肥胖合并痤瘡中醫臨床診療思路與體會*

孟長海，王治英

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

肥胖合并痤瘡臨床多發，此情況一方面是因為患者體質肥胖引起機體功能失調，發生皮膚病變；另一方面為其他疾病，如糖皮質激素療法等引起肥胖與痤瘡的共存狀態。該病是內分泌科、皮膚科、婦科等常見疾病，治療思路和方法上因為目前中西醫學科分散、交流不足，在治療理念、精準度、有效度方面存在著差異性，影響了治療效果，需要進一步理清臨床診療思路，形成共識。本文針對肥胖患者伴發痤瘡的情況談一下個人診療的體會。

1 痤瘡與肥胖發生的相關性

痤瘡俗稱“青春痘”“暗瘡”，可發生于不同的年齡階段，以青春期青年男女為主，中醫學稱之為“肺風粉刺”“面皰”“酒刺”“風刺”等。西醫學認為：痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，常發生于面頰、額部、胸部、背部，臨床主要表現為粉刺、丘疹、膿皰[1]。痤瘡發病機制未完全闡明，一般認為遺傳背景下激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應等與之相關[2]。

在痤瘡的發生人群中，肥胖體型患者更易發生。研究[3]表明：超重和肥胖患者中痤瘡的發生率較未超重者增加1倍，而痤瘡患者肥胖的檢出率為65%～87%，遠遠高于沒有痤瘡者25%～55%。有學者研究[4]發現：身高、體質量和體質量指數在痤瘡患者和非痤瘡患者中差異顯著。痤瘡患者的身高、體質量和體質量指數均明顯高于非痤瘡患者。

中醫學很早就認識到體質與痤瘡的關系。《黃帝內經》就有“汗出見濕，乃生痤疿。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”的記載。在關于肥胖與痤瘡發生相關問題的認識上，多表現出胃熱濕阻、脾虛濕盛、痰瘀互結、肝郁脾虛等共同的證型特征，容易在皮膚、面部、背部胸部表現出一些痤瘡癥狀。研究發現：痤瘡患者中少數表現為單一體質，大部分均為兼夾體質，濕熱質、痰濕質比例最大[5]。胃熱濕阻證肥胖患者一般以肺熱、胃熱、腸腑積熱為特征，表現為陽熱特征，更容易引起濕熱內蘊、熱邪上犯皮毛、頭面發為痤瘡的情況。肝郁脾虛患者因情志不暢、氣滯血瘀常發痤瘡，而脾虛體質也容易引起肥胖的發生。肥胖發生痤瘡與脂質代謝關系密切，也可能與患者存在胰島素抵抗、性激素變化有關，女性患者多與多囊卵巢綜合征有關，而脂肪代謝是肥胖和痤瘡發生的共同物質基礎。筆者認為：肥胖可以作為痤瘡的一種誘因存在，特別是合并多囊卵巢綜合征的人群，肥胖的影響和危害更大。肥胖與痤瘡的發生可以獨立存在，也可以先后出現，常互為影響，兩者在發病機制和中醫證型分布上有共同的病因病機。

2 肥胖體型痤瘡患者的診斷思路

痤瘡的診斷主要依據外在癥狀。目前，國際上有多種分級方法，《中國痤瘡治療指南(2019修訂版)》[2]主要依據皮損性質將痤瘡分為3度、4級，即輕度(Ⅰ級)僅有粉刺，中度(Ⅱ級)有炎性丘疹，中重度(Ⅲ級)出現膿皰，重度(Ⅳ級)有結節、囊腫。臨床一般按照尋常型痤瘡和難治性痤瘡進行分型，對于尋常型痤瘡的診斷容易、用藥思路清晰、治療效果有保證，患者預后良好；但對于肥胖與痤瘡共存的診療相對需要慎重一些，在診斷環節應更加注重于病性、病位的明確診斷。

2.1 明確病性病位是關鍵

在肥胖與痤瘡并發的患者中，搞清楚肥胖發生病性病位和痤瘡發生的病性病位一樣重要。筆者認為：應該按照嚴格的現代肥胖和痤瘡診療標準進行。一方面要對患者肥胖程度進行評估，盡可能分清楚肥胖屬于單純性肥胖還是繼發性肥胖。如在單純營養性肥胖引起的痤瘡分型論治中，可以充分發揮中醫辨證論治優勢，從根本上解決肥胖，控制體質量，同時消除痤瘡的發生。一般針對胃熱濕阻型的單純肥胖型痤瘡患者，治療應立足于清瀉肺和胃腸積熱、消積導滯的方法往往效果明顯，筆者習慣采用防風通圣湯加減治療，一般能在1～2周內控制發作。對于脾虛濕盛的肥胖體型痤瘡患者采用健脾祛濕方法對癥治療往往有效，但周期相對要長。患者屬于繼發性肥胖并發痤瘡，若長期運用糖皮質激素治療，患者一般會表現出陰虛陽亢特征，采取中醫藥滋陰潛陽的方法治療能夠緩解患者陰虛陽亢的癥狀。筆者認為：從中醫學的角度認識疾病關鍵是搞清楚病性屬虛實寒熱、明確病位屬臟腑氣血，這是肥胖合并痤瘡診斷的關鍵所在。

2.2 明確病因有利于下一步治療方案的制定

明確病因是治療疾病的基礎，但對于痤瘡來講，發病原因不夠明確。中醫學認為：治療方案主要在于體質辨識和辨證論治。筆者認為：應盡力明確病因，包括一些誘因，以有利于對患者治療方案的制定。臨床上經常發現一些患者常年奔波于皮膚科、內科門診，或者長期服用一些看似對證的中藥或成藥，但效果并不明顯。這種情況應該及時考慮采取現代技術進行診斷，最主要的是多囊卵巢綜合征的排除及腦垂體等部位的病變。多囊卵巢綜合征是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征，臨床表現包括月經失調、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等[6]。如青年女性痤瘡患者在通過清胃瀉熱、疏肝解郁等常規治療1個月以上沒有取得良好效果的情況下，應建議進行婦科卵巢超聲波檢查，以排除存在多囊卵巢綜合征的可能性；而對于一些肥胖兼有痤瘡的患者可進行糖尿病篩查，檢查患者胰島素分泌的水平和功能，這對于有效明確病因很有必要。為了減少患者周折，筆者建議對肥胖合并痤瘡者常規進行超聲、胰島素分泌、血脂和血糖等檢查。

2.3 中西醫結合思維有利于病情判斷

基于當前中醫、西醫長期并存的醫療模式和患者就醫選擇的多元化，筆者認為：關于肥胖體型痤瘡患者的診斷應采用中西醫結合的方法，有效吸取現代科學技術手段進行診斷，通過明確病性病位、查清原因，以便更加清晰明確的指導臨床治療，較傳統中醫辨證分型治療更加有針對性。特別是肥胖加痤瘡或合并婦科、消化等多系統疾病的情況，采用中西醫結合思維能夠更加清晰地判斷病情，也能夠向患者更好地解釋病情。

3 肥胖體型痤瘡患者臨床治療思路

對于肥胖體型合并痤瘡患者的治療是一個臨床難題。如果僅從控制痤瘡的角度出發，常不能夠達到理想的效果，需要病證結合、對癥處理、綜合治療才能有效。

3.1 辨病、辨證相結合

對于肥胖體型痤瘡患者治療時應結合西醫學研究成果和中醫辨證治療相結合。①肥胖患者發生痤瘡，本身是兩個棘手問題的相加，應該盡快明確病因，然后根據病因制定中西醫結合診斷方案，根據疾病發生的本質和外在表現進行處理；②患者長期治療，效果不明顯者多痛苦加重，在選擇治療手段上可考慮中西醫結合的方法，不建議盲目或者迷信于一種療法，應該探尋中西醫結合的有效結合點。結合患者經常來往于不同醫院，反復治療，各種療法不系統規范的現實問題，筆者認為，取中西醫之長進行診斷、治療，可提升針對性，減少試探性，有效避免濫治誤治。

3.2 基于減肥的綜合治療

肥胖體型患者發生痤瘡，治療在于控制肥胖和治療痤瘡兩個作用點。雖然在臨床上也經常遇到因為發生痤瘡而考慮多重方式進行治療，如穴位埋線、針灸按摩、服用炔雌醇環丙孕酮片等。但筆者認為：首先必須正視患者肥胖這一現實問題，不能忽視患者本身對飲食和運動療法的選擇。對于肥胖合并痤瘡患者的治療不能把目標僅僅放在面部的痤瘡上，如果能夠有效減輕體質量也能在一定程度上控制痤瘡的發生，尤其是對于胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征的患者更為有利。這里需要明確兩點：①肥胖可能是誘發痤瘡的根本原因所在，而減肥就是治病務求于本的體現；②痤瘡或其他疾病誤診誤治、慢性腎病患者服用糖皮質激素等引起的肥胖，則會形成惡性循環，也需要從控制體質量入手。

3.3 加強心理疏導

肥胖患者一般都有一定的心理壓力，而在體質肥胖基礎上發生的痤瘡，或者因為治療痤瘡等疾病而引起的肥胖對患者本身的心理壓力都是巨大的。研究認為：患有重度痤瘡的患者其病情更易受到情緒因素的影響，日常的壓力越高，痤瘡的嚴重程度就越高[7]。一些青年女性患者發生痤瘡，在明確多囊卵巢綜合征診斷之后，心理壓力較大，需要在治療的同時給予關注，可以充分結合一些心理疏導的技術手段消除其心理顧慮，或者在中藥組合中加入疏肝解郁、安神寧志的藥物如醋柴胡、醋郁金、遠志等，往往效果更佳。

4 小 結

痤瘡易復發的特點常困擾醫生與患者，目前，西醫治療也同樣面對易復發、治療效果不佳、抗生素治療耐藥、激素依賴性等問題，國內中醫醫家的辨證論治雖多，效果亦可見，然而一些往往治標不治本，亦常見復發問題。痤瘡作為常見性疾病，通過西醫手段治療痤瘡仍反復發作[8]。中醫藥注重天人合一，強調生活環境對機體的影響，通過辨證論治能夠很好地處理肥胖和痤瘡并發的關系；西醫學有明確的診斷優勢，探索中西醫結合療法是適應臨床和患者所需的。筆者認為：肥胖合并痤瘡臨床病情復雜，應采用中西醫結合的思路，明確病因、病性病位，著力于減肥和體質量控制，改變患者體質，對于疾病的有效控制十分有利。