能譜CT鑒別腎臟嗜酸性細胞腺瘤和嫌色細胞癌

李昇霖，鄧 娟，薛彩強，劉顯旺，魏晉艷，周俊林

(蘭州大學第二醫(yī)院放射科 蘭州大學第二臨床醫(yī)學院 甘肅省醫(yī)學影像重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

2016版WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類將成人腎腫瘤根據(jù)細胞起源分為不同類型，其中腎臟嗜酸性細胞腺瘤(renal oncocytoma, RO)和嫌色細胞型腎癌(chromophobe renal cell carcinomas, CRCC)具有共同細胞學起源[1]。RO為良性腎臟上皮腫瘤，約占所有腎腫瘤的3%～7%[2]；而CRCC屬于腎細胞癌，患者死亡率約10%[3]。術(shù)前鑒別RO與CRCC對選擇治療方案具有重要意義[4-5]。本研究觀察能譜CT鑒別診斷RO與CRCC的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2019年9月經(jīng)病理證實的12例RO(RO組)和30例CRCC(CRCC組)患者的臨床及能譜CT資料。納入標準：①術(shù)前接受皮/髓質(zhì)期能譜CT；②單側(cè)單發(fā)病灶，且術(shù)前未接受任何相關(guān)治療。RO組男3例，女9例，年齡43～73歲，平均(52.7±10.4)歲；10例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例初診癥狀為腰背部、下腹部脹痛；11例尿常規(guī)正常，1例尿隱血實驗(+)。CRCC組男13例，女17例，平均(53.7±12.2)歲； 16例為體檢發(fā)現(xiàn)，10例及4例分別以腰背部疼痛及血尿來診；21例尿常規(guī)正常，9例尿隱血實驗(+)。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750HD CT儀。囑患者仰臥，掃描范圍自肝臟上緣至恥骨聯(lián)合水平。平掃管電壓120 kVp，管電流為自動毫安秒。能譜CT掃描采用管電壓80/140 kVp快速切換，管電流600 mA，螺距0.983，轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，準直器寬度64×0.625 mm，重建層厚1.25 mm；采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以流率3.5～4.0 ml/s團注對比劑碘海醇(300 mgI/ml) 劑量1.0 ml/kg體質(zhì)量，于腹主動脈監(jiān)測觸發(fā)閾值100 HU，觸發(fā)后20 s行皮質(zhì)期掃描，60 s行髓質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上泌尿生殖系統(tǒng)CT診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，意見不一致時經(jīng)協(xié)商決定，評估腫瘤部位、形態(tài)、大小、壞死囊變、鈣化、強化方式及腫瘤與腎實質(zhì)夾角等。于病灶實質(zhì)較均勻區(qū)域勾畫面積80～120 mm2類圓形ROI，盡量避開壞死囊變、鈣化及較大血管，盡可能于皮/髓質(zhì)期病灶同一層面、同一位置測量皮/髓質(zhì)期40～70 keV單能量CT值、碘濃度(iodine concentration, IC)、水濃度(water concentration, WC)、主動脈IC及有效原子序數(shù)，每個病灶測量3次取其平均值，并計算能譜曲線斜率 [λ=CT(40 keV)-CT(70 keV)/70-40]及標準化碘濃度(normal iodine concentration, NIC，NIC=病灶I(lǐng)C/主動脈IC)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，以獨立樣本t檢驗比較2組間差異。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，以χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗比較2組間差異。以Kappa檢驗分析2名醫(yī)師評估結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性較好，0.75>Kappa≥0.4為一致性一般，Kappa<0.4為一致性差。采用ROC曲線評估差異具有統(tǒng)計學意義的參數(shù)鑒別RO與CRCC的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2組性別(χ2=0.568，P=0.451)、年齡(t=-0.295，P=0.771)、臨床癥狀(χ2=2.123，P=0.145)、尿隱血結(jié)果(χ2=1.185，P=0.276)差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均接受根治性腎切除術(shù)治療。

2.2 2名醫(yī)師評估結(jié)果的一致性 2名醫(yī)師評估腫瘤大小、形態(tài)、鈣化、壞死囊變、中心瘢痕、階段性強化逆轉(zhuǎn)及腫瘤與腎皮質(zhì)夾角結(jié)果的一致性一般至較好(Kappa=0.625～1.000，P均<0.05)。

2.3 常規(guī)CT表現(xiàn) 2組病變均為單側(cè)單發(fā)、邊界清楚腫塊(圖1、2)，病灶中心有無瘢痕差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046)，而腫瘤形態(tài)、直徑、腫瘤實質(zhì)內(nèi)鈣化、壞死囊變及腎皮質(zhì)夾角差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；RO組2例存在階段性強化逆轉(zhuǎn)；見表1。

圖1 患者女，46歲，右腎RO(紅圈為ROI) A.CT平掃示右腎中下極不規(guī)則腫塊，內(nèi)部密度不均； B.皮質(zhì)期70 keV單能量圖示腫瘤不均勻明顯強化； C.皮質(zhì)期碘基圖； D.髓質(zhì)期70 keV單能量圖

表1 RO組與CRCC組CT特征比較

2.4 能譜CT參數(shù)比較及ROC曲線分析 RO組皮/髓質(zhì)期70 keV單能量CT值、IC、有效原子序數(shù)、λ值及皮質(zhì)期NIC均高于CRCC組(P均<0.05)。2組髓質(zhì)期NIC及皮/髓質(zhì)期WC差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2及圖3。皮質(zhì)期λ值鑒別RO與CRCC的AUC值最高，其敏感度及特異度均為100%，見表3及圖4、5。

圖3 RO組與CRCC組皮/髓質(zhì)期40～70 keV單能量能譜曲線

圖4 皮質(zhì)期能譜參數(shù)鑒別RO與CRCC的ROC曲線 圖5 髓質(zhì)期能譜參數(shù)鑒別RO與CRCC的ROC曲線

表2 RO組與CRCC組能譜CT參數(shù)比較(±s)

表2 RO組與CRCC組能譜CT參數(shù)比較(±s)

組別70 keV單能量CT值(HU)皮質(zhì)期髓質(zhì)期IC(100 μg/cm3)皮質(zhì)期髓質(zhì)期WC(mg/cm3)皮質(zhì)期髓質(zhì)期RO組(n=12)120.48±8.2192.56±14.8738.40±3.7428.98±4.521 025.31±4.841 021.95±3.88CRCC組(n=30)91.35±10.6973.45±8.9524.71±5.0218.37±3.781 028.53±8.151 023.99±3.51t值8.474.168.527.78-1.27-1.65P值<0.01<0.01<0.01<0.010.210.11組別有效原子序數(shù) 皮質(zhì)期髓質(zhì)期λ值皮質(zhì)期髓質(zhì)期NIC皮質(zhì)期髓質(zhì)期RO組(n=12)9.62±0.169.16±0.207.18±0.465.43±0.870.29±0.040.51±0.07CRCC組(n=30)8.97±0.298.66±0.273.03±0.953.49±0.720.25±0.060.50±0.07t值9.285.7519.057.432.130.79P值<0.01<0.01<0.01<0.010.040.43

表3 能譜CT參數(shù)鑒別RO與CRCC的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

RO與CRCC均起源于腎集合管上皮細胞中的閏細胞，部分形態(tài)學及組織學特征及臨床表現(xiàn)相同[1，6-7]；但RO為腎臟原發(fā)性良性上皮腫瘤，多行保留腎單位的部分腎切除術(shù)及單純性腎切除術(shù)，患者預后良好，而對CRCC則以早期根治性腎切除術(shù)為主要治療措施。術(shù)前影像學鑒別診斷RO與CRCC對于制定臨床決策具有重要價值，但常規(guī)CT診斷效能不佳[4-5，8]。能譜CT多參數(shù)成像能定量分析病變，有助于鑒別診斷。

圖2 患者女，57歲，左腎CRCC(紅圈為ROI) A.CT平掃示左腎下極類圓形腫塊，實質(zhì)密度均勻； B.皮質(zhì)期70 keV單能量圖示腫瘤不均勻強化，中心散在斑片狀無強化區(qū)； C.皮質(zhì)期碘基圖； D.髓質(zhì)期70 keV單能量圖

常規(guī)CT鑒別診斷RO與CRCC存在局限性。本研究對比分析RO與CRCC常規(guī)CT征象，發(fā)現(xiàn)RO更易出現(xiàn)中心瘢痕，與既往報道[9-12]相符。RO出現(xiàn)中央瘢痕多見于體積較大腫瘤[12-14]，為腫瘤緩慢生長過程中慢性缺血激活纖成維細胞增殖而致纖維瘢痕形成的表現(xiàn)。本組僅33.33%的RO可見中央瘢痕，RO最大徑均大于5 cm，提示腫瘤體積較小時，中央瘢痕對鑒別RO與CRCC的效能不佳。KIM等[15]發(fā)現(xiàn)階段性強化逆轉(zhuǎn)鑒別<4 cm腎癌與RO的敏感度為80%，特異度為99%，提示階段性強化逆轉(zhuǎn)對于體積較小RO的診斷效能良好。本研究RO組僅2例 (16.67%)出現(xiàn)階段性強化逆轉(zhuǎn)，CRCC組未見該征象，可能與RO樣本量較小有關(guān)。

70 keV單能量CT值、有效原子序數(shù)及IC值主要反映單位組織碘含量。傳統(tǒng)CT針對 RO及CRCC的相關(guān)研究主要分析其3期增強CT值及強化程度，評估腫瘤內(nèi)增強峰值區(qū)域具有主觀性。本研究采用能譜CT多參數(shù)定量分析RO與CRCC，發(fā)現(xiàn)RO組皮/髓質(zhì)期70 keV單能量CT值、IC、有效原子序數(shù)、λ值及皮質(zhì)期NIC均高于CRCC組，原因可能在于RO較CRCC具有更多微血管成分[16-17]，而微血管缺乏正常血管壁結(jié)構(gòu)，致碘劑更易聚集于腫瘤實質(zhì)內(nèi)而不易快速廓清，與既往研究[10，18]常規(guī)CT增強RO的強化程度高于CRCC的結(jié)果一致；以34.58 μg/cm3為IC閾值，診斷RO的敏感度及特異度分別為91.70%及100%。本研究RO及CRCC組間髓質(zhì)期NIC差異無統(tǒng)計學意義，可能因為增強后CRCC漸進性強化[19]，隨時間推移，腫瘤內(nèi)對比劑分布趨于均勻，而主動脈內(nèi)IC逐漸下降，導致CRCC髓質(zhì)期NIC升高；RO髓質(zhì)期NIC雖有一定程度升高，但幅度不及CRCC，或與RO內(nèi)對比劑彌散速度相對較快有關(guān)。CRCC癌細胞呈腺泡狀排列，細胞外間隙小，瘤血管在大量纖維間隔內(nèi)穿行，對比劑彌散受限[20]。另外，物質(zhì)組織在較低能量水平時可出現(xiàn)較明顯衰減效應，能譜曲線示40～70 keV單能量CT值變化幅度最大，該范圍單能量CT值能反映病變的最大變化趨勢。RO皮質(zhì)期血碘濃聚較快，40～70 keV單能量CT值變化趨勢較大，λ亦與其新生薄壁微血管結(jié)構(gòu)有關(guān)[20-22]，故以皮質(zhì)期λ值鑒別診斷RO與CRCC的敏感度和特異度均達100%。

綜上，能譜CT參數(shù)皮/髓質(zhì)期70 keV單能量CT值、IC值、有效原子序數(shù)、λ值及皮質(zhì)期NIC對鑒別RO與CRCC具有一定價值。本研究的局限性：①為單中心回顧性研究，樣本量少；②碘濃度變化易受個體循環(huán)差異影響。