣方用藥時重用黃芪，配伍黨參，以健脾扶正為主；熟地換用生地，以防滋膩，助濕生熱；女貞子強化補腎，先安未受邪之臟；加大茯苓、澤瀉用量以利水滲濕，使該方補而不滯，補虛而不留邪。

2.驗案二

陳某某，男，68歲，因“口渴、多飲、多尿10年余，伴雙下肢水腫、泡沫尿3月余”就診。既往糖尿病病史10年余。癥見口渴、多飲、多尿，雙下肢膝關節以下重度凹陷性水腫，按之凹陷不易恢復，腰膝酸軟，易出汗，偶感頭昏，納食欠佳，睡眠尚可，夜尿頻，每夜三四次，尿中泡沫多，泡沫不易消散。舌質淡白，苔體稍大，脈浮數。查糖化血紅蛋白8.9%，空腹血糖10.1 mmol/L，尿蛋白(+++)，血肌酐113 μmmol/L，胱抑素 C 1.45 mg/L，血尿素氮6.21 mmol/L。辨證為脾腎氣虛、濕濁內阻，治以補益脾腎、利濕化濁。黃芪50 g，漢防己15 g，白術20 g，熟地15 g，生地15 g，黨參20 g，山茱萸30 g，地錦草20 g，女貞子20 g，山藥20 g，茯苓皮20 g，澤瀉15 g，玉米須15 g，甘草6 g，5劑。5日后復診，雙下肢水腫情況較前減輕，自訴睡眠、飲食尚可，日間排尿增加，尿中泡沫明顯減少，原方5劑繼服。后隨訪雙下肢水腫消失，泡沫尿明顯減少。

按：該患者老年男性，考慮病機為脾腎氣虛，感受外邪，水濕泛淫。久病體虛，素體內虛，易感風邪，表虛衛外不固，風濕之邪向外傷于肌表，向內累于脾腎。故予防己黃芪湯為主方加減，以健脾補腎、益氣祛邪、利水除濕，內外兼顧，標本兼顧，常獲奇效。

綜上所述，徐寒松教授善用黃芪辨證治療糖尿病相關并發癥 ，尤以腎臟疾病頗具心得[10- 11]。他認為，脾腎兩臟功能虛衰是導致消渴腎病最主要的原因。脾腎虛衰、正氣虧虛會引發諸多病變，如濕熱、血瘀、濁毒等，其中尤以血瘀為主。《太平圣惠方·三消論》載：“小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。斯皆五臟精液枯竭，經絡血澀，榮衛不行，熱氣留滯，遂成斯疾也。”這是因為長期消渴導致脾腎受損，氣血化生乏源，精液輸布失常、固攝失司，致五臟六腑失養，血行無力、血絡空虛，故而血液黏滯，運行緩慢，形成瘀血。治療上重用黃芪以健脾扶助正氣，防止疾病進一步損害到腎。脾氣健則氣血生化有源，機體得養，可在疾病早期遏制其進展。徐寒松教授指出，消渴病一旦病損及腎，治療上以改善癥狀、控制疾病發展、延緩腎臟受損為主。黃芪又兼固護精微之功，可補益腎臟元氣之本，靈活掌握其用量及配伍，可以達到脾腎同治、標本兼顧的目的。徐寒松教授的經驗也進一步明確了黃芪在消渴腎病中的臨床治療價值。