急性胰腺炎患者血清可溶性Tim-3、炎癥因子及RAAS分子檢測的臨床意義

陳曙蓓，林影，葉勇

（內江市第二人民醫院 消化內科，四川 內江 641000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是常見的急腹癥之一，具有起病急，病情進展迅速的特點[1]。AP起病初期無明顯特異性體征，極易造成誤診或漏診，如不積極治療易加重為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），而SAP 死亡率高達15%～30%[2-3]。目前，AP 的機制尚未完全明確，AP 是一個由于胰酶異常激活的復雜性炎癥過程，常伴有免疫失調，在疾病早期即可導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflam-matory response syndrome, SIRS），如不早期干預，炎癥反應會進一步加重，可并發感染，導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）[4-5]。AP 導致的SIRS 涉及多種炎癥細胞和炎癥因子，如中性粒細胞、單核巨噬細胞、白細胞介素6（Interleukin-6, IL-6）、白細胞介素10（Interleukin-10,IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）等，部分腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system molecule, RAAS）分子也與AP 的發展密切相關，但目前尚無相關敏感性指標可以用于評估早期AP 疾病嚴重程度[6-10]。有研究表明可溶性Tim-3（s-Tim-3）可參與多種免疫細胞的免疫激活調節，其可能和胰腺早期的免疫激活存在相關性[11]。s-Tim-3 是T 細胞免疫球蛋白與黏蛋白，屬于Tim 家族，已有研究證明，Tim 蛋白與多種疾病的發生、發展有關[12]。本研究通過探討不同病情AP 患者血清s-Tim-3、炎癥因子水平及RAAS 分子聯合檢測的臨床意義，并對其相關性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月內江市第二人民醫院收治的AP 患者90例，均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》[13]的診斷標準。納入標準：①存在腹痛等相關臨床癥狀；②血清淀粉酶和/或脂肪酶比正常水平上限高≥3 倍；③患者及其家屬知情均簽署同意書。排除標準：①合并有自身免疫病者；②慢性AP 者；③合并有腫瘤或其他肝、腎功能不全者；④入院后1 天內死亡者。所有患者按急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）系統[14]進行評分，并分為輕度AP 組（評分≤8 分）和中重度AP 組（評分＞8 分），分別有39 和51例。輕度AP 組患者中男性21例，女性18例；年齡30 ～55 歲，平均（46.13±7.42）歲；病程0.5 ～45.0 h，平均（25.32±1.33）h。中重度AP 組患者中男性27例，女性24例；年 齡31 ～54 歲， 平 均（45.24±6.24） 歲；病 程1.0 ～40.0 h，平均（24.92±1.24）h。另選取同期于本院健康體檢者50例作為對照組。其中，男性24例，女性26例；年齡30 ～56 歲，平均（45.64±7.32）歲。各組年齡，性別比較，差異無統計意義（P＞0.05）。本研究已通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

AP 患者均于次日清晨空腹狀態下行靜脈采血5 ml，對照組于體檢當日清晨行靜脈采血5 ml，以3 000 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm，離心后留取上清，置于-60℃冰箱中保存備用，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α、RASS 分子群體反應性抗體（panel reactive antibodies,PRA）、血管緊張素Ⅱ受體（Ang Ⅱ）、醛固酮（Aldosterone, ALD）及s-Tim-3 水平。試劑盒均購自上海恒遠生物科技有限公司，操作嚴格按試劑盒說明進行。APACHE II 評分包括急性生理學評分（20 分）、年齡（6 分）及慢性健康狀況評分（7 分），共計33 分。入院后對每位AP 患者進行評分。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步的兩兩比較用LSD-t檢驗；相關性分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清炎癥因子表達水平比較

各組血清IL-6、IL-10 及TNF-α 表達水平比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），中重度AP 組血清IL-6、TNF-α 表達水平較輕度AP 組高（P＜0.05），IL-10 水平較輕度AP 組低（P＜0.05），輕度AP 組較對照組高（P＜0.05），對照組較中重度AP組低（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組血清RASS 分子表達水平比較

各組血清PRA、Ang Ⅱ及ALD 表達水平比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），中重度AP 組較輕度AP 組高（P＜0.05），輕度AP 組較對照組高（P＜0.05），對照組較中重度AP 組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組血清s-Tim-3 表達水平比較

輕度AP 組血清s-Tim-3 表達水平為（511.25±45.32）pg/L，中重度AP 組為（943.14±63.13）pg/L，對照組為（110.17±14.52）pg/L，經方差分析，差異有統計學意義（F=34.233，P=0.000），中重度AP 組較對照組高（P＜0.05），輕度AP 組較對照組高（P＜0.05），中重度AP 組較輕度AP 組高（P＜0.05）。

表1 各組血清炎癥因子表達水平比較 （pg/L，±s）

表1 各組血清炎癥因子表達水平比較 （pg/L，±s）

注：①與輕度AP 組比較，P ＜0.05；②與中重度AP 組比較，P ＜0.05。

組別 n IL-6 IL-10 TNF-α輕度AP 組 39 227.64±11.42 312.42±3.63 342.17±0.42中重度AP 組 51 519.14±7.41① 220.51±5.24① 733.52±0.13①對照組 50 19.45±4.83①② 15.73±1.53①② 10.07±0.02①②F 值 31.465 19.423 23.145 P 值 0.001 0.001 0.001

表2 各組血清RASS 分子表達水平比較 （pg/L，±s）

表2 各組血清RASS 分子表達水平比較 （pg/L，±s）

注：①與輕度AP 組比較，P ＜0.05；②與中重度AP 組比較，P ＜0.05。

組別 n PRA Ang Ⅱ ALD輕度AP 組 39 1.05±0.22 60.24±5.24 122.17±13.64中重度AP 組 51 3.24±0.13① 84.35±5.25① 262.52±24.13①對照組 50 0.07±0.02①② 25.73±1.53①② 67.07±10.02①②F 值 17.455 21.423 25.185 P 值 0.001 0.001 0.001

2.4 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子及s-Tim-3 水平與APACHE Ⅱ評分的相關性

Pearson 相關性分析顯示，AP 患者血清IL-6、TNF-α、PRA、Ang Ⅱ、ALD 及s-Tim-3水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關（P＜0.05），IL-10 與APACHE Ⅱ評分呈負相關（P＜0.05）。見表3。

2.5 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子與s-Tim-3 水平的相關性

Pearson 相關性分析顯示，AP 患者血清IL-6、TNF-α、PRA、Ang Ⅱ及ALD 與s-Tim-3 水平呈正相關（P＜0.05），IL-10 與s-Tim-3 水平呈負相關（P＜0.05），見表4。

表3 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子及s-Tim-3 水平與APACHE Ⅱ評分的相關性

表4 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子與s-Tim-3 水平的相關性

3 討論

AP 發生時由于胰腺組織的自我破壞，胰腺自身抗原暴露，可激活炎癥細胞短時間釋放大量炎癥因子，從而導致SIRS。SIRS 的級聯激活是AP 加重的核心環節，其影響多個炎癥因子的調節釋放，單一的指標難以評估SIRS，也不足以準確評估AP 患者的疾病嚴重程度[15]。APACHE Ⅱ評分系統涉及多個生命體征及測量指標，是目前廣泛采用的用以評估患者病情程度和預后的評分系統，在AP 預后評估方面具有客觀、全面的優勢[14]。但APACHE Ⅱ評分系統也存在計算復雜，測量指標繁瑣，在AP 早期難以及時評估患者病情的不足。

有研究表明，AP 早期既可出現免疫失調，隨著疾病的進展，機體可出現代償性的免疫抑制，這可能與患者繼發感染有關[16]。IL-6、IL-10 和TNF-α 是重要的炎癥因子，在免疫調節中起重要作用。IL-6 在炎癥反應中起多項作用，如促進細胞黏附分子分泌，細胞遷徙聚集等。有研究表明，當IL-6 大量釋放時，可提高MODS 的發病率[8]。本研究中，隨著病情的加重，血清TNF-α 水平明顯增高，且與APACHE Ⅱ評分呈正相關，提示TNF-α 是AP 病情評估的良好指標。TNF-α 是腫瘤壞死因子家族的成員，是炎癥反應的重要啟動因子，其可通過誘導白細胞介素1（Interleukin-1, IL-1）與IL-6 的分泌，調節炎癥反應。TNF-α 還可誘導血管活性物質的產生，增加血管通透性，并促進血栓形成，過度分泌的TNF-α 能直接造成器官損傷[17]。本研究中，隨著病情的加重，血清IL-6 水平明顯增高，且與APACHE Ⅱ評分呈正相關，提示IL-6 是AP 病情評估的良好指標。IL-10 是重要的免疫調節因子之一，其可拮抗性調節IL-1，從而抑制多種炎癥反應，并可誘導免疫耐受，從而降低過度免疫反應引起的損傷，另外IL-10 還可抑制IL-6、TNF-α 的合成及活性，從而調控AP 的炎癥反應程度。本研究中，輕度AP 組的血清IL-10 水平高于中重度AP 組，其可能通過抑制過度的免疫反應，對AP 患者起保護作用。趙波等[18]研究了重癥AP 患者IL-6、TNF-α、IL-10、TGF-β 和CRP 與疾病病情嚴重程度，其結果與本研究結果相似。另外，本研究中IL-10 與APACHE Ⅱ評分呈負相關，也證明了其可作為保護因子，用以評估AP 患者病情。

近年來，有研究發現，胰腺組織中也存在RAAS，并可分泌RASS 分子調節炎癥反應，RAAS 激活后可大量分泌PRA、Ang Ⅱ及ALD，造成血管收縮和胰腺組織灌注異常，最終導致胰腺細胞水腫、變性及壞死[19]。本研究發現，隨著AP 患者病情的進展，RASS分子水平明顯升高，中重度AP 組血清PRA、Ang Ⅱ、ALD 水平明顯高于輕度AP 組及對照組，而且PRA、Ang Ⅱ及ALD 與APACHE Ⅱ評分呈正相關，說明RAAS 的激活與AP 的發生發展存在密切關系。任勇[20]報道了93例患者的RAAS 因子與AP 患者的全身炎癥反應程度及靶器官損傷程度的相關性，也證明了RASS 分子可用以評估AP 患者的病情嚴重程度。

T 細胞免疫球蛋白和粘蛋白結構域蛋白3（Tim-3）是Tim 家族的成員蛋白，被證明在CD4+、Th1、Th17、CD8+T1、樹突狀、自然殺傷細胞和巨噬細胞細胞中發揮重要作用[21]。目前有研究表明，s-Tim-3 與炎癥反應存在密切關系[22]。REN 等[23]發現s-Tim-3 參與膿毒癥的發展，s-Tim-3 在膿毒癥期間對單核細胞具有免疫抑制作用；s-Tim-3 的出現擾亂了Tim-3 的體內平衡，加重了患者的膿毒血癥。在本研究中，隨著AP病情的加重，血清s-Tim-3 也隨之升高，且s-Tim-3水平也與APACHE Ⅱ評分呈正相關，說明了s-Tim-3與AP 的預后存在相關性。LIN 等[24]對44例AP 患者血清s-Tim-3 水平測定，認為s-Tim-3 通過正相關調節促炎細胞因子參與AP 的早期進展，并認為血清s-Tim-3 可作為預測AP 病情嚴重程度的早期標志物。本研究的不足之處在于研究結果雖表明s-Tim-3 可作為預測AP 病情嚴重程度的早期標志物，但其機制仍不明確，尚待進一步研究。

綜上所述，AP 患者s-Tim-3 水平在早期即可明顯升高。血清s-Tim-3、炎癥因子及RAAS 分子與AP 病情嚴重程度有關，且s-Tim-3 與炎癥因子、RAAS 分子也存在相關性，對其進行檢測有助于臨床上AP 患者病情嚴重程度的評估及早期治療。