急性肺組織胞漿菌病CT表現

劉雪艷，李春華，舒偉強，王惠秋，楊 佳，唐光孝，戴 欣， 鄧 靜，嚴曉峰，呂圣秀*，李詠梅

(1.重慶市公共衛生醫療救治中心醫學影像科，3.結核科，重慶 400036；2.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016)

肺組織胞漿菌病是一種原發性真菌病，主要流行于北美、中美洲和南美洲國家[1]，在我國多為散發病例。隨著國際交流增多，近年來我國輸入型肺組織胞漿菌病例呈增多趨勢。該病病原學診斷較為困難，細菌培養陽性率低，且耗時長達6周左右[2]，組織胞漿菌抗原檢測在我國大部分醫院尚未開展。作為一種快速、無創、可重復性高的檢查手段，胸部CT對該病的診斷及鑒別診斷具有重要作用。本研究回顧性分析急性肺組織胞漿菌病的胸部CT表現及其動態變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4—8月10例臨床診斷急性肺組織胞漿菌病患者，均為男性，年齡30～56歲，中位年齡47.5歲；均曾未采取任何防護措施于圭亞那合作共和國一處存在大量蝙蝠糞便的廢棄隧道內進行清理積土作業，隨后同期出現不同程度呼吸道癥狀；符合2008年歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組和美國國立變態反應和感染病研究院真菌病研究組侵襲性真菌病修訂定義[3]中的急性肺組織胞漿菌病診斷標準；臨床癥狀包括咳嗽、發熱、頭痛、頭昏、腹瀉、呼吸困難及意識障礙。10例人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗體檢測結果均呈陰性，其中1例肺泡灌洗液培養為莢膜組織胞漿菌，5例血清組織胞漿菌抗原檢測陽性，1例纖維支氣管鏡灌洗液檢出莢膜組織胞漿菌特異性核酸片段，其余3例未接受病原學檢測；均接受美國感染病學會指南[4]推薦的規范治療。

1.2 儀器與方法 治療前對患者行胸部CT平掃，治療過程中根據需要復查CT。采用GE 64排螺旋CT儀。管電壓120 kV，自動管電流，層厚及層間距均為3 mm，螺距1.375∶1。

由3名具有10年以上胸部影像學診斷經驗的副主任及以上職稱醫師分析圖像，意見不一時共同協商決定。觀察首次胸部CT所示病變分布、范圍、大小、形態、縱隔、胸膜改變及其他臟器受累情況，記錄治療過程中病變動態變化。

根據病變在肺內的分布情況，將所有肺葉均可見結節、受累肺葉結節數目>10個者歸為彌漫分布組；其他歸入散在分布組。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料符合正態分布者以±s表示，否則以中位數(上下四分位數)表示。采用獨立樣本t檢驗(正態分布且方差齊)或Mann-WhitneyU檢驗(非正態分布或方差不齊)比較2組間組織胞漿菌暴露時間、住院時間及首次CD4+細胞計數的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首次胸部CT表現

2.1.1 結節樣病變 10例(10/10，100%)5個肺葉均可見結節分布，周圍見暈征(圖1A、2A)；其中4例(4/10，40.00%)大小不等結節呈彌漫分布(圖1A)，直徑0.05～1.10 cm，部分相互融合，歸入彌漫分布組；6例(6/10，60.00%)直徑0.20～1.90 cm結節散在分布(圖2A)，歸入散在分布組。

2.1.2 炎性浸潤樣病變 4例(4/10，40.00%)見斑片狀、大片狀影(圖1B、1C)，密度不均，邊緣模糊，3例位于雙肺下葉、1例位于右肺中葉內側段；3例(3/10，30.00%)見斑片狀、條片狀磨玻璃密度影(圖2A)，2例位于雙肺下葉胸膜下，1例位于雙肺上葉。3例未見明顯炎性浸潤樣病變。

圖1 患者男，50歲，急性肺組織胞漿菌病，彌漫分布組，首次胸部CT A.CT肺窗圖像示雙肺彌漫分布結節影，伴暈征(箭)，小葉間隔增厚； B、C.不同層面縱隔窗CT圖像示右側少量胸腔積液(長箭)，心包少量積液(短箭)，雙肺下葉斑片、大片狀影

2.1.3 淋巴結改變 10例(10/10，100%)縱隔淋巴結均增大(圖2B)，其中2例(2/10，20.00%)見縱隔淋巴結鈣化，8例(8/10，80.00%)增大淋巴結密度均勻，CT值32～46 HU；8例(8/10，80.00%)伴肺門淋巴結增大。

圖2 患者男，56歲，急性肺組織胞漿菌病，散在分布組 A.首次胸部CT肺窗圖像示雙肺散在分布伴暈征結節影(長箭)及片狀磨玻璃影(短箭)； B.首次胸部CT縱隔窗圖像示縱隔淋巴結增大(箭)； C.治療1個月后CT肺窗圖像示左肺上葉結節體積增大； D.治療3個月后CT肺窗圖像示結節周圍暈征逐漸吸收

2.1.4 伴發征象 10例中，4例(4/10，40.00%)小葉間隔增厚(圖1A)；5例(5/10，50.00%)伴漿膜腔積液，其中3例(3/5，60.00%)雙側胸腔積液、1例(1/5，20.00%)右側胸腔積液(圖1B)，4例(4/5，80.00%)心包積液(圖1C)；1例(1/10，10.00%)存在多發肺大皰；1例(1/10，10.00%)見胸壁水腫；8例(8/10，80.00%)脾大。

2.2 2組間組織胞漿菌暴露時間、住院時間及首次CD4+細胞計數比較 彌漫分布組與散在分布組之間，組織胞漿菌暴露時間、住院時間及首次CD4+細胞計數差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 彌漫分布組與散在分布組急性肺組織胞漿菌病患者病原暴露時長、住院時間及首次CD4+細胞計數比較[中位數(上下四分位數)]

2.3 臨床轉歸及治療過程胸部CT表現動態變化 完成治療后9例好轉出院，1例轉至社區醫院接受康復治療。

治療后2例(2/10，20%)病灶呈持續縮小。1例(1/10，10%)病灶于治療14天后吸收，31天后左肺下葉炎性浸潤樣病灶再次增多，于56天后好轉。5例(5/10，50%)治療14天或28天后肺內局部病灶增多或增大，胸腔積液新發或增多各2例，心包積液新發或增多各1例，治療49天后復查CT示5例患者肺部病灶及積液逐漸吸收好轉；1例(1/10，10%)治療14天后雙肺結節影增大，持續治療后復查CT示病變吸收好轉；1例(1/10，10%)治療28天之前病灶持續縮小，治療49天及78天后右肺上葉尖段結節持續增大，78天并檢出雙側胸腔積液，治療105天后復查CT顯示胸腔積液吸收，雙肺病灶縮小。

3 討論

組織胞漿菌病為莢膜組織胞漿菌所致深部真菌感染。組織胞漿菌常分布于含有蝙蝠或鳥類糞便的土壤中，吸入被鳥或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子可導致感染[5]，參加洞穴探險、清潔有鳥或蝙蝠糞便覆蓋的建筑等活動引起暴露[5-7]。本組10例患者集體發病，流行病學史相同，臨床癥狀類似，考慮為相同病原感染，且部分患者組織胞漿菌相關實驗室檢查結果陽性，臨床均診斷為急性肺組織胞漿菌病。

影像學上，肺組織胞漿菌病可表現為肺內結節影、斑片影、粟粒影、暈征及反暈征[8-12]，伴或不伴縱隔淋巴結增大；典型表現為結節影周圍存在暈征。本組病例未出現反暈征，其余CT表現與文獻報道相符，且均見伴暈征的肺結節。肺組織胞漿菌病的影像學表現可分為肺炎型、結節型、粟粒型、淋巴結型及混合型[13]，但目前尚無CT表現分型的規范標準，故本研究僅根據結節分布情況進行分組觀察。

彌漫分布組患者暴露于組織胞漿菌的時間較長，孢子通過血液或氣道播散至肺部而形成病灶[14]；散在分布組患者暴露時間較短，肺內結節由組織胞漿菌感染的肺薄壁組織收縮而致[4]。本組結果顯示，彌漫分布組肺部受累范圍較散在分布組更廣，病情更重，住院時間更長，而首次CD4+細胞計數較后者降低。CD4+細胞計數降低表示患者免疫水平受抑制，對感染病菌的抵抗力降低；彌漫分布組暴露時間長于散在分布組，可能暴露量越大對機體造成的危害越嚴重，導致患者CD4+細胞計數下降。因此，結節分布類型可能與患者免疫狀態及暴露時間有關，但其間是否存在線性相關有待進一步觀察。暈征指圍繞結節或腫塊周邊的磨玻璃樣密度影[15]，有學者[16]認為，其是免疫功能低下患者感染侵襲性肺曲菌病的早期表現，但亦有研究[8]發現，其是組織胞漿菌病急性感染的表現。本組CT表現均可見暈征，證實暈征可提示組織胞漿菌病急性感染。本組患者均出現縱隔淋巴結增大，其為急性肺組織胞漿菌的早期并發癥，可能與組織胞漿菌經淋巴結系統播散至縱隔淋巴結導致增大有關。

治療過程中本組5例出現心包積液，原因是宿主對真菌感染的免疫反應或鄰近縱隔淋巴結炎所致并發癥，而非心包直接感染。肺組織胞漿菌病病程中，胸膜疾病并不多見，而心包炎相關疾病則較多見。本組7例(7/10,70.00%)出現胸腔積液，高于文獻[13]報道，推測與本組患者長時間于密閉環境下暴露于大量組織胞漿菌孢子之中，使機體產生強烈炎性反應有關。本組10例治療3個月后病情均好轉，其中8例在診療過程中先后出現病情進展，原因可能在于療程未足或機體短期內對組織胞漿菌出現免疫應答。

影像學診斷急性肺組織胞漿菌病常需與以下疾病相鑒別：①塵肺，有明確粉塵接觸史，肺內結節呈對稱性優勢分布于肺野內中帶，密度高、邊界清，常伴縱隔淋巴結鈣化；②血行播散性肺結核，臨床常有低熱、盜汗等癥狀，可呈大小、密度、分布“三均勻”的粟粒性結節[17]或“上重下輕”大小不一的結節影，常不伴暈征；③肺內轉移瘤，多有原發腫瘤史，表現為邊界清晰、隨機分布的結節影；④結節病，肺內結節沿淋巴道分布，常伴對稱性肺門淋巴結腫大。

綜上所述，急性肺組織胞漿菌病的CT表現具有一定特征性，治療前及治療過程行胸部CT有助于診斷、鑒別診斷及評價療效。