輸尿管下段結石鈥激光碎石術日間手術模式的可行性探討*

熊波波，張勁松，王海峰，左毅剛，王劍松

[1.蒙自市人民醫院 泌尿外科，云南 紅河州 661100；2.昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿一病區，云南 昆明 650101]

日間手術概念來源于西方，在20世紀初，日間手術最早出現在英國，當時的小兒外科醫師將日間手術模式應用于兒科治療，患者獲得的滿意度與傳統手術模式類似，從此開創了日間手術模式的大門[1]。經歷100多年發展，隨著日間手術模式不斷完善，通過相關數據發現日間手術具有縮短住院時間、減少住院費用等優勢，并逐漸開始在許多國家推廣[2]。目前歐美等國家日間手術占擇期手術的80%以上[2]。我國是在2001年開始引入日間手術[3]。在近幾年來，在肝膽外科、胃腸外科、甲狀腺外科、婦產科及泌尿外科等領域廣泛應用[2]。日間手術是指患者在入院前根據相關檢查進行手術和麻醉評估，能在24 h 內完成入院、手術和出院的一種新模式[4]。本研究探討輸尿管下段結石鈥激光碎石術日間手術模式的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—6月昆明醫科大學第二附屬醫院收治的輸尿管下段結石患者85 例，分為日間手術組40 例，住院手術組45 例。納入標準：①門診泌尿系CT 提示為輸尿管下段結石；②麻醉評估無手術禁忌證；③美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級；④能隨時保持聯系。排除標準：①凝血功能異常；②基礎疾病較多，比如合并高血壓、糖尿病或心臟病等；③嚴重尿路感染（尿白細胞++++）。日間手術組：男性23 例，女性17 例；年齡25 ～50 歲，平均（40.02±9.67）歲；結石直徑0.7 ～2.2cm，平均1.32cm。住院手術組：男性27 例，女性18 例；年齡22 ～52歲，平均（41.34±9.28）歲；結石直徑0.6 ～2.2cm，平均1.41cm。兩組患者的性別、年齡和結石直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術前均使用抗生素治療，可根據藥敏結果選擇抗菌藥物，無藥敏的選擇廣譜抗菌藥物。

1.2 方法

兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉，麻醉成功后取截石位和頭高腳低位，消毒鋪巾。將德國狼牌的8.0/8.9 F 輸尿管鏡直視下插入膀胱，找到輸尿管開口后，置入超滑黑色導絲，在導絲引導下緩慢將輸尿管鏡推入輸尿管內，發現結石后，插入200μm 鈥激光光纖將結石打碎，然后將輸尿管鏡移至輸尿管中上段，沖水后慢慢退出輸尿管鏡至膀胱，將碎石沖洗至膀胱內。術后常規留置5F 雙J 管和導尿管。所有患者術后1 個月復查KUB 或者CT，結果提示無殘留結石或殘留結石＜4mm 為結石清除。日間手術和住院手術模式見圖1、2。

1.3 觀察指標

記錄兩組的等待手術時間（從辦理入院到實施手術前）、手術時間、住院時間、術后1 個月結石清除率（SFR）、住院費用、術后相關并發癥和患者滿意度[4]（患者的滿意度調查采用自制調查表的方式，對日間手術組和住院手術組進行評分，滿分為100 分，≥90 分為很滿意，80 ～＜90 分為滿意，60 ～＜80 分為較滿意，＜60 分為不滿意）。采用電話回訪所有出院患者（本研究回訪至術后1 個月，所有患者術后1 個月復查1 次KUB 或者CT，期間電話回訪患者是否發熱、腰痛及其他不適癥狀與體征，如有不適及時返院復查）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 日間手術模式

圖2 住院手術模式

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況

兩組患者均成功完成手術。兩組的等待手術時間、住院時間和住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而手術時間和術后1 個月SFR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。日間手術組術后1 個月復查發現有4 例患者殘留腎盞結石，結石直徑0.5 ～0.8 cm，住院手術組術后1 個月復查發現有3 例患者殘留腎盞結石，結石直徑0.6 ～1.1 cm，均是術中結石上移所致。日間手術組4 例患者定期觀察，住院手術組2 例患者行體外碎石后復查，結石清除，另外1 例患者定期隨訪觀察。

2.2 兩組患者的并發癥情況

兩組發熱、結石上移、頭暈、惡心嘔吐、呼吸困難、尿潴留并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的滿意度比較

兩組總體滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=8.426，P =0.038），日間手術組比住院手術組高。見表3。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術后并發癥比較 例（%）

表3 兩組患者滿意度比較 例（%）

3 討論

日間手術模式屬于一種快速康復的過程，簡化常規住院的復雜程序。患者辦理入院前可在門診完成術前檢查，經過外科醫生和麻醉醫生評估后，符合標準的患者即可進行日間手術。該模式在歐美等國家已經發展30 多年，超過60%的手術患者愿意接受日間手術，且獲得患者及醫生的肯定[6]。泌尿外科日間手術量每年都在增加，新的醫療水平有助于日間手術的發展，日間手術能降低患者就醫的經濟負擔，同時也需要多個部門協同合作，確保日間手術安全[7]。

輸尿管下段結石是常見的泌尿系結石病，目前主要的手術方式為輸尿管鏡鈥激光碎石術，該術式相對簡單、創傷小、碎石效果好且安全性高，硬膜外阻滯麻醉即可滿足手術的需要，術中術后風險較低。有報道顯示輸尿管鏡鈥激碎石術治療輸尿管結石比較適合開展日間手術，效果較好[8]。研究認為，日間手術模式對輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石是安全可行的[9-11]。KIRKEG?RD 等[12]通過對186 例輸尿管結石患者采用日間手術模式，得出相似的結論。國內范從彬等[13]認為日間手術一方面有利于減少住院費用，增加床位周轉率，另一方面并發癥較少，與住院手術相比無差異，日間手術值得臨床應用。王語等[14]提出日間手術是一種安全可行的模式。日間手術患者出院后并發癥較少，通過建立規范的隨訪方式和健康宣教制度，可以早發現并發癥并及時處理[15]。

本研究顯示日間手術組的等待手術時間、住院時間和住院費用與住院手術組有差異，手術時間和術后1 個月SFR 與住院手術組無差異，與李良菊[9]、CHOSH[11]和KIRKEG?RD[12]研究結果一致。在安全性方面，本研究兩組術后并發癥較少且組間無差異，說明日間手術是安全的。

通過本研究，筆者認為日間手術模式下輸尿管下段結石治療的適應證包括：①輸尿管下段結石大小盡量在1.5 cm 以下，而且梗阻時間＜2 個月，因為結石直徑太大或者梗阻時間太長，會延長手術時間和麻醉時間，一方面可能提高術后發生感染的風險，另一方面可能增加麻醉藥的副作用[16]；②腎功能正常患者伴或不伴腎積水，因為腎功能異常患者術后易發生電解質紊亂，可誘發相關并發癥；③患者無嚴重的基礎疾病，比如高血壓、糖尿病、心臟病及凝血功能異常，無嚴重的尿路感染（尿常規提示白細胞++++）；④既往無體外碎石病史、輸尿管切開取石術或者盆腔相關手術病史等，該病史可能導致輸尿管的狹窄或者彎曲，影響手術。一旦日間手術失敗后，如果在24 h 內，可退出日間手術模式，進入住院手術模式；如果在24 h 以后，患者出院后出現相關并發癥，可及時趕往醫院處理。日間手術有如下優點：①縮短患者住院的時間，增加醫院床位的周轉率，減少患者住院的困難；②減少院內感染的發生，另外，在家修養有助于患者營養加強，促進康復；③減少患者醫療費用，患者滿意度提高，降低了患者就醫的壓力。

綜上所述，日間手術是一種安全有效的手術模式，符合目前提倡的快速康復理念。本研究屬于小樣本的回顧性研究，還需更多的臨床數據加以證實。