超聲術(shù)前診斷腮腺腫瘤應(yīng)用進展

曹鐘毓，紀添源，王俊峰，周鴻*

(1.成都市第三人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610031；2.哈爾濱工業(yè)大學，黑龍江 哈爾濱 150001；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001)

涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，其中80%為腮腺腫瘤。80%以上腮腺腫瘤為良性，其中多形性腺瘤(pleomorphic adenoma， PA)最為常見，其次為單形性腺瘤(monomorphic adenoma， MA)，也稱為淋巴瘤性乳頭狀囊腺瘤、腺淋巴瘤或沃辛瘤。手術(shù)是治療腮腺腫瘤的主要方法。PA切除后復(fù)發(fā)率較高，且有5.0%～9.8%的惡變風險，為避免復(fù)發(fā)，術(shù)中需切除腫瘤及周圍部分正常腺體；而MA復(fù)發(fā)率及惡性轉(zhuǎn)化率均較低，對年齡大或拒絕手術(shù)患者可予以觀察及保守治療；對惡性腮腺腫瘤需行腮腺腺體全切術(shù)，并可能切除面神經(jīng)[1]。作為一種低成本、非侵入性的影像學檢查技術(shù)，超聲為腮腺腫瘤的首選檢查方法，超聲新技術(shù)包括超微血管成像(super microvascular imaging， SMI)技術(shù)、組織彈性成像技術(shù)和超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)等對于鑒別良惡性腮腺病變及區(qū)分PA與MA均具有良好價值。本文對超聲新技術(shù)鑒別腮腺腫瘤研究進展進行綜述。

1 常規(guī)超聲

研究[2]發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲鑒別PA與MA的敏感度為55%～82%，特異度為73%～86%。PA可發(fā)生于任何年齡，女性多見，多為單側(cè)發(fā)病，二維超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、分葉狀、內(nèi)部回聲均勻的低回聲腫物，伴后方回聲增強，CDFI可見腫物內(nèi)部低血流信號，且多呈周圍型分布。MA好發(fā)于老年男性，常累及腮腺下極，伴腮腺內(nèi)淋巴結(jié)腫大；二維超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、圓形(或橢圓形)、實性(或部分囊性)、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲腫物，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部血流信號分級較高，分布多呈中央型或混合型[1，3-4]。MIAO等[5]發(fā)現(xiàn)MA的長、短徑比(L/S)高于PA，腫瘤L/S和其他超聲特征有助于鑒別PA和MA；但若腫物內(nèi)部囊性成分超過50%，則此參數(shù)不能用于判斷。通過腫瘤形狀鑒別PA與MA已成為一種可行的臨床方案，但仍存在挑戰(zhàn)，如ZAJKOWSKI等[2]發(fā)現(xiàn)部分PA不會呈典型分葉狀，較難與形態(tài)稍欠規(guī)則的MA鑒別，故認為超聲顯示的腫瘤形狀不能作為鑒別腮腺PA與MA的依據(jù)。

腮腺原發(fā)性惡性腫瘤超聲特征與其組織學分級相關(guān)，分級較低、體積較小者可表現(xiàn)與PA相似的超聲特征，較難鑒別；分級較高者多表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的腫物，于其內(nèi)部或周邊可檢測到較豐富的高速高阻動脈血流信號[6]。 腫瘤回聲不均勻和血流信號豐富是代表腮腺惡性腫瘤的較為準確的超聲特征，腮腺惡性腫瘤內(nèi)部血流灌注明顯高于PA[1,7]。陳志奎等[4]發(fā)現(xiàn)多普勒頻譜分析對定性診斷腮腺腫瘤有一定參考價值，根據(jù)動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)>35 cm/s診斷腮腺惡性腫瘤的敏感度為86%，特異度為94%，PSV>60 cm/s基本可排除良性腫瘤；阻力指數(shù)(resistance index， RI)介于0.6～1.1之間則傾向于惡性腫瘤。惡性程度高的腮腺腫瘤多表現(xiàn)為血供豐富，血流速度快，RI高，因此，超聲檢查時應(yīng)重視腫瘤內(nèi)部回聲及多普勒頻譜分析，以提高超聲診斷符合率。BOZZATO等[8]觀察126例腮腺腫瘤的超聲特征，發(fā)現(xiàn)50%惡性腫瘤邊緣清晰，故認為邊界是否清晰不能作為鑒別腮腺良惡性腫瘤的可靠超聲指標。分級較低的腮腺惡性腫瘤不具備典型惡性超聲特征，需結(jié)合其他影像學檢查進行診斷。

2 SMI

SMI反映微血管與正常低速運動組織之間的差異，能以高幀頻、高分辨率檢測血流速度低的微血管，對病變微血管進行成像。RYOO等[9]分析38例PA及24例MA的超聲特征，發(fā)現(xiàn)PA于CDFI和SMI 多呈無血流信號(73.7% vs 68.4%)，MA呈中等或較豐富血流信號(54.2% vs 75.0%)，分布多呈中央型或混合型(45.8% vs 83.3%)；SMI可顯示CDFI在腮腺腫瘤中無法辨別的低速微血流信號，評價腮腺腫瘤血流信號的準確性高于CDFI。ZHAO等[10]分析198例腮腺腫瘤患者的CDFI及SMI，發(fā)現(xiàn) CDFI所示PA、MA及惡性腫瘤的血管分布、血管密度無顯著差異；而SMI顯示70.1%的PA血管分布呈外周型或混合型，71.4%的MA及67.8%的腮腺惡性腫瘤血管分布呈中心型和混合型，67.6%的PA血管密度為0級和1級，73.3%的MA及67.9%的腮腺惡性腫瘤血管密度為2級和3級，其診斷良惡性腫瘤的敏感度(82.1% vs. 71.4%)、特異度(93.5% vs. 78.8%)及準確率(89.4% vs. 77.8%)均高于CDFI。SMI有助于提高鑒別腮腺良惡性腫瘤的準確性，可能較CDFI更具臨床價值。

3 CEUS

CEUS可實時動態(tài)觀察組織微血管灌注情況，用于腮腺腫瘤能提高病變檢出率。GOU等[11]發(fā)現(xiàn)CEUS增強方式、增強幅度及病灶邊緣對鑒別腮腺良惡性腫瘤具有一定價值：PA表現(xiàn)為向心性低增強、增強后邊界清晰，MA表現(xiàn)為彌漫性高增強且邊界清晰，而惡性腫瘤表現(xiàn)為更高強度的不均勻強化和邊界模糊；時間-強度曲線顯示，相比MA及惡性腫瘤，PA血管密度低、灌注差，MA峰值時間較惡性腫瘤明顯縮短，最大信號強度明顯增強。另有研究[12-13]表明，腮腺惡性腫瘤內(nèi)部新生血管結(jié)構(gòu)紊亂，在血管內(nèi)停留時間延長微泡，導(dǎo)致時間-強度曲線下面積、平均渡越時間、峰值強度、灌注速率及灌注指數(shù)均高于良性腫瘤，提示以上參數(shù)對于鑒別腮腺良惡性腫瘤具有一定意義。蔣麗萍等[14]發(fā)現(xiàn)，CEUS中，PA表現(xiàn)為“同進、同退”高增強，MA表現(xiàn)為“同進、慢退”明顯高增強，惡性腫瘤則表現(xiàn)為“快進、同退”高增強，MA“慢退”及惡性腫瘤“快進”特征可提高CEUS對腮腺惡性腫瘤的檢出率。

4 組織彈性成像

組織彈性成像可提供更多定性、定量組織彈性信息，包括應(yīng)變彈性成像(strain elastography， SE)、剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)及聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse imaging， ARFI)。

4.1 SE SE采用4點評分法評價腮腺腫瘤[15]。ES1：腫瘤質(zhì)軟，表現(xiàn)為紅、黃、綠3色混合；ES2：腫瘤較軟，表現(xiàn)為綠色和藍色混合，綠色為主；ES3：腫瘤較硬，表現(xiàn)為綠色和藍色混合，藍色為主；ES4：腫瘤高硬度，多呈藍色。KLINTWORTH等[16]描述腮腺腫瘤彈性成像圖形，以區(qū)分腮腺良惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)PA中心區(qū)域較硬，周圍組織較軟，稱為“致密核”征；MA上半部分硬度值通常高于下半部分，稱為“半半”征；惡性腫瘤表現(xiàn)為質(zhì)硬組織呈網(wǎng)狀分布，稱“花環(huán)”征；腮腺囊腫中心存在柔軟的橢圓體區(qū)域，稱“牛眼”征。杜啟亙等[17]提出，腮腺結(jié)節(jié)彈性成像硬度評分≤2分者均為良性病變，≥4分者均為惡性，等于3分時，在腮腺良惡性結(jié)節(jié)之間存在一定重疊。CORTCU等[18]認為根據(jù)應(yīng)變比(腫瘤應(yīng)變/實質(zhì)應(yīng)變)>2.1結(jié)合彈性成像評分>3分可鑒別腮腺良惡性腫瘤。KARAMAN等[19]將彈性評分為1分和2分的腮腺腫瘤判斷為良性，3分和4分為惡性，其敏感度為100%，特異度為66%，陽性預(yù)測值為52%，陰性預(yù)測值為100%。另一方面，CELEBI等[20]對腮腺腫瘤超聲彈性成像評分與組織病理學結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)低級別惡性腫瘤彈性成像評分較低，與良性腫瘤存在一定重疊。以上研究表明，單獨應(yīng)用SE雖然不能完全區(qū)分腮腺良惡性腫瘤，但陰性預(yù)測值較高，可作為超聲診斷腮腺腫瘤的輔助工具。

4.3 ARFI ARFI包括聲觸診組織定量和聲觸診組織成像，可定性及定量診斷。ZHOU等[24]對ARFI應(yīng)變彈性成像進行評分，分為1分(病灶以亮部為主)、2分(病灶以亮部為主，有少量暗部)、3分(病灶呈亮黑色)、4分(病灶多呈黑色，有少量亮斑)、5分(病灶幾乎呈黑色)及6分(病灶完全呈黑色，無亮斑)，結(jié)果顯示≥4分高度提示惡性腫瘤，以≥3分鑒別腮腺良惡性病變的特異度為81.3%，敏感度為62.5%；PA的剪切波速度(shear-wave velocity， SWV)明顯高于MA。上述結(jié)果表明，腮腺良惡性腫瘤及PA與MA之間彈性硬度存在差異，腮腺惡性腫瘤的彈性及硬度均高于良性腫瘤，PA的彈性硬度高于MA。LIU等[25]發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤SWV值高于正常腮腺，且惡性腫瘤高于良性腫瘤； SWV截斷值取2.40 m/s時，鑒別腮腺良惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為80.0%和91.8%。ZENGEL等[7]發(fā)現(xiàn)所有腮腺腫瘤的SWV值均高于腮腺實質(zhì)和腮腺內(nèi)正常淋巴結(jié)，運用ARFI技術(shù)可避免不必要的手術(shù)。ARFI術(shù)前評估腮腺良惡性腫瘤具有較高臨床意義，可減少不必要的穿刺活檢，并針對不同病理分型腮腺腫瘤進行術(shù)前評估，以選擇最佳手術(shù)方案。

5 結(jié)論

目前超聲是腮腺腫瘤術(shù)前首選影像學檢查手段。傳統(tǒng)二維及彩色多普勒超聲對定位腮腺腫瘤及評估其內(nèi)血流信號具有較好臨床價值，但各種腮腺腫瘤超聲形態(tài)學特征有一定重疊，使得術(shù)前預(yù)測腫瘤組織病理學類型仍不夠準確。將常規(guī)超聲與超聲新技術(shù)相結(jié)合，采用多模態(tài)診斷方式，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等，對于鑒別腮腺良惡性腫瘤及PA與MA具有較高臨床價值。