從《醫學綱目·婦人部》探析樓英對崩漏的治療思路*

浙江中醫藥大學(杭州，310053)

樓英(1332—1401年)，又名公爽，字全善，號全齋，浙江蕭山人，明代著名醫家，一生嗜讀醫書，刻苦鉆研，著有《醫學綱目》《內經運氣補注》《仙巖日錄》等書。《醫學綱目》是一部綜合性醫學類書，全書共40卷，以陰陽臟腑為綱，綱下設目，思路清晰，簡明扼要。此書不僅反映了樓英本人的臨床經驗，還收錄了大量明以前的醫藥文獻，具有極高的研究價值。我們在學習《醫學綱目》的基礎上，仔細研讀卷三十四《婦人部》調經篇中的“血崩”一節，發現這一章節大致可分為三個方面，即崩漏實證的治療、崩漏虛證的治療以及方藥燒炭的應用。從這三方面所引用的文獻中可探析出樓英對于崩漏治療的思想傾向。主要分為以下三點。

急則治標，實者行之，重視香附

治崩漏實證，《醫學綱目》在治療大法中便引用了朱丹溪 “急則治其標，白芷湯調百草霜。甚者棕櫚灰……” 之言。根據書中所引用之語，可知對于血崩急者，應先固崩止血，再探求病因，隨證治之。而對于血崩實邪，又不外乎氣血痰瘀。丹溪闡明，崩漏乃是因痰涎郁積胸中，堵塞氣機以致清氣不升，清氣不升則血壅遏而降下[1]1496。有邪宜先祛實邪，開胸膈濁涎則清氣可升，清氣升則血歸隧道而不崩。樓英對丹溪的觀點一定是贊同的，因此書中接在其后才會分別收錄了三個開痰方、四個行氣方和四個消污血方。其中出現頻率最多的一味藥便是香附，共有四處提及。在行氣方中有三處：其一，在備金散中，“香附子(四兩，炒)，當歸尾(一兩二錢)，五靈脂(一兩，炒)，治婦人血崩不止”；其二，用香附子，舂去皮毛，中斷之，略炒為末，治下血不止，或成五色崩漏，并附上此法治愈的醫案一則；其三，方名便是“醋附丸”，用香附子不論多少，擦去皮毛，用好醋煮出，焙碾末，醋煮糊為丸，治崩漏帶下，積聚癥瘕，臍腹痛之癥。而在消污血方中，又有這樣的記載：“治血崩……或調醋炒香附末，尤妙。”關于香附的引用如此之多，可見在臨床治療崩漏尤其屬氣滯血瘀的患者，樓英是重視香附一藥的。

而關于香附，書中還有兩處這樣的記述：“許學士云：治下血不止，或成五色崩漏，香附子是婦人仙藥也。”“香附子……大是婦人仙藥，常服益血調氣。”據書中標注可知，前者出自《婦人大全良方》，后者出自《普濟本事方》。雖都是引用他人之言論，可綜合觀之，卻發現也是樓英的心聲。古人言“寧醫十男子，不治一婦人”，此處并非不醫治婦人，而是相比較而言，醫治婦人比醫治男子更困難。蓋因女子多郁，情志多有不舒。而香附既可行氣，其解郁的效果也是相當好。月經病中實邪擾動者，也大都與一開始的情志抑郁不暢有關。故月經病中有實邪者，在辨證的基礎上重視香附的運用，是值得我們臨床上借鑒學習的。

久則治本，脾胃虛者，尤重補益

治崩漏虛證，《醫學綱目》將此處分為七個部分，分別是：一脾胃虛者補之，二氣陷者升舉之 ，三脾胃虛宜補宜升，四心虛宜勸誡，五虛夾積滯者補中去積，六虛夾濕者伏龍肝燥之，七虛脫者澀之。此處前五部分所占篇幅均多，六七部分較簡略。而前五部分又以引用李東垣的醫論方藥所占的比例最大，共引用東垣方劑五首，占整個崩漏虛證所引方劑的三分之一之多[1]1497。引用其他醫家或醫籍中的方藥則較少，每位醫家或每本醫籍僅引用了一首或兩首。比如引用仲景方一首、王海藏方一首、《婦人大全良方》方兩首等。再者，我們細致閱讀后發現，在篇幅上，這七部分所引用的醫論醫案中，除小字外，字數共達2763字[1]1497。而在記述東垣的相關文字中，其字數就達2246字。可見樓英對東垣治療崩漏虛證的醫學思想是極為認同的。

東垣治病尤其重視補益脾胃，治崩漏也是如此。書中所引用的東垣五方為當歸芍藥湯、益胃升陽湯、調經升陽除濕湯、柴胡調經湯、黃芪當歸人參湯，皆是在辨證論治的基礎上重視調和脾胃、補益氣血。方中多運用黃芪、人參、當歸等補氣養血之品，以達到調經止血的效果。關于經水漏下不止的病因，東垣[1]1500指出原因有二：其一為素來脾胃虛損，下陷于腎，與相火相合，以致濕熱下迫，經水于是漏下不止；其二為外在環境的變化導致情志的低落，而成心病，加之后來惡性循環導致飲食不節，終使火乘其中，最終使得崩漏不止。對于后者，東垣主張在治療上除用心理療法外，還應當以大補血氣之藥來補養脾胃。在崩漏的治療上，東垣主張“若經血氣惡物下之不絕，尤宜救其根源，治其本經，只益脾胃，退心火之亢，乃治其根蒂也”。我們認為，如此重筆墨地引用東垣醫論，也正是因為東垣的治法代表了樓英的治療思想。

辨證用方，燒炭存性，血見黑止

在《醫學綱目》記述崩漏這一章節中，有相當一部分文字記載了前人用諸方燒炭來止血的治療經驗。如“氣滯者行氣灰止之”“血污者行血灰止之”“氣陷者升氣灰止之”“血熱者涼血灰止之”“寒者熱灰止之”“脫者澀灰止之”以及“灰雜方”。諸多方藥在后文之中大都有“燒灰存性”的記載。既然“存性”，便可見此處所講的“灰”，即是我們今天所說的“炭”。氣滯者，此書記述了用香附或檳榔燒炭存性，用以行氣止血；血瘀者，除五靈脂散、琥珀散外，還有用黃牛角尖或鹿角燒炭存性以活血止血的記述；氣陷者，可用夏枯草燒炭存性，或荊芥于麻油燈上燒焦，以此來升氣止血；血熱者，又有槐花蛾或槐耳燒炭以涼血止血；寒者，有神應散、如圣散等，共計21首方。最后，樓英總結道：“右二十一方，皆燒灰黑藥。《經》云：北方黑色，入通于腎。皆通腎經之藥也。夫血者心之色也，血見黑即止者，由腎水能制心火故也。”可見，樓英對于方藥燒炭用以治崩漏的治療思想，是非常贊同的，并指出這樣的治療依據乃是因為炭乃黑色，血為紅色，黑色通于腎，紅色通于心，五行之中腎屬水，心屬火，血見黑止猶如腎水能克制心火也。

此外，關于治療經血不止，《醫學綱目》中還記有四句歌訣[1]1505，曰：“婦人經血正淋漓，舊蕊蓮蓬燒作灰。熱酒一杯調八字，自然安樂更無疑。”此處書中并未記載歌訣出自哪位醫家或者哪本醫籍。筆者查閱古代文獻，也未查得相關的論述。倘若此歌訣是樓英根據自己的臨床經驗總結而來，那么更加說明他對于崩漏治以燒炭方的深切認同。

綜上可知，樓英對于崩漏的治療思路主要從標、本、虛、實著手。對于實證初起，樓英認同丹溪的治法，亦重視香附一藥的臨床應用。待疾病拖延日久已成虛證，樓英贊許東垣的思想，重視脾胃的補益。其間無論虛實，樓英都很推崇在辨證的基礎上用方藥燒炭以止血。