補腎活血方治療抗磷脂綜合征復發性流產進展*

崔譯元，姚 雪，韓永梅

(1.河南中醫藥大學2017級中醫專業仲景班，河南 鄭州 450046； 2.浚縣中醫院，河南 浚縣 456250； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

復發性流產(recurrent abortion，RA)是妊娠期常見并發癥，發生率為1%～5%[1]。我國通常將3次及以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為RA[2]。連續發生2次流產即應重視，并予以評估治療[3]。抗磷脂綜合征(anti-phosphoric syndrome，APS)是一種非炎癥性自身免疫性疾病，以動脈血栓形成、靜脈血栓形成、RA和血小板減少等為臨床表現，以體內產生大量抗磷脂抗體(APA)，包括狼瘡抗凝物抗體(LA)、抗心磷脂抗體(ACA)及抗β2-糖蛋白1抗體為特征[4]。國外報道有72%的流產與APS有關[5]。APS若不治療，自然流產率高達50%～90%。抗磷脂綜合征復發性流產西醫治療以低分子肝素、阿司匹林、潑尼松、硫酸羥氯喹片及免疫蛋白為主，副作用大、療程長、費用高、患者依從性差、療效欠佳。中醫藥對提高抗磷脂綜合征復發性流產療效有一定優勢。

1 中醫病因病機研究

RA屬中醫學“滑胎”范疇，首見于《諸病源候論·妊娠數墮胎候》，曰：“血氣虛損者，子臟為風冷所居，則血氣不足，故不能養胎，所以致胎數墮，候其妊娠，而恒腰痛者，喜墮胎。”《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中有“無故而胎自墮，至下次受孕也復如是，數數墮胎，則謂之滑胎”的記載。清代王清任《醫林改錯》中提出血瘀是造成滑胎的病因之一，并以少腹逐瘀湯治療滑胎，這是現代采用活血化瘀法治療血栓前狀態、APS等因素導致RA的理論淵源。抗磷脂綜合征復發性流產患者存在高凝及血小板聚集狀態。中醫證型以腎虛血瘀為主。血瘀形成與腎虛、脾胃虛弱、氣虛、血熱等因素有關。熱擾沖任，迫血妄行，血與熱結，煎灼血中津液，正如《醫林改錯》所云：“血受熱則煎灼成塊。”血熱可致血瘀，瘀阻胞脈，胎失所養，故而滑胎[6]。女子以血為本，若腎氣虛衰，氣虛運血無力，血行遲滯以致血瘀，瘀阻胞絡，使得胞絡失養，無以系胎，出現滑胎。馮曉玲等[1]認為：反復流產，瘀血內阻胞宮，傷及沖任胞絡，瘀血滯于胞中，再次妊娠后瘀血不去，新血不能歸經，無以養胎，胎元殞墮。黃燁[7]認為：ACA陽性流產患者，腎虛癥狀同時伴有陰道出血，色暗紅，夾血塊，唇色暗，舌有瘀斑，脈澀等血瘀表現。綜上所述，本病主要病機為腎虛血瘀，腎虛胎失所載、血瘀致瘀血阻滯沖任胞宮，胎元失養不固，發為RA。

2 補腎活血方藥臨床運用

目前，臨床報道補腎活血方治療滑胎多為壽胎丸合丹參加減。張錫純在《醫學衷中參西錄·治女科方》中提出：“胎在母腹，若果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強……腎旺自能蔭胎也。”壽胎丸中菟絲子、桑寄生、川續斷、阿膠配伍滋養陰血，共奏補腎安胎之效[8]；丹參味苦、微寒，歸心、心包、肝經，功能活血調經、祛瘀止痛，為調經之要藥，廣泛用于瘀血諸證。中醫有“一味丹參散，功同四物湯”之說[9]。以壽胎丸合丹參補腎活血兼顧，并在壽胎丸合丹參的基礎上辨證加減，如：加黃芪補氣升陽以防滑脫[10]；加杜仲補肝腎，益精血，固沖任，安胎元；加黨參補脾養胃，補氣和中；加炒白芍養肝陰，柔肝氣，養血斂陰緩急[8]；加當歸甘潤補血，辛散溫通，活血祛瘀止痛；加白術健脾益氣。黨參、白術合用，補氣推動血行，增強祛瘀活血之功[11]。也可加熟地黃、川芎、海螵蛸、藕節炭、炙甘草、生地黃、黃芩、苧麻根[9]等藥物。

針對APA陽性及抗磷脂綜合征復發性流產的臨床報道較少。曲秀芬等[12]采用滋腎湯配合內障丸治療 ACA陽性RA療效滿意。黃燁[7]觀察補腎活血方(續斷、菟絲子、桑寄生、杜仲、丹參、炒當歸等)與阿司匹林治療ACA 陽性RA，結果總有效率為84.2%。孟東紅[13]、史松瑤等[14]、袁惠霞等[15]以補腎活血化瘀為治則，藥用菟絲子、當歸、丹參、山茱萸、杜仲等治療ACA陽性 RA 患者，結果取得較好療效。岑振考等[16]采用益腎活血解毒中藥(白花蛇舌草、菟絲子、熟地黃、當歸、紅花、川芎、川續斷、桑寄生)與小劑量阿司匹林治療ACA陽性RA，結果抗體陰轉率、活產率優于對照組。逯克娜[17]采用加味壽胎丸(桑寄生、菟絲子、續斷、苧麻根、丹參等)治療ACA陽性患者，結果抗體清除率及活產率均優于對照組。韓永梅等[8]采用補腎活血方(養血活血以當歸、川芎為主)治療腎虛血瘀型ACA陽性RA，結果降低了中醫證候積分，提高了中醫證候療效、APA轉陰率及活產率。董盼攀等[2]采用補腎活血方(川續斷、生黃芩、炒白芍、桑寄生、菟絲子、生地黃、丹參、當歸等)聯合低分子肝素治療產科非典型抗磷脂綜合征復發性流產，結果能提高ACA轉陰率及活產率。談媛等[18]采用朱氏補腎活血方(桑寄生、菟絲子、續斷、當歸、丹參、白芍、甘草片)聯合標準化西藥治療方案治療腎虛血瘀型RA合并APS患者，結果能明顯提高活產率。賈研[19]針對腎虛血瘀型抗磷脂綜合征復發性流產患者采用續斷、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、川芎、丹參、黃芪、黨參、香附、桑寄生、阿膠等藥物聯合西醫治療，結果觀察組抗體轉陰率、活產率優于對照組。

3 復發性流產補腎活血中藥現代藥理學研究

現代藥理學研究表明：補腎活血方藥可增加子宮內膜厚度，增加子宮內膜血流，改善子宮內膜容受性[20]；改善微循環，加快血液流速，降低血液黏度，抑制血小板聚集及血液高凝，對抗血栓形成[21]；調節Toll樣受體4(TLR4)和核因子κB(NF-κB)信號轉導炎性通路(TLR4/NFκB pathway)，提高RSA患者血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)，上調血清白細胞介素-13(IL-13)等炎癥因子，使促炎細胞因子與抗炎細胞因子平衡，維持母胎界面免疫平衡[10]。

補腎活血方藥治療RA基礎方壽胎丸中的藥物多具有免疫雙向調節，促進正常免疫功能發揮，抑制過度免疫反應，消除有害免疫產物，促使ACA轉陰，提高妊娠成功率等作用[1]；增加滋養層細胞增殖活性、降低細胞凋亡率，促進內源性雌孕激素產生，穩定子宮內環境[11]。續斷中含有大量維生素E，能促進子宮及胚胎發育[7]。丹參具有抗凝血、促進纖溶、抑制血小板聚集、抑制血栓形成、擴張血管、增加血液循環量、改善血流動力學異常、調節人體循環及微循環、增強免疫等作用[22]。現將常用藥物的藥理作用總結如下。①白芍：有效成分主要是白芍總苷，能改善血流動力學異常、降低血細胞比容、抑制血小板聚集、降低血液全血黏度、抗凝[23]。②川芎：調節血栓素A2-前列腺素I2(A2-PGI2)平衡，增加血小板內環-磷酸腺苷，降低凝血酶、凝血活酶活性及生成，抑制血小板聚集及血管收縮，改善微循環[8]。③當歸：所含的阿魏酸具有抑制血小板聚集、改善微循環和血流動力學異常、抗血栓形成、緩解子宮平滑肌痙攣等作用[24-25]。④當歸、川芎配伍：當歸、川芎不同配比，抗血小板聚集及抗凝血作用不同。當歸量大于川芎量時，抗血小板聚集作用降低；當歸量小于川芎量時，上述作用增強。當歸量增大，對凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)的影響呈增強趨勢。當歸與川芎配伍對PT和TT有延長作用[26]。兩藥配伍，可加強大鼠離體子宮平滑肌松弛作用，小鼠急性毒性試驗表明毒性降低[27]。⑤黨參：其中的黨參炔苷能促進卵巢顆粒細胞對雌二醇的分泌，改善機體微循環及血流動力學異常，減少紅細胞硬化指數[28]；其含有維生素B1、維生素B2等多種人體必需維生素，可增強機體免疫力及擴張血管[7]。⑥白術：白術與黃芩配伍用于安胎首見于東漢張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，被譽為“安胎圣藥”。白術可抑制子宮平滑肌收縮[29]，其含蒼術酮、白術內酯A、白術內酯B等揮發油，具有抗血凝作用[7]。

4 小 結

補腎活血方藥有改善凝血和纖維蛋白溶解、維持胚胎發育、穩定子宮環境等作用，治療RA療效顯著。本文總結歸納補腎活血方在抗磷脂綜合征復發性流產中的治療進展，為進一步深入研究提供理論依據。