高雅主任醫師運用小青龍湯加減治療外寒內飲型肺系疾病經驗*

賈高峰，李 芳，田 麗

(1.河南張仲景國醫館，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

高雅主任醫師是河南省中醫藥研究院附屬醫院兒科主任，世界中醫藥學會聯合會兒科分會理事，中華中醫藥學會兒科分會委員，河南康復醫學會兒科分會常委，河南省首批中醫藥青苗人才培養項目指導老師，全國優秀中醫臨床人才，從事中醫兒科臨床、教學、科研工作36年，臨床經驗豐富，擅長治療小兒發熱性疾病、反復呼吸道感染、哮喘、急慢性咳嗽、鼻竇炎、鼾癥、急性腹瀉、慢性腹瀉、厭食、遺尿、風濕痹證、注意缺陷多動癥及多發性抽動穢語綜合征等，對小兒亞健康狀態、疲勞綜合征有較多研究和調治經驗，尤其對小青龍湯用于肺系疾病的治療有獨到見解。

小青龍湯是《傷寒論》治療外寒內飲的經典方，第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”第41條曰：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”“傷寒表不解，心下有水氣”是指傷寒表證未除，未化熱，且心下位置有水飲、濕濁之邪，出現干嘔、發熱、咳嗽，或口渴，或下利，或飲食不下，或津液輸布失常、小便不利、少腹脹滿，或喘息等諸多癥狀，皆以小青龍湯主之。筆者跟師3年，收獲頗多，尤其臨證時靈活運用小青龍湯加減治療多種疾病，每獲效驗。

1 慢性咳嗽

患者，女，36歲，2020年4月8日初診。主訴：反復咳嗽2年余，加重3周。癥見：咳嗽頻繁，干咳不止，每日15∶00～21∶00咽癢、咽干嚴重，每遇涼氣、油煙或說話多會咳嗽不止，汗不多，大便黏、每日1～2次，口不渴，舌質淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈浮緊。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽，證屬外寒內飲型。治宜解表散寒，溫化寒飲。給予小青龍湯加減，處方：麻黃6 g，桂枝10 g，干姜8 g，細辛2 g，五味子6 g，白芍10 g，姜半夏12 g，蜜紫菀30 g，蜜款冬花10 g，炒枳殼10 g，當歸10 g，炙甘草9 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚飯后30 min溫服。2020年4月15日二診：咳嗽愈，大便黏好轉、每日1次，小便可，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉滑無力。給予去桂枝加茯苓、白術調理，服法同上。痊愈告終。

按 咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要表現的一種哮喘的潛在形式，多以清晨、夜間、運動后咳嗽為主，遇風寒尤甚。高主任認為，該病屬于寒邪閉于表，不得發散，人體正氣抗邪外出而不得汗，正邪交爭，故出現咽癢、咳嗽、咽干的臨床表現。感寒加重，故遇涼咳嗽；正氣不足以抗邪出表，故咳嗽；寒飲內停，故不欲飲，舌質淡紅、邊有齒痕；下午陽氣減弱，陰氣漸升，寒邪與陰氣相感而寒力增大，故下午咳嗽加重。方中麻黃、桂枝解表助邪外出；干姜、細辛散寒化飲；姜半夏與干姜、細辛合用，一方面增加了燥濕化痰、溫中蠲飲之力，另一方面具有和胃降逆止嘔之功效，兼顧肺胃之氣上逆；當歸、白芍養血益陰；五味子養陰斂肺，與麻黃、桂枝、細辛合用避免傷津耗液，又可制約麻桂耗散太過；蜜紫菀、蜜款冬花化痰止咳之力效佳；炒枳殼理氣；炙甘草緩和藥性，又兼止咳。高主任認為，外感病當從外解，感冒初期若治療得當，常可一汗而愈。臨床治療外感病若過用寒涼藥物，雖癥狀好轉，但外邪未除，變成伏邪，可伺機而發。很多反復發作性的疾病機制均相同，如蕁麻疹、變應性鼻炎、變應性咳嗽。

2 外感咳嗽

患者，女，1歲10個月，2020年11月8日初診。主訴：咳嗽2 d。癥見：咳嗽，夜間咳嗽尤甚，咳嗽時喉中有痰鳴音，惡寒發熱，頭痛，頭重，鼻塞流涕，大便稀溏、每日1～2次，夜眠不安，食欲可，小便可，舌淡紅，苔白，脈浮稍緊。聽診：雙肺未聞及異常。西醫診斷：急性上呼吸道感染。中醫診斷：咳嗽，屬外寒內飲證。給予小青龍湯加減，處方：麻黃3 g，桂枝5 g，干姜2 g，細辛2 g，姜半夏5 g，炙甘草6 g，白芍6 g，五味子g，黃芩5 g，茯苓10 g，川貝母3 g，連翹10 g，淡豆豉10 g。3劑，每日1劑，水煎，分3次飯后溫服。2020年11月11日電話回訪，患兒服藥1 d后癥狀減輕，2 d后咳嗽基本痊愈。

按 肺脾氣虛是該患兒的體質稟賦，因肺氣虛弱，衛外不固，則易感受風寒之外邪，出現外感風寒表實證。脾氣虛則運化功能減弱，則易生痰濕，痰濕隨氣逆于上，咳嗽時喉中痰鳴；脾氣虛，運化機能減退，痰濕內生，則大便稀溏。故該患兒會出現上述諸癥，且證型相合，切中小青龍湯之病機。方中麻黃、桂枝解表散寒邪；芍藥酸收，益陰養血，可制約麻黃、桂枝發越太過；干姜歸肺脾經，溫肺化飲；細辛既助麻黃、桂枝解表散寒，又同干姜溫肺化飲；考慮患兒平素脾肺陽氣不足，經常咳喘而又有寒飲，故用五味子，一方面體現了遏制麻黃、桂枝解表太過，另一方面因咳喘耗散太多肺氣，用五味子收斂肺氣，固護津液；姜半夏燥濕化痰，降逆止嘔，助干姜、細辛溫化水飲力增，又可針對肺胃氣逆于上；因“脾胃為后天之本，生痰之源”[1]，用茯苓甘淡滲利祛濕健脾，以杜絕生痰之源；連翹清熱解毒；黃芩苦寒清肺熱；淡豆豉解表除煩，宣發郁熱，以防他變，“先安未受邪之地”[2]；川貝母性寒，微甘苦，入肺經，既能清熱化痰，又能潤肺止咳，以緩燥性，為止咳之佳品；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，表邪除，痰飲消，諸癥痊愈。

3 鼻 鼽

患者，男，3歲7個月，2020年10月12日初診。主訴：鼻塞1 d。癥見：鼻塞聲重，鼻癢，打噴嚏，流清水樣鼻涕，鼻黏膜蒼白，伴有惡寒怕冷、發熱咳嗽，咳吐清稀痰液，小便清澈透明，大便稍溏瀉，睡眠可，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。檢查雙肺無明顯異常。西醫診斷：急性鼻炎。中醫診斷：傷風鼻塞，證屬外寒內飲型。治宜外散風寒，宣通鼻竅，內化痰飲。給予小青龍湯加減，處方：麻黃3 g，干姜3 g，細辛3 g，半夏8 g，桂枝6 g，白芍6 g，五味子5 g，辛夷10 g，蒼耳子6 g，甘草片6 g。3劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次服用30 mL。次日家長主動反饋患兒基本痊愈，為鞏固療效，上方再服1劑，分2 d服完。

按 鼻塞、鼻涕、鼻癢、噴嚏為鼻炎常見四大癥狀。急性鼻炎多為肺脾氣虛，氣化失常，水濕失運，衛外不固，外邪風寒襲表，侵襲鼻竅。鼻竅又稱“清竅”，頭面為諸陽之會，鼻居面中，為陽中之陽，清陽之氣從鼻竅出入，故稱清竅。肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官，司呼吸，主發音，肺氣貫通整個肺系，上達鼻竅，肺氣充沛則肺系功能正常，肺鼻互相協調，完成其生理功能；肺主宣發肅降，肺氣清利則嗅覺靈敏，所以肺氣通調則鼻功能健旺，正如《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”[3]外邪侵襲，肺氣失常，不能宣發肅降而上逆，則鼻竅壅塞，通氣不暢而為病，《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利少氣。”[4]故出現上述諸癥。該患兒鼻塞聲重，流清涕，鼻黏膜蒼白，契合外寒內飲之小青龍湯的病機。治療原則為解表散寒，宣通鼻竅，兼化里飲。方中辛夷、蒼耳子主入肺經，宣通鼻竅，使閉者開，壅者通，癢者止[5]；麻黃、桂枝解表散寒邪；芍藥酸收，益陰養血，可以制約麻黃、桂枝發越太過；干姜歸肺脾經，溫肺化飲；細辛助麻黃、桂枝解表散寒，又同干姜溫肺化飲；五味子既能收斂肺氣，又遏制麻黃、桂枝解表太過；甘草片緩和藥性，調和諸藥。全方切中病機，故獲效良。

4 肺炎喘嗽

患者，女，7歲，2019年7月1日診。主訴：咳嗽3 d，伴發燒1 d。現病史：患者3 d前因感受風寒出現咳嗽，咳吐大量痰涎，頭痛，惡寒無汗，周身酸痛，體溫39.6 ℃，胸滿不得臥，躺臥則咳嗽加重，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。檢查兩肺可聞及細濕啰音。西醫診斷：支氣管肺炎。中醫診斷：肺炎喘嗽，證屬外寒里飲型。治宜解表散寒，溫肺化飲。給予小青龍湯加減，處方：麻黃9 g，桂枝9 g，干姜9 g，細辛2 g，五味子6 g，白芍9 g，姜半夏12 g，生石膏30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，芥子10 g，萊菔子10 g，蘇子10 g，黃芩10 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚飯后30 min溫服。2019年7月4日二診：熱退，咳減痰少。表證已除，內飲尚存，給予小青龍湯合苓桂術甘湯加減調服，處方：麻黃3 g，桂枝9 g，干姜9 g，細辛2 g，五味子6 g，白芍9 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，白術12 g，生姜5 g，甘草片9 g。5劑，痊愈。

按 肺炎喘嗽病發之因為外感風寒，導致肺氣壅閉，宣發肅降失常，以咳嗽、頭痛、發熱、大量痰涎、肺部濕性啰音為主要表現，此乃外寒內飲之小青龍湯主證，故初期用小青龍湯加減。方中麻黃、桂枝解表散寒；干姜、細辛與半夏合用，溫里化飲；白芍和五味子相伍，養陰斂肺，以防麻黃、桂枝、細辛發越太過；重用石膏加黃芩與麻黃相伍，增加清透之性；桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，與干姜細辛合用，增強化飲之功效；芥子、萊菔子、蘇子合用，具有溫肺化痰、降氣消食之功效。諸藥合用，解表之力稍遜，化飲清肺力強，切合本案初期病機。恢復期外邪已去，但痰飲仍盛，即以小青龍湯和苓桂術甘湯加減，溫肺化飲，降氣祛痰。然本案寒熱并存，時值夏令濕濁于脾胃，損傷脾胃陽氣，加生姜以桂枝-生姜溫通中陽，兼發散寒濕以白術-茯苓健脾通陽利濕，可“鼓運轉旋脾胃”[6]，使陽氣輸轉，寒濕飲邪消散。

5 小 結

小青龍湯是治療外寒內飲型肺系疾病的常用方，張仲景常用來治療“傷寒表不解、心下有水氣”和“咳逆倚息不得臥”等支飲為患，癥見咳喘(痰多而清稀)干嘔、口渴或不渴，或有下利、噎、小便不利、少腹滿、發熱、惡寒、無汗、脈浮緊。病因病機多為風寒外束、內有寒飲，以里證為主。治宜辛溫解表、溫化水飲，正合《金匱要略》[7]中“病痰飲者，當以溫有和之”。方中麻黃發汗，平喘，利水；桂枝發汗解表；干姜、細辛、半夏溫化寒飲，降逆平喘；五味子斂肺止咳；芍藥益陰和營；甘草片調和諸藥。全方共奏辛溫解表、溫化水飲之效。

高主任認為，小青龍湯重在滌痰，凡證屬于寒邪閉表為重或兼有內蓄之痰飲者，均可使用小青龍湯，無須糾結于風寒郁閉于表證的寒飲里證。此外，心包炎、心包積液、急性腎炎、腎病綜合征等中醫歸屬懸飲、支飲等病證者也可選用。通過跟師學習，筆者對小青龍湯方證運用有了更深的感悟。①小青龍湯運用范圍廣。根據《傷寒雜病論》條文及相關文獻總結主要用于傷寒表實兼水飲咳喘證、咳逆倚息不得臥的支飲、表里皆寒的溢飲、上焦寒飲所致的婦人吐涎沫、小青龍湯加石膏治肺脹、《醫宗金鑒》中用于雜病之腹脹、水腫等癥。②通過學習經典理論，充分理解小青龍湯的治療原則，即“痰飲者當以溫藥和之”之意。痰飲者，蓋有胃氣虛、飲水留滯中焦不消之緣故，故宜以溫藥和其胃。此痰飲指的是水飲病四飲中的痰飲證，實為廣義之痰飲。痰飲皆因胃虛，胃虛則飲停，消化力弱，這也就是“邪之所湊，其氣必虛”的道理。水性寒，胃再虛，所以治痰飲之法當以溫藥和之，不健胃則飲不去，或去而復聚[8]，此即為小青龍湯方中干姜與半夏對藥應用之體現。③深刻了解小青龍湯組方結構。既然病機是外寒里飲，那么治法則是表里同治。治表則是解表，散寒。方中麻黃、桂枝、芍藥是麻黃湯的基本結構，麻黃、桂枝相須，主要體現外感風寒表實證之病機，又似桂枝湯的結構。高主任指出，芍藥味酸能收益陰養血，桂枝、芍藥同用時芍藥主要制約麻黃和桂枝發汗太過。治里主要是溫肺化飲，方中干姜歸脾肺經，以溫中為主，還能溫肺；干姜又和本方甘草片相結合，即為《傷寒論》的甘草干姜湯，這就是溫肺化飲的具體體現。細辛既助麻桂散寒，又溫散水飲。五味子味酸能收斂肺氣，一方面防止麻黃和桂枝發越之太過，另一方面多因咳喘避免肺氣耗散太過用五味子斂肺。干姜味辛，這種一溫一散一斂的結構是治療寒飲的基本組合。半夏既能燥濕化痰，與干姜組合增強溫化寒飲的力量，又能和胃降逆止嘔，正對肺胃之氣上逆證。甘草片與治療寒飲的藥配伍，又體現溫補結合的基本結構，益氣養胃，調和諸藥，調和表里兩組藥性[9]。④配伍特點嚴謹。配伍主要體現表里同治、外散風寒、內化寒飲的結構。從麻黃、桂枝、芍藥與干姜的基本結構來看，表里相對，散中有收，開中有合。通過對比分析發現，既有外感風寒表實之邪，又有正氣不足，所以發散中要有酸斂之藥，避免散之太過。在治療里飲方面一溫一散，溫化寒飲要開，但又恐肺氣耗散太過 ，所以開中有合，使用五味子不管是在表的散，還是在里的化，都應考慮到使驅邪不傷正，全面兼顧，把握病機[10]。高主任強調，在辨證把握病機時，既要洞察表證與里飲之輕重，權衡選方用藥變化之加減，又要斟酌用藥劑量之變化，用方靈活，使用經方而又不拘泥于經方。⑤進一步了解小青龍湯之“或然癥”之因。或然癥多由水氣變動不居而致。水氣多指寒飲，寒飲犯肺，肺失宣降則出現咳、喘；水氣上逆則致胃氣上逆而出現干嘔，是小青龍湯里飲之主癥。如水走腸間則利，壅肺胃通路、使氣道不利則噎。肺氣失宣，三焦水道不利，則小便不利而少腹滿。寒飲內停，一般表現為口渴，表明停飲較重；氣不化津，津不上承，亦可見口渴，此類口渴多喜熱飲，而飲水不多。若大量飲水，水入不化，常可加重停飲，不僅干嘔，還可嘔吐清水、痰涎。此證可見口渴，也可見口不渴。口渴常反映停飲較重，“服湯已渴者，此寒去欲解也”，其口渴并非停飲所致。服小青龍湯后，寒飲得化，一時津液不布，出現短暫的口干口渴現象，這種口渴，只需“少少與飲之”，待津液敷布，其病自愈[10]。⑥通過對小青龍湯的全面學習，深刻認識到小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但發散力大，過用能上耗肺氣，下損腎精，虛人誤服可出現手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽喉，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應中病即止，不可久服。一旦病情緩解應立即停止用藥，以合緊隨病機，隨證治之[11]。