推拿治療功能性消化不良研究進展*

游 月，高晶晶，謝夢迪，楊惠然，王 崢，李 潔，周運峰

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450003)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是以餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹部燒灼感為主要癥狀，排除器質性病變的一組證候群，臨床發病率高達50%[1]。FD具有反復性，易伴隨焦慮和抑郁等精神癥狀，降低了FD患者的生活質量。為此，無數中醫和西醫學者進行了大量的臨床和基礎研究，以探尋其發病機制，從中找尋優良的治療方法。FD是推拿治療的優勢病種，為了進一步推廣于臨床，筆者總結近年來的相關研究文獻，從中醫學和西醫學兩方面闡釋推拿治療FD的作用機制，以供諸位學者參考和指正。

1 中醫學病因病機

中國學文獻中并無FD病名的記載，查閱相關文獻，發現其主要的臨床癥狀和辨證要點與中醫學古醫籍中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”等疾病有高度相關性。FD的基本病機不外乎內傷外邪導致的脾虛、胃失和降。明代張介賓在外感六淫、飲食不節的基礎上，更注重肝、脾兩臟的關系，提出了暴怒克土、憂思傷脾等情志內傷的致病觀點。FD的關鍵在于胃失和降，鑒于此，臨床提出“以通為用”[2]“疏肝健脾”[3]“圓機活法，標本兼治”[4]等治療思路，以恢復六腑之通降。

2 推拿操作部位

推拿療法作為中醫學的文化瑰寶，是在中醫學基礎理論的指導下，結合陰陽、臟象、經絡等多種學說，運用恰當的手法施術于患者體表穴位或某一部位以達到治療目的的一種療法。臨床運用推拿療法治療FD時，操作部位主要集中在腹部。腹腔有脾、胃、肝、膽、大腸、小腸等重要消化臟器，對脾胃氣機的運行至關重要?！捌⒅鞔蟾埂?，推拿手法施術于腹部的穴位或全腹能對脾胃的運化功能產生正向作用[5]。又如《理瀹·駢文》言：“后天之本在脾，調中者摩腹?！标U明推拿手法施術于腹部可以調整和治療中焦疾病。廖品東[6]認為，腹部推拿治療FD時不借助藥力，可減少脾胃額外的消化轉輸負擔，無毒副作用，這也是古往今來推拿療法運用于脾胃病領域的根本原因。

3 名家經驗

王雅儒先生的《臟腑圖點穴法》[7]是論述腹部推拿療法的重要著作之一?！芭K腑圖點穴法”是以臟腑經絡聯系為圖，以點穴進行全身調理的按摩方法。書中涉及的辨證選穴均以任、督二脈為重點，認為任脈是諸陰所聚、督脈是諸陽所聚，五臟精氣借任、督循行交流輸注，故而治療內傷雜病首要調暢任、督二脈。書中明確提到三焦操作的先后順序，以腹部操作為重點，強調“首開中焦”是整個手法操作的第一環節，中焦氣通，則上下之氣自然流通，有水到渠成的效果，共達周身之氣通、三焦和暢、氣血通調的作用。此法為內科疾病的常用手法，尤以中焦之消化系統疾病運用最廣。陳宇清的《胃病推拿法》[8]亦是推拿治療胃腸疾病的重要著作，此為“胃病專書”，其內容涉及的按、摩、推等方法具有調氣作用，以奏氣機暢達，從而治療胃腸部疾病。陳老綜合中西醫理論治病，重視腹診對疾病診斷的作用，闡明手法的操作順序應順胃腸之生理解剖，重視肝臟[9-10]在胃腸疾病中的作用。

4 西醫學作用機制

FD的發病機制尚未完全明確，目前，臨床普遍認為是胃動力障礙、腦-腸軸及胃腸激素紊亂、內臟高敏性、精神心理因素、幽門螺桿菌感染等[11]單一因素或綜合因素致病。此外，有學者認為，FD的發病還可能與環境、飲食、腸道菌群失調及特定基因群[12]的改變有關。

4.1 胃腸動力障礙

人體消化系統維持正常的消化吸收功能必須依賴良好的胃腸蠕動功能，即正常的胃腸動力。胃腸動力障礙是FD發病的主要機制，主要包括胃排空延遲、胃容受性舒張功能下降和消化間期移行性復合運動Ⅲ期異常?？ü栭g質細胞(interstitial cells of cajal，ICC)是胃腸運動的起搏細胞，能產生自發電信號，并將信號輸送給平滑肌細胞，或者傳導結腸的慢波電位及調節神經遞質的表達等[13-14]，介導胃腸動力的調節。研究[15]發現，腹部推拿可正向性的恢復和加強結腸組織與ICC之間的網絡結構以調控胃腸動力。李南希等[16]認為，腹部推拿的作用力可直接刺激腹腔的體表或內臟(腸腔)的表面，繼而直接影響到內臟的功能狀態。羅樹雄等[17]認為，摩腹、揉腹等手法對腸壁施加的壓力可使腸道產生形變或位移，進一步增強胃腸的蠕動作用。徐昭[18]認為，腹部推拿的機械刺激可引起平滑肌動作電位的產生，加快胃腸動力。

4.2 腦-腸軸及腦腸肽的作用

中樞神經系統、自主神經系統、腸神經系統共同協調支配胃腸道神經，其中連接胃腸道與中樞神經系統的神經-內分泌網絡稱為腦-腸軸[19]。腦腸肽(brain-gut peptide，BGP)[20]是指腦和胃腸道中雙重分布的具有神經遞質作用、激素作用的肽類，在外周組織和中樞組織皆可發揮其對胃腸道生理病理狀態的調節。BGP是腦-腸軸神經-內分泌網絡的分子基礎，可結合相應的受體發揮其雙向調節作用，此外，迷走神經也可通過BGP精細調節[21]胃腸道感覺和運動。BGP種類繁多，依據其功能主要分為作用于興奮性運動神經元的胃動素、胃泌素等和作用于抑制性運動神經元的生長抑素、一氧化氮等。研究[22]發現，腹部推拿手法可促進胃動素分泌增加而興奮胃腸運動。姜慶宇等[23]發現，腹部推拿療法可改善患者內臟的高敏狀態、腦腸肽的表達而治療便秘。張瑋等[24]發現，腹部推拿也可通過調節膽囊收縮素、P物質等的表達而調控胃腸動力。

4.3 神經系統的調節

腹部有獨立于大腦之外的神經系統，被稱為腸神經系統，可以自主調節胃腸的分泌、感覺和運動功能。周運峰等[25]研習陳宇清所著《胃病推拿法》[8]一書，認為胃病推拿法中的招法可以協調交感神經和副交感神經的在胃腸部的功能狀態。腹部臟器上分布有大量的觸覺、壓覺、痛覺感受器，能接收推拿手法產生的信號，并將信號上傳至椎前神經節及更高的中樞神經系統，中樞神經對傳入的信息立即整合并進行不同層次的調節，通過自主神經系統和神經-內分泌系統將調控信息傳送到腸神經系統或直接作用于胃腸效應細胞[26]。摩腹法[27-28]可廣泛激活中樞神經系統中的丘腦、扣帶前回、腦島、皮質、腦干部位的功能活動，闡明“腸”對“腦”亦有互動。劉華春等[29]通過在背部施術整脊療法以治療胃脘痛，認為整脊手法可改善脊柱間失衡狀態，有效改善胸椎小關節對局部神經節的骨性刺激和壓迫，從而改善胃腸功能狀態。丁全祥等[30]發現，摩腹可通過反射性的調節胃腸自主神經系統功能，增強胃腸蠕動，促進血液循環，緩解胃腸動力障礙，以減輕臨床癥狀。

4.4 胃對擴張的超敏反應

胃對擴張的超敏反應即內臟的高敏性，內臟高敏性與FD的發病密切相關[31]。內臟高敏性呈多部位、彌漫性分布，主要表現為胃腸道對化學性刺激或機械性擴張的承受度降低。敏感的胃腸道更易被正?；虍惓Ｒ蜃哟碳?，表現出一系列胃腸不適的癥狀。目前，臨床普遍認為肥大細胞增多、嗜鉻細胞增多、5-羥色胺功能紊亂及感覺傳入神經通路異常可導致內臟高敏性的形成[32]，亦有學者認為高敏性還與心理-生理及胃酸分泌異常有關[33]。薛恬玨[34]發現，振腹推拿療法可通過改變腸道菌群結構增強腸道屏障功能，繼而減輕內臟的高敏性。張軍等[35]研究表明，胃腸運動的正向調整作用可改善糖脂代謝，特別是含脂肪食物的代謝，故而改善腸道菌群構成、降低內臟敏感程度可治療功能性消化不良。

4.5 精神因素方面的調節

研究[36-37]證明，FD患者常伴有各種焦慮、應激、抑郁等精神心理問題，而這些精神心理因素又可能影響腦-腸軸之間各種神經遞質的傳遞，或交感神經和副交感神經的調節，導致FD的發生。腦-腸軸是認知和情感中樞與神經-體液-免疫系統的雙向通路，外在刺激與內在信息通過神經鏈接與高級神經中樞相連，影響胃腸感覺、動力和分泌等，胃腸感覺、動力的異常亦可通過腦-腸軸反向影響中樞的情緒、痛感和行為[38]。腦-腸軸分為從腦到腸的下行通路(腦-腸軸)及從腸到腦的上行通路(腸腦軸)，不同的名稱代表了在該交互系統中不同的作用方向[39]。消化系統是人類的“第二大腦”，腹部推拿[40]可通過直接或間接作用激發腦-腸互動，通過調控情緒而緩解諸癥狀。

4.6 腸道微生態

腸道微生物群是人體的正常成分，其菌群失調可致FD的發生[41]，尤以幽門螺桿菌的異常為主要病因[42-43]。研究[44]表明，中樞神經系統可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)引起兒茶酚胺類神經遞質的釋放，繼而調節腸道菌群的紊亂。薛恬玨[34]發現，以神闕穴為主的振腹推拿療法能提高機體的多糖利用率、修復腸道屏障，從而正向調節腸道菌群結構。神闕穴[45]薄弱的解剖結構和穴周極其豐富的血管神經，使得振腹推拿療法的機械信號被內部臟器的各種感受器所收集，通過“腸-腦”上傳，引起HPA軸神經遞質的釋放，繼而穩定腸道菌群。穆欣欣等[46]于脾經、胃經行揉、推等手法，發現可改善酵母樣真菌、腸球菌和乳桿菌水平，以恢復正常的消化道功能。

5 小 結

綜上所述，雖然西醫學對FD的臨床、基礎研究數量較大，提出多種致病學說；但具體的發病機制仍然不明確，治療仍以改善癥狀、增加生活質量為主。中醫學認為，FD的病機不外乎內外因導致的肝郁脾虛、胃失和降，治療給予健脾疏肝、和胃降氣。目前，關于推拿治療FD的研究多為臨床觀察，且機制研究多集中在臟腑推拿的“調氣”作用與腦腸肽、胃腸動力之間的關系。推拿對FD的療效是有目共睹的，吾輩也應加大推拿療法的研究，為推拿療法治療FD提供了理論依據和診斷依據。