李成綱教授臨床運用苓桂術甘湯驗案3則*

房延兵，謝 青，劉震東, 田婭婷

(寶雞市中醫醫院，陜西 寶雞 721000)

李成綱教授為陜西省名老中醫，第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陜西省中醫學會理事，陜西省肝膽病專業委員會委員，全國中醫性學會理事，從醫50余載，博覽群書，廣采眾長，竭平生所學，解患者之苦。李教授臨證運用溫、清、補、消4法治療內、婦、兒科常見病、多發病及疑難雜癥，獲得了顯著療效。

苓桂術甘湯源于《傷寒雜病論》，由茯苓、桂枝、白術、炙甘草4味藥組成，主治中陽不足之痰飲證。《金匱方論衍義》[1]曰：“《本草》茯苓能治痰水，伐腎邪。痰，水類也，治水必自小便出之，然其水淡滲手太陰，引入膀胱，故用為君。桂枝乃手少陰經藥，能調陽氣，開經絡，況痰水得溫則行，用之為臣。白術除風眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓。然中滿勿食甘，用甘草何也？蓋桂枝之辛，得甘則佐其發散，和其熱而使不僭也；復益土以制水，甘草有茯苓則不支滿而反滲泄。《本草》曰：甘草能下氣，除煩滿也。”該方配伍精當，理法嚴謹，臨床運用廣泛。李成綱教授臨證運用苓桂術甘湯化裁治療痰飲病證，屢見奇效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現擇李教授運用苓桂術甘湯化裁治療胃痛、胸痹、哮喘驗案各1則，介紹如下，以饋同道。

1 慢性糜爛性胃炎

例1 患者，男，26歲，2015年8月25日初診。主訴：上腹部疼痛、腹瀉6個月余。患者6個月前出現上腹部疼痛、腹瀉，伴嘔吐、納呆、大便時干時稀，經胃鏡檢查提示慢性胃炎(糜爛型)。現癥：上腹部隱痛，疼痛時發時止，形體消瘦，面色萎黃，伴頭暈目眩，時覺心悸，觸其胃部振水聲明顯，舌色淡白，舌形胖大、邊有齒痕，苔薄白、稍膩，脈弦滑。西醫診斷：慢性糜爛性胃炎。中醫診斷：胃痛，辨證為脾虛濕停、氣機阻滯證。治宜健脾化飲，理氣止痛。方用苓桂術甘湯加味，處方：茯苓10 g，白術10 g，桂枝10 g，延胡索30 g，生姜3片，炙甘草10 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次口服。2015年8月29日二診：腹瀉明顯減輕，疼痛緩解，發作有時，舌色淡白，舌形胖、邊有齒痕，苔薄白，已不膩，脈仍弦滑。效不更方，上方連服1個月，未再復發。

按 慢性糜爛性胃炎屬中醫學“胃痛”范疇。本例患者病機為脾胃虛弱、運化失職、水濕內生、氣機不暢所致。脾氣虛弱，運化失職，氣機阻滯，故上腹疼痛。脾虛失于運化，精微輸送布散無力，水濕在體內蓄積停滯。濕性黏滯，多阻滯人體氣機。臨床因濕邪阻滯機體部位的不同而表現各異：水濕滯于下焦，流注于腸中，則出現腹瀉；水濕停伏于中焦，則脾胃正常的升清降濁之樞紐功能出現紊亂；清陽不升，濁氣不降，逆而向上，則出現嘔吐；濁陰若上蒙清竅，則頭昏目眩；濕犯上焦，水氣凌心，則出現心悸。《訂正名醫指掌》云：“脾不和，則食不化；胃不和，則不思食；脾胃不和，則不思而且不化。”[2]脾虛運化失司則水濕停聚，脾喜燥而惡濕，脾為濕困則脾失健運加重；又脾與胃相表里，脾氣虛則胃氣難健，胃的腐熟水谷功能失常，故食少納呆。苔薄白稍膩、脈弦滑皆為水濕內生之征。因此，中醫辨證該病為脾虛濕停、氣機阻滯證，治宜健脾化飲、理氣止痛，方用苓桂術甘湯加味治之。李成綱教授臨證時若遇因脾氣虛弱、不能統血而出現吐血、黑便、四肢不溫、舌淡脈弱者，加黨參、黃芪以益氣統血活血；因濕濁郁而化熱、火熱內結、腑氣不通而出現口干渴而不欲飲、小便色黃、大便不暢者，加蒲公英、黃芩以清胃瀉熱；日久成瘀、水瘀互結、壅塞胃脘者，加蒲黃、五靈脂以達化瘀通絡之效。

2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

例2 患者，男，42歲，2014年12月9日初診。主訴：胸悶重、疼痛10余年，加重半個月。現癥：胸悶重、疼痛，背部亦覺不適，勞則加劇，肩胛區亦痛，伴咳嗽，喘息，胃納不佳，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，有裂紋，脈細滑。X線片檢查提示心肺未見明顯異常。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹，辨證為心脾陽虛、痰濁內盛。治宜溫陽化氣，滌痰寧心。方用苓桂術甘湯加味，處方：茯苓30 g，白術15 g，桂枝10 g，薤白10 g，半夏10 g，生姜3片，炙甘草3 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次口服。2014年12月13日二診：病已減輕，惟感胸痛背困。上方加絲瓜絡10 g、芥子6 g，續服7劑。2014年12月20日三診：胸痛好轉，精神佳，食欲可，口干。上方加延胡索10 g，再服7劑，痊愈。

按 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可歸為中醫學“胸痹”范疇。《金匱要略》將胸痹的病因病機概括為“陽微陰弦”，即陽氣不足、陰寒氣盛、陰乘陽位，認為該病乃本虛標實之證。《醫門法律》云：“然總因陽虛，故陰得乘之。”[3]指出胸痹發作的主要原因。本例患者病久且屢屢發作，誤治失治，導致實證轉虛，心脾陽虛，水滯飲停，有形之水飲最易阻礙人體氣機，氣機受阻則升降失序，濁陰不降，彌漫于胸脅而阻遏胸陽，氣機不暢則胸脅部支撐脹滿；水飲之邪較重則水飲凌心，心脈運行受阻，發為胸痛；水飲之邪輕微則氣機不暢，妨礙呼吸則喘息；脾運失司而濕邪困脾，水濕聚而成痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰飲上干于肺，肺為痰水壅滯，肺失宣肅則咳嗽；脾虛運化失司而水濕停聚，脾喜燥而惡濕，脾為濕困則脾失健運加重；脾與胃相表里，脾氣即虛，胃氣難健，胃的腐熟水谷功能失常，故胃納不佳；面色蒼白、舌質淡、脈細滑皆為心脾陽虛、痰濁內盛之征。方用苓桂術甘湯溫陽健脾，祛濕化飲；加薤白通陽散結，化痰散寒；加半夏化痰散結。全方共奏溫通陽氣、祛痰散結、寧心之效。二診時，患者病情減輕，惟感胸痛背困，故加絲瓜絡通經活絡化痰；芥子祛痰散結，通絡止痛，《藥品化義》載“白芥子……痰在皮里膜外，非此不達，在四肢兩脅，非此不通[4]”。三診時，患者覺口干，是由于水飲初化，津液一時不足，可有短暫口干，這種口干是水飲得溫化、疾病向愈之征，并非傷津，無需治療。延胡索既能活血，又能行氣，具有良好的止痛作用，故上方加延胡索以鞏固療效。治療過程中，若遇痰濁郁而化熱者，可用黃連、郁金清化痰熱、理氣活血；若遇痰熱而有郁火者，可加梔子、海浮石、竹瀝化痰火之膠結。

3 支氣管哮喘

例3 患者，女，37歲，2017年11月4日初診。主訴：哮喘10年余，加重1 d。現癥：痰稀白，喉中有哮鳴音，下肢水腫，背部畏寒，手足欠溫，舌質淡、邊有齒痕，苔白膩，脈沉無力。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病，辨證為寒飲伏肺、脾腎兩虛證，治宜溫化寒飲，補脾益腎。方用苓桂術甘湯加味，處方：茯苓30 g，白術15 g，桂枝10 g，生麻黃10 g，制附子20 g，細辛6 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。2017年11月11日二診：水腫盡消，咳痰及喘促減輕，右脈細弱。上方去生麻黃、細辛，加補骨脂15 g、淫羊藿15 g，繼服7劑。2017年11月18日三診：咳喘已平，精力轉旺。給予薯蕷丸合金匱腎氣丸等制膏方，繼服2個月余，諸證悉愈，精力轉旺。囑患者來年秋冬之際繼服膏方，以防止復發。

按 《醫學正傳》曰：“哮以聲響言，喘以氣息言。”本例患者喉中哮鳴有聲，屬中醫學“哮病”范疇。哮病的發生為飲伏于肺，因氣候、勞累、情志、飲食等誘發，其中以氣候變化為主。本案患者素體脾腎陽虛，脾運化水液功能失常，腎蒸騰氣化功能失司，導致津液運化失常，聚而成飲，伏藏于肺。秋冬時節之風寒束其肌表，則“伏飲”遇外感引觸，飲隨氣升，氣因飲滯，在氣道壅塞搏結，導致喉中哮鳴有聲；肺失宣肅，停積于體內之痰被引動而出，故咳吐稀白痰液；脾腎陽虛，水液輸布失常，溢于肌膚，則發為水腫；患者素體脾腎陽虛，形體肌表失于衛陽的溫煦而畏寒，因背為太陽經循行部位，太陽主一身之表而首當其沖，故先受影響而背部畏寒；脾腎陽虛導致機體溫煦功能減弱，且四肢稟氣于脾，脾陽虛而四肢產熱量不足，故手足欠溫；舌質淡、邊有齒痕及脈沉無力皆主脾腎陽虛與濕盛。方用苓桂術甘湯溫化寒飲；加麻黃解表散寒；附子溫經補陽；細辛溫肺化飲，辛溫則外輔麻黃而內助附子，《長沙藥解》謂其“降沖逆而止咳，驅寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源[5]”。諸藥合用，共同發揮解表散寒、溫化寒飲、補益脾腎之陽的作用。二診時，患者表寒已去、喘咳減輕，故去麻黃與細辛；又因腎陽不足而右脈細弱，故加補骨脂與淫羊藿以溫其陽。《丹溪心法》提出哮喘的治療原則，曰：“未發宜扶正氣為主，已發用攻邪為主。”[6]故三診時給予薯蕷丸合金匱腎氣丸等制膏方調和營衛，益氣固表，補腎助陽。

4 小 結

李成綱教授在臨床實踐中法古義而融會新識，善用經方治療疾病。李教授秉承苓桂術甘湯原方主治病證，除用其治療慢性糜爛性胃炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支氣管哮喘外，還用其加減治療其他疾病，如：苓桂術甘湯加丹參、葛根、澤瀉、遠志治療脾虛濕停、清陽不升之眩暈；加當歸、黃芪治療陽虛水停之產后尿潴留；加黨參、薏苡仁治療脾虛失運、濕聚下注之帶下病；等等。苓桂術甘湯理法嚴謹，淡利水，溫化氣，燥勝濕，甘健脾，為治療痰飲之祖方，與諸方合用均有良效[7]。目前研究表明：苓桂術甘湯組成成分大多含有抗炎、抗腫瘤及調節免疫的作用。現代關于該方的藥理機制研究主要包括保護心肌細胞、調節水液代謝、抗神經炎癥、調控脂質代謝及胰島素抵抗等，對于治療慢性心力衰竭、眩暈、梅尼埃病、代謝綜合征等有重要意義[8]。李教授認為：使用此方時應以溫陽化飲為主旨，謹守病機，只有在原方基礎上靈活有效地加減配伍，異病同治，才能彰顯臨床療效。