兒童自身免疫性腦炎MRI特點

劉 婧，王 可，王霄英，肖江喜

(北京大學第一醫院醫學影像科，北京 100034)

近年來，隨著檢查手段的進步，兒童自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis, AE)檢出率逐漸上升[1-3]。AE是由自身免疫機制介導的中樞神經系統炎性疾病，可發生于兒童、青少年及成人[4-6]。兒童AE可由抗體介導，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR)、抗γ氨基丁酸A型(γ-aminobutyric acid type A, GABA-A)受體及抗谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)等。2016年GRAUS等[7]提出“血清學陰性但疑似AE”的定義，此后獲得廣泛認可；在此定義中，頭部MRI異常表現為診斷AE的依據之一。既往研究[8-11]報道，約33%～55%的AE患者頭部MRI存在異常表現，其腦內病變常見于內側顳葉、額葉及頂葉皮層，偶見于小腦、丘腦、基底核、腦干及脊髓。目前關于兒童AE影像學特點的研究尚少。本研究觀察兒童AE的頭部MRI表現，分析其影像學特征，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月—2015年5月北京大學第一醫院收治的95例血清學陰性但疑似AE患兒，最終臨床確診16例(16/95，16.84%)，男8例，女8例，年齡1～15歲，平均7.1歲。納入標準：①臨床確診AE；②發病期間接受頭部MR平掃，資料完整，圖像清晰。參照《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》診斷標準AE[12]，包括：①臨床表現；②輔助檢查；③確診試驗；④排除其他病因。 4條均滿足即確診AE，同時滿足①、②、④則為可能AE[7,12-13]。本研究通過院倫理委員會批準(2016[1178])。

1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0T超導MR掃描儀，行常規頭部掃描。主要序列及參數：①3D-T1W，TR 8.1 ms，TE 3.7 ms，FOV 220 mm×176 mm×160 mm，層厚1 mm，矩陣220×176，翻轉角8°；②3D T2 液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)，TR 4 800 ms，TE 276 ms，TI 1 650 ms，FOV 220 mm×189 mm×131 mm，層厚1 mm，矩陣160×197；③軸位2D TSE-T2W，TR 3 200 ms，TE 80 ms，FOV 220 mm×189 mm×131 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣340×200；④軸位彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)，TR 2 581 ms，TE 82 ms，FOV 210 mm×210 mm×131 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣132×106，b值為0、1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析 由1名神經影像學主治醫師和1名神經影像學主任醫師(分別有12、30年神經影像學診斷經驗)采用盲法分析所有圖像，意見不一時經協商達成一致。根據文獻[8]標準進行MRI分型：1型，顱內無病變；2型，邊緣葉型；3型，邊緣葉外型；4型，混合型；其中2～4型均為異常表現。

2 結果

16例確診AE中，15例抗NMDAR抗體陽性，1例抗GAD抗體陽性。8例經頭部MRI診斷為1型AE，男5例，女3例；8例MRI診斷為2～4型，男3例，女5例，其中3、4型各4例。8例3、4型AE中，5例主要累及額葉、顳葉、島葉、頂葉及基底核、海馬等，表現為點狀或斑片狀T2WI及T2 FLAIR高信號、DWI等信號；2例主要累及顳葉、額葉、頂葉、島葉及海馬，表現為點狀或斑片狀T2WI及T2 FLAIR高信號，DWI高信號，其中1例大腦皮層增厚； 1例小腦萎縮。見表1，圖1、2。

表1 16例確診AE患兒相關資料

圖1 女性患兒，11歲，AE，抗NMDAR(+)，MRI(箭示病灶) A～D.左側顳葉及島葉見T1WI低信號(A)、T2WI高信號(B)、T2 FLAIR高信號(C)及DWI高信號(D)

16例確診AE中，9例除頭部MR檢查外，先后接受胸部正位X線片及胸、腹部CT檢查，其中1例腹部CT示肝臟密度增高，2例胸部CT示肺部炎癥，余未見明顯異常。

3 討論

診斷AE主要依靠臨床表現、頭部MRI、血清和/或腦脊液相關抗體水平。頭部MRI在AE診斷中具有重要作用，尤其對于血清學陰性的疑似病例。然而，既往研究[2-3]表明，AE的MRI表現多樣，且異常表現出現率在各研究中有所不同。本組16例AE患兒中的8例頭部MRI分型為1型，即50%病例頭部MRI無明顯異常表現。

圖2 女性患兒，15歲，AE，抗GAD(+)(箭示病灶) A～D.T2 FLAIR圖像示雙側額葉高信號(A)，右側顳葉、島葉高信號(B)，雙側海馬及顳葉高信號(C)，右側海馬高信號(D)

早期研究[2-4]發現AE患者邊緣葉受累較常見，故AE最初被認為是一種邊緣葉腦炎。隨著檢查技術的進步，現已發現AE患者非邊緣葉亦常受累。本研究結果顯示海馬是AE患兒邊緣葉最常累及部位，其次是顳葉；非邊緣葉累及部位主要位于額葉，其次是島葉。既往文獻[14]分析41項抗NMDAR(+)AE腦炎患者頭部MRI異常表現的相關研究，發現受累部位級MRI信號特點多樣，最常見異常表現為顳葉T2 FLAIR呈高信號；皮層灰質受累與白質受累的檢出率相當；額葉、海馬、側腦室周圍區域及小腦亦為常見受累部位，基底核、島葉、腦干及丘腦亦可見散發病例。此外，腦萎縮是AE常見表現。AE患者腦內DWI改變并不常見，最多見于邊緣系統[14]。本組2例DWI高信號亦主要見于邊緣系統。

TITULAER等[15]報道，577例抗NMDAR(+)AE腦炎成年患者中，約81%為女性，且38%并發腫瘤。本組16例確診AE患兒中，男女占比相同，提示AE發病率的性別差異可能在成年人中更為常見。既往研究[6,16]報道，近60%的女性(年齡≥18周歲)AE患者可能患有腫瘤，但僅6% 男性患者并發腫瘤；且在60%并發腫瘤的女性患者中，年齡≤12歲者僅占16%，6歲以下者未見，提示AE患者發生腫瘤概率與性別和年齡相關，且在女性和成年人中比例較高。本組16例確診AE患兒均未發現腫瘤。另一方面，即使兒童AE患者腫瘤發生率低，但行胸腹盆部CT或MR檢查以排除腫瘤仍屬必要[17]。

抗NMDAR腦炎是最常見AE類型[18-19]。2009年，FLORANCE等[20]首次報道了抗NMDAR腦炎患兒，32例患兒中，最小者僅23個月。2010年，IRANI等[21]報道了44例抗NMDAR腦炎患兒，最小者2歲。ARMANGUE等[5]報道的一組抗NMDAR腦炎患兒最小者為8個月。本組最小抗NMDAR AE患兒年齡1歲。

FINKE等[10]采用MRI評價24例抗NMDAR腦炎患者的腦實質結構變化、功能連接及彌散張量異常情況，并納入24例年齡、性別匹配的健康志愿者作為為對照，結果顯示抗NMDAR腦炎患者海馬功能連接顯著降低，白質部分各向異性(fractional anisotropy, FA)改變，尤其是扣帶回，且上述腦結構和功能改變與記憶紊亂和疾病嚴重程度相關。本研究僅觀察AE患兒腦結構變化，未觀察腦功能改變，有待完善。

本研究的不足之處：①大部分觀察對象僅為疑診病例，即血清學陰性AE，僅16例(16/95，16.84%)根據抗體陽性確診；②抗體陽性病例只有抗NMDAR和抗GAD 2種，有待納入其他類型抗體陽性病例進一步觀察。

綜上所述，本組50%AE患兒存在腦部異常，主要累及顳葉、額葉、島葉及海馬，MRI表現為T2WI、T2 FLAIR高信號，DWI等或高信號。