廖志峰教授從“氣機”論治胃食管反流病經驗*

陳有源，廖 挺

(1.蘭州市安寧區人民醫院，甘肅 蘭州 730070； 2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

廖志峰教授是甘肅省中醫院主任醫師、首席專家，甘肅省名中醫，第四、五、六屆全國老中醫學術繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作50余年，擅長治療脾胃病、肝膽病、糖尿病、肺系疾病等各種內科疑難雜癥，學驗俱豐。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1]，屬于中醫學“吐酸”“食管癉”“反酸”“胸痛”“梅核氣”等范疇。廖志峰主任醫師在脾胃病診治方面積累了豐富的經驗，精于中醫經典專著，善于運用經方并有其獨到見解，尤其是在脾胃肝膽病的辨證治療方面[2]。筆者有幸從師侍診，受益良多，現將老師從“氣機”論治胃食管反流病的臨床經驗及思路觀點簡介如下，以饗同道。

1 認識思路

廖師認為：中醫學一般從病因、病位、病機等方面去認識、描述疾病，而GERD為西醫病名，當參考西醫學的研究成果，用中醫的思維去認識和研究。

1.1 病因關情志，發病在氣機

廖師通過多年臨床觀察認為：GERD的發病與情志密切相關，臨床中很多患者因為情緒變化而引發或加重反酸反流癥狀，且GERD患者大多都有急躁、易怒或精神焦慮癥狀。國外相關研究[3]顯示：焦慮或抑郁與食管反流癥狀相關，而情緒障礙包括焦慮和抑郁，故情緒障礙與GERD同樣具有相關性?！端貑枴づe痛論篇》[4]記載：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”故情志可影響人體氣機運行而致病。在GERD發病過程中，飲食不當為基礎，情志因素是關鍵。

1.2 病位在食道，因氣連臟腑

食管自咽至胃，《難經集注》稱之為“胃之系”，總為食道，為胃所主，故其病變屬胃病。然人體為一有機整體，食管、胃腑與其他臟腑經絡相連，諸臟腑病變都可因其功能的失調而致人體氣機失常，引起胃失和降。對此，中醫古籍多有描述，《素問·太陰陽明論篇》云：“脾與胃以膜相連耳?！薄鹅`樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……抵少腹，夾胃。”《靈樞·四時氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！薄鹅`樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”《靈樞·營氣》云：“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外?！薄端貑枴に疅嵫ㄆ吩疲骸澳I者，胃之關也?！薄端貑枴つ嬲{論篇》云：“胃不和則臥不安?！焙笫乐?，更是不可勝舉。

1.3 病機本氣機，病理阻氣機

胃為腑，而“傳化物而不藏”，以通為用，以降為順， 胃氣和降， 才能使消化道傳輸功能正常，食物經食管順利入胃， 胃內食糜下輸小腸，如胃不能很好地和降，則氣逆于上而為病?，F代研究表明參與GERD的發病的多種因素包括：食管下段括約肌(LES)功能失調、食管廓清功能下降、食管組織抵抗力損傷和胃排空延遲等[5]。其主要為胃腸動力的改變，消化道自上而下的復合運動被破壞，故總結為氣機不暢或失降。而這種胃腸動力的異常在胃食管反流病病程中一直存在，成為食管黏膜發生進一步病變的基礎，日久則食管黏膜發生糜爛等改變并出現燒心、泛酸、胸痛等痰、濕、瘀阻滯氣機而化熱的臨床表現。故通過對胃食管反流病的中西研究得出：GERD的主要病機是氣機失調，胃氣上逆，及以此為基礎的痰濕、瘀血、食積、逆氣、郁熱等病理產物的形成，進一步阻滯氣機，加重病情，反復不愈，化為他病。國醫大師徐景藩教授也認為：本病初期以氣病為主，氣機郁滯，津液輸布失常，聚而成痰，日久則肝郁氣滯化熱，甚或氣滯血行不暢，瘀血內停[6]。

2 治療思路

氣機失調在GERD的發病過程中起到了至關重要的作用，故對GERD的治療應以調暢氣機為根本大法。廖師認為：氣機無形，欲治人體之氣機，必先調暢情志，恢復人體以脾胃升降為中心的臟腑功能和諧協調，同時祛除影響氣機的病理因素，如痰濕、積滯、瘀血等的影響，使氣的升降出入通行無阻，方為治病求本之道。

2.1 協調臟腑以和氣機

人之氣機為五臟所主、六腑所協，五臟六腑各司其職，則人體氣機調暢而無病。脾與胃一臟一腑，一陰一陽，一升一降，為人體氣機升降的樞紐。彭子益曰：“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。[7]”廖師調理氣機重在脾胃，認為脾胃納化功能正常，燥濕不見，則升降自然正常，氣機自然調暢，而肝升肺降促進脾運胃納和脾升胃降，從而保證胃動力功能正常發揮和消化道通暢。GERD以氣機不降為主要病機，見升機有余而降機不足并氣機不暢，而外見火、熱、燥?？梢娖獠簧螝庥魷?，肺、膽、胃不降，故治療遵循“治中焦如衡”及陰陽平衡等的原則，運用綜合調理的方法，不偏不倚，使之恢復至和諧、平衡的生理狀態[8]。

2.2 調暢情志以順氣機

情志失常既為GERD發生的重要病因，也為其病理結果，所以在治療過程中要注意調暢情志。對于有明顯情志因素的患者，一方面通過對其發病情況的了解，知其心理因素，幫助患者解開心結，引導患者去做一些有利于舒暢情志的事，使情志向好的方向發展；另一方面，由于肝、膽、心對人體情志影響較大，故運用疏肝理氣、清膽和胃、養心安神的方法對患者進行身體調理，使患者肝氣調達、膽氣疏利、心火斂降、平和不亢。對于無明顯情志因素的患者，也要注意調其心神的安寧、肝膽的疏達、臟腑之氣的和諧，使精神內守，以治未病。

2.3 化痰祛濕以利氣機

水液代謝異常則痰濕內生，痰濕可存在于人體各個部位，為阻滯氣機運行的主要病邪。脾胃為痰濕來源，飲食入胃，脾氣的升發，水谷精微物質上歸于肺；肺為水之上源，肺氣宣發，將津液和水谷精微上輸心肺，布散全身，通達腠理，調和營衛，肺氣肅降，將體內的水液不斷地向下輸送，下輸膀胱與腎；腎為水液排泄的去路，《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關也， 關門不利， 故聚水而從其類也?！比绻纹⒛I各司其職，三焦氣化正常，則水道通暢，痰濕無以生；如果肺、脾、腎功能失常，三焦氣化失司，則水液不循常道而化為痰濕，痰濕可阻滯氣機，加重病情。對于痰濕為患，廖師強調既要調理臟腑、通利三焦以治其本，也要祛濕化痰以治其標。

2.4 消積化滯以通氣機

《素問·五臟別論篇》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！焙笫烙小傲酝橛谩钡恼f法。廖師尤其重視通暢胃腑[9]，他認為“通六腑，暢氣機”是治療大法，如果GERD患者出現胃腸道滯而不通的情況，首先考慮消積化滯以通腹氣，消除消化道的氣滯、食積、痰阻，使氣機順降，則在上的火、熱、燥自然而愈，反酸等癥狀不現。相關研究也表明：只要能讓食管通暢、胃腑通降、肝膽疏泄復常，腸道傳導正常，就能收到很好的治療效果[10]。

2.5 活血化瘀以行氣血

長期的GERD會出現吞咽困難、梗阻， 胸膈疼痛， 固定不移，則表明可能存在瘀血， 因“氣為血之帥、血為氣之母”，氣滯而血行不暢， 痰阻而脈道不利， 或燥熱而傷津液、血液， 均可導致血燥而凝，阻滯食管，食管狹窄而見吞咽梗阻；瘀血內阻故胸膈疼痛或刺痛， 固定不移。而對于難治性GERD反復不愈，更要考慮瘀血的問題。

3 處方用藥思路

處方用藥是中醫臨床治療的必經之路，而患者很少出現單一的臟腑失諧、情志失調、氣滯、痰阻、食積、血瘀的情況，而往往是一個復雜的病癥表現。要在一方之中照顧到所有的問題是非常難的，故廖師在臨床中辨病與辨證相結合，找出主要病機、主要矛盾，主要矛盾解決了，則次要矛盾就迎刃而解了。

3.1 辨病用方

GERD的主病機為氣機失調，胃氣上逆。胃失和降，則肺膽不利；痰濕郁阻，可郁而化熱，而有咽痛、反酸、胸痛等一系列以肺膽胃氣機不降、痰阻郁熱的癥狀。故廖師以調暢氣機為目標、謹守病機為原則；協調臟腑，兼顧氣、血、痰、濕、熱，以溫膽湯、半夏厚樸湯、枳術丸合方，創立治療胃食管反流病的基礎方——加味溫膽湯，藥物組成：半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、厚樸、蘇梗、白術、甘草。方性平和而調氣機，清降而不忘溫升，和胃而不忘健脾。方中以溫膽湯降氣、清熱、化痰，以降心、膽之火郁，行肺、胃之氣滯；半夏厚樸湯寬胸降氣化痰，通降肺胃以利咽喉；枳術丸健脾消積和胃，使降中有升，氣機調和?；蚣幼蠼鹜栊灵_苦降，佐金以平木；或加烏賊骨、浙貝母色白、澀降、收斂而降肺平肝，以助氣機收降；或加丹參飲活血化瘀以利氣血；或合四逆散疏肝而理氣機。諸方合用，總體以降為主，以升為輔；使肺、膽、胃得降，脾氣得升；心火得清，肝木得平；氣機調暢，陰陽調和，諸癥自消，臨床屢見奇效。

3.2 辨證用方

然臨床情況千變萬化，患者體質形形色色。同樣為氣機失調，但其病因可能不同，癥狀表現可能各異，轉歸可能殊途，故一病專方并不能解決所有病癥。瘳師在臨床中也注重根據臨床具體情況而辨證論治。肝胃不和證用柴胡疏肝散、四逆散或柴胡類方加減，痰熱郁阻證用溫膽湯或小陷胸湯加味，中虛氣逆證用六君子湯或旋覆代赭湯加減，氣郁痰阻證用半夏厚樸湯，兼見瘀血證者加用丹參飲，寒熱虛實錯雜者用柴胡類方、半夏瀉心湯類。有效的經典方劑不可勝數，而用好這些方的基本原則是謹守病機，方證相應。

3.3 藥對、小方的靈活運用

對于復雜病情中特殊癥狀，廖師常用藥對或小方加入主方中來對癥治療。如肝火犯胃的反酸用左金丸，肺不斂降的反酸用烏貝散(烏賊骨、浙貝母)，肺陰虛而氣不降用百合、臺烏藥，劍突下疼痛明顯合用小陷胸湯，腹脹而脾虛食不消者合用枳術丸，痛有定處、舌紫暗者合用丹參飲，大便秘結者用木香、檳榔等。藥對、小方運用靈活，加入主方中應用，對癥治療，往往收到奇效。但要注意不論加用何藥，都不能影響主方的整體治療方向。

4 病案舉例

患者，男， 57歲，2018年3月29日初診。主訴：胃脹、胃酸10余年?，F癥見胃脘及胸骨后燒灼疼痛， 伴噯氣頻作， 心煩失眠，脘脅脹滿， 泛吐酸水，咽部自覺異物感，口苦口干， 納差， 大便干、3～4 d 1次， 舌邊、尖暗紅，苔厚而干燥， 脈弦。5年前經胃鏡檢查，診為胃食管反流病，間斷服用中西藥治療，癥狀時輕時重，近2個月因情緒不佳而癥狀加重。胃鏡見食管下段黏膜片狀糜爛，伴腸化。西醫診斷：胃食管反流病。中醫診斷：胃痛，證屬痰熱郁阻，膽胃不和。治宜和胃化痰、清膽瀉熱。給予加味溫膽湯，藥物組成：竹茹15 g， 枳實5 g，半夏10 g， 陳皮10 g，茯苓20 g，黃連5 g，山萸肉5 g，莪術10 g，木香10 g，檳榔15 g，厚樸10 g， 甘草5 g，生白術20 g，浙貝母15 g，烏賊骨20 g。水煎服，1 d 1劑。12 劑后心煩失眠癥狀消失，其余癥狀明顯減輕。原方加減治療2個月余諸證消失，又加用調補之藥鞏固1個月余，胃鏡下黏膜糜爛消失，腸化增生也隨之未見。

按 患者平素工作壓力大，情志不舒，日久氣機失調。肝氣郁滯犯胃，胃失和降，進一步加重氣機失調，肺膽胃失降，痰濕內生，郁而化熱，故出現反酸、燒心、咽喉異物感、口苦口干，心煩失眠、納差，大便干等一系列癥狀疾病，日久則瘀血停留，故胸痛，痛有定處。治療以調暢氣機為主，以順肺膽胃腸之降，助肝、脾之升；祛濕化痰，化瘀消滯，以通利氣機；邪去而扶正，使臟腑和諧，氣機通利。囑調暢情志，以求長治久安。

5 小 結

廖師強調“百病皆生于氣也”，認為氣機失調在胃食管反流病的病因、病機、發病、病理轉歸等方面均有非常重要的作用，故胃食管反流病的治療以調暢氣機、調理脾胃升降為根本，著眼于協調臟腑、調暢情志以治其本，祛除痰濕、食積、瘀血、逆氣等病理因素以治其標；處方用藥以謹守病機，方證對應為原則，辨病與辨證相結合，主證主方與藥對相配合，標本兼治。