硬膜外麻醉復合小劑量靜脈麻醉在全髖關節置換術中的麻醉效果及安全性分析

殷濤，馬莉萍

（涼山彝族自治州第二人民醫院 麻醉科，四川 西昌 615000）

全髖關節置換術是治療終末期髖關節疾病的重要方法。行全髖關節置換術的患者大多為老年患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓及糖尿病等各種慢性??；同時其手術出血量大、手術時間長，給圍手術期麻醉管理帶來較大的風險。如何選擇正確的麻醉方式將對患者的康復產生重要影響。研究發現，在關節置換手術中采用全身麻醉的效果和安全性高于椎管內麻醉[1-2]。目前硬膜外麻醉復合小劑量靜脈麻醉在臨床逐漸受到重視，既可避免全身麻醉的相關并發癥，又可獲得良好的鎮靜鎮痛效果。本文對行全髖關節置換術患者術中分別采用連續硬膜外麻醉和硬膜外麻醉復合小劑量靜脈麻醉進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月在涼山彝族自治州第二人民醫院行全髖置換術的74 患者。其中，男性38例，女性36例；年齡57 ～82 歲，平均（68.45±2.27）歲；美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ級22例，Ⅱ級52例。體重指數（BMI）18 ～25 kg/m2，平均（22.43±1.22）kg/m2。74例患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組37例。納入標準：①患者行全髖關節置換術；②患者及其家屬知情同意。排除標準：①嚴重的心臟、肝、腎等功能不全；②髖關節手術史、髖關節發育不良或有嚴重創傷；③并發嚴重感染；④并發嚴重電解質紊亂或血流動力學異常。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均常規禁飲禁食，進入手術室后建立上肢靜脈通道。

1.2.1 對照組采用連續硬膜外麻醉：經L2、L3間隙穿刺并置管，偏向頭側，深度約3 cm，經導管注入0.25%丁卡因和1%利多卡因15 ml，麻醉平面固定在T6～T10，術中可根據麻醉平面的要求酌情追加用量。

1.2.2 觀察組采用硬膜外麻醉復合小劑量靜脈麻醉：首先采用與硬膜外麻醉相同方法穿刺、置管，并注入0.25%丁卡因和1%利多卡因5 ～15 ml；當麻醉平面固定在T6～T10時，聯合靜脈麻醉藥物咪達唑 侖0.05 ～0.10 mg/kg，芬 太 尼1.5 ～2.0μg/kg 進行麻醉維持，并給予喉罩通氣，術中每隔1 h 可予硬膜外注射1%利多卡因5 ml，患者麻醉平面固定在T6～T10。

1.3 觀察指標

分別于麻醉前（T1）、麻醉完成時（T2）、切皮時（T3）、術畢即刻（T4）及術后30 min（T5）檢測兩組患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽合度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）和氣道峰壓（Ppeak）。對照組采取與觀察組相同的時間點進行檢測，同時于各時點采集動脈血標本測定動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄手術時間，同時記錄不良反應發生情況，包括術中漏氣及術后疼痛、惡心嘔吐、呼吸抑制及心動過緩等。疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）評定：0 分為無疼痛感；＜3 分為輕度疼痛感，可以忍受；4 ～6 分為疼痛能忍受；＞7 分為疼痛感較強，須輔助藥物治療。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用配對t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點的HR、MAP、SPO2、PetCO2 和Ppeak 比較

觀察組與對照組在T1～T5時間點的SPO2、PetCO2和Ppeak值比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點SPO2、PetCO2和Ppeak無差異（F=0.953、1.221 和1.498，P=0.434、0.302 和0.203）；②兩組SPO2、PetCO2和Ppeak無差異（F=1.214、0.048和0.228，P=0.274、0.827 和0.634）；③兩組SPO2、PetCO2和Ppeak變化趨勢無差異（F=1.728、0.132 和0.052，P=0.144、0.971 和0.995）。見表1～3。

表1 兩組不同時間點的SPO2 比較 （n =37，%，±s）

表1 兩組不同時間點的SPO2 比較 （n =37，%，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 97.6±1.2 97.5±1.4 97.5±1.0 97.6±1.0 97.2±1.3對照組 97.3±1.1 97.5±1.2 97.4±1.1 97.9±1.3 97.8±1.2

表2 兩組不同時間點的PetCO2 比較 （n =37，mmHg，±s）

表2 兩組不同時間點的PetCO2 比較 （n =37，mmHg，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 34.8±3.1 35.7±3.3 34.7±3.4 35.5±3.2 35.6±3.4對照組 35.2±3.4 35.6±3.2 34.5±3.5 35.2±3.2 35.4±3.5

表3 兩組不同時間點的Ppeak 比較 （n =37，cm H2O，±s）

表3 兩組不同時間點的Ppeak 比較 （n =37，cm H2O，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 16.2±2.0 16.7±2.3 16.8±2.1 16.7±2.4 16.1±2.4對照組 16.0±1.8 16.5±2.4 16.8±2.2 16.6±2.5 16.0±2.3

觀察組與對照組在T1～T5時間點的HR、MAP比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點HR、MAP 有差異（F=16.497 和45.853，均P=0.000），與T1相比，觀察組HR 在T2～T5時均升高（P＜0.05）；②兩組的HR、MAP 有差異（F=20.592和14.985，均P=0.000）；③兩組HR、MAP 變化趨勢有差異（F=2.577 和11.961，P=0.038 和0.000）。見表4、5。

表4 兩組不同時間點的HR 比較 （n =37，次/min，±s）

表4 兩組不同時間點的HR 比較 （n =37，次/min，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 63.0±6.2 68.2±10.2 74.5±7.2 71.8±6.8 71.3±7.3對照組 62.8±6.1 63.4±11.2 67.7±6.8 71.5±6.6 66.9±6.6

表5 兩組不同時間點的MAP 比較 （n =37，mmHg，±s）

表5 兩組不同時間點的MAP 比較 （n =37，mmHg，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 91.6±7.6 79.4±6.7 87.8±8.6 86.6±8.5 90.8±9.1對照組 91.4±7.5 76.1±6 .5 100.5±9.6 94.3±8.8 91.1±8.9

2.2 兩組麻醉時間比較

觀察組與對照組麻醉時間分別為（79.06±7.49）min 和（79.02±7.48）min，經t檢驗，差異無統計學意義（t=0.224，P=0.659）。

2.3 兩組術后24 h 和48 h VAS 評分比較

觀察組與對照組術后24、48 h VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點VAS 評分有差異（F=11.695，P=0.000）；②兩組VAS 評分有差異（F=12.587，P=0.000）；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=23.429，P=0.000）。見表6。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組不良反應發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=11.363，P=0.000），觀察組低于對照組。見表7。

表6 兩組術后24 h 和48 h VAS 評分比較（n =37，±s）

表6 兩組術后24 h 和48 h VAS 評分比較（n =37，±s）

組別 24 h 48 h觀察組 3.8±0.3 2.4±0.2對照組 4.6±0.4 2.8±0.3

表7 兩組并發癥發生情況比較 [n =37，例（%）]

3 討論

行全髖關節置換手術多為高齡患者。部分患者麻醉前ASA 分級達Ⅲ級，麻醉方式的選擇較為棘手。高齡患者大多伴有慢性基礎性疾??；同時機體組織器官功能性退變，重要臟器儲備功能減退，對麻醉手術耐受力和適應性有限。另外，全髖置換手術術中患者一般取側臥位或一側臀部稍墊高，若患者清醒，常會感到不適，尤其是手術時間較長時；其次，全髖關節置換手術創傷較大，存在失血較多導致血壓急速降低的風險；最后，手術過程中骨水泥填塞導致的應激反應有可能給高齡患者帶來致命的后果[3-5]。這些因素制約著麻醉方案的選擇。

目前，全髖置換手術主要采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，但是2 種方法均有其弊端。全身麻醉對患者呼吸、HR 都有一定程度的影響，且能明顯地減少下肢血流速度，同時患者也易出現蘇醒延遲[6]。而連續硬膜外麻醉由于阻斷了交感神經，可導致麻醉平面以下血管擴張，從而增加下肢血供，對預防深靜脈血栓起到一定的作用[4]；但是局部麻醉藥物用量不易控制，術中有可能出現麻醉深度不足而追加用藥，而若用量過多又對血流動力學波動影響很大，甚至出現局部麻醉藥物的毒性反應[5]。部分高齡全髖關節置換手術患者存在肺間質病變、順應性下降，容易出現麻醉平面偏高，從而導致呼吸困難及缺氧[6-7]。因此避免全身麻醉過深，而采用術中定時加局部麻醉藥物的方法可避免此并發癥，而在本研究中也未發現出現麻醉平面過高的問題，說明聯合麻醉的安全性較高[8-10]。本研究發現，觀察組惡心嘔吐、心動過緩等不良反應發生率明顯低于對照組。有研究表明，雖然復合麻醉對麻醉時間有所延長，但并不加重并發癥的發生率[11-12]。

綜上所述，硬膜外麻醉復合小劑量靜脈麻醉可維持術中血流動力學穩定，在全髖關節置換術中具有較好的療效。但麻醉前期工作不可忽視：做好術前評估，正確了解患者重要器官的功能狀態；完善術前準備，最大限度地改善合并疾病造成的生理改變。