國內尖端精準定位在中心靜脈通路裝置的研究進展

賈婷婷，徐銳化，王紅倩，田雙芬，方學文，關守萍

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032)

0 引言

靜脈輸液通路是治療和搶救重癥患者的重要方法[1]，由于輸液工具的快速發展，臨床上能選擇的輸液通道也隨之增多[2]，根據適應證選擇適宜的中心靜脈血管通路裝置進行輸液治療顯得尤為重要[3]。雖然中心靜脈通路裝置在靜脈治療中有一定的優勢[1]，但也存在感染及血栓等并發癥的風險。導管尖端位置過深，易刺激心臟感應器，引起患者胸悶、心律失常；導管尖端位置過淺，易因患者活動導致尖端漂移引起導管異位[4]。因此理想的導管尖端位置是減少置管后并發癥發生的關鍵，導管尖端位置的準確性是導管安全使用的保證。本文將從CVADs各類尖端定位技術的應用現狀及優劣勢進行綜述，旨在為靜脈治療時尖端定位技術的臨床決策提供參考。

1 中心靜脈通路裝置的概述

中心靜脈通路裝置(Central Venous Access Devices，CVADs)指導管尖端位于中心血管系統中(如上腔靜脈或下腔靜脈，透析導管尖端位于右心房)的輸液裝置[5]，臨床常用的中心靜脈血管通路裝置包括經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈的完全置入式導管的輸液港，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)，輸液港(implantable devices)、中長靜脈導管等多種形式的靜脈導管[3]。其優勢在于彌補了外周靜脈-短導管(尖端位于外周血管內部)和外周靜脈-中等長度導管(尖端位于腋窩水平或肩下部)不可用于持續輸注腐蝕性藥物和高滲性液的問題[6]。

2 中心靜脈通路裝置的尖端留置最佳位置

導管尖端的準確定位是確保靜脈治療的最佳效果和安全性的重要保障[4]，導管尖端位置的確定是根據患者的治療需要和將導管相關性并發癥降到最低等綜合因素進行衡量考慮的[7]。各國對導管尖端位置的最佳定位因各國的國情和技術發展也不同[4]，美國輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)指出[8]，對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(CAJ)。因CAJ附近靜脈壓小且血流量大，導管尖端可隨血流動力學方向在血管內漂浮而不撞擊血管壁，從而降低靜脈血栓的發生率[4]。

3 中心靜脈通路裝置的尖端定位技術

3.1 體外測量定位法

體外測量法主要包括L型測量法和卡尺測量法，是評估CVADs尖端位置的最簡易有效的方法。L型測量法即Rountree法[9]，也是最傳統的測量方法。病人取平臥位，手外展與身體成90°，測量從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋間隙的長度，從而確定導管的留置長度和尖端位置。國內學者也不斷研究其他改良測量方法，取得了一定效果。其中，武利君[10]采用改良式肘橫紋測量法應用于腫瘤患者的PICC置管中，提高了置管成功率；魏鳳[11]采用名片式置管長度測量卡尺留置PICC，提高置管有效率，并能減少并發癥的發生。

3.2 胸部影像學定位法

3.2.1 X線定位法

目前置管后X線胸片定位作為導管尖端定位的“金標準”一直廣泛應用于臨床，導管尖端的位置主要是根據影像學的標志來進行判斷，我國常用的影像學解剖標志有前肋、后肋、氣管隆凸等[12]。目前臨床上多以前、后肋作為導管尖端定位標志，其原因可能是因為置管者多為高年資護師，相對解剖標志而言，對前、后肋更易辨別。氣管隆突位置較固定，位于上腔靜脈和CAJ之間，不易受病人呼吸及觀察者視差的影響[13]。王嘵[14]以不同影像學標志定位PICC尖端最佳位置，將第3前肋及第3-4前肋肋間隙和第7、8后肋及其肋間隙作為前、后肋導管尖端最佳位置的定位區間，但因其在導管尖端位置上的診斷價值、靈敏度及特異度一般，最終將氣管隆凸下1.2-2.8個胸椎單元視為定位PICC尖端位置的可靠參考范圍[4]。

3.2.2 數字減影血管造影(DSA)定位技術

DSA是將計算機與常規X線心血管造影結合起來，通過特定的靜脈注射對比劑清晰顯示CVADs在靜脈中的走向及狀態，從而精準引導置管穿刺[15]。許蓮琴[15]對重癥患者行DSA引導下PICC置管，結果顯示經DSA引導下留置PICC，一次性成功率高，平均置管時間15.3min，導管末端置管準確率為100%，李海峰[16]將DSA用于引導PICC導管異位的調整中證明此方法在縮減復位時間上的優越性。綜上，足以表明在困難性PICC置管術中結合數字減影血管造影技術引導穿刺具有較好的效果。

3.3 腔內心電圖(ECG)定位技術

腔內心電圖定位技術是實現實時定位的一種新型定位技術，該定位技術最初應用于CVC的尖端定位[7]，越來越多的國內外學者[17-19]進行多項研究，表明經心電圖引導CVADs尖端定位準確率、安全性和可行性均較高。腔內心電圖定位技術是在中心靜脈導管置管的過程中，將探測電極(金屬導絲)送入上腔靜脈及右心房處拾取心房P波，記錄當下心腔內的心電圖，通過導聯連接轉換器將心腔內心電圖轉變成體表心電圖[20]。當導管尖端靠近右心房時，P波逐漸升高，到達右心房入口時P波振幅最大，進入右心房內P波呈現雙向波或倒置波，因此置管者可通過觀察操作過程中P波的特征性變化來判斷導管尖端的實時位置[21]。

選擇腔內心電圖定位技術的前提是置管前心電圖P波檢測正常，而在臨床實際操作中，腔內心電圖定位技術的穩定性受到多種因素影響[20]，包括導絲進入患者上腔靜脈時否有夾角存在；患者自身身高、貼電極片的皮膚情況及置管途徑[22]；支撐導絲直徑的粗細[23]等產生的干擾信號造成電信號的不穩定，從而影響導管尖端位置的準確判斷，所以獲取清晰且穩定的腔內心電圖是引導CVADs尖端定位的關鍵。袁玲等[24]通過運用20mL注射器針頭和生理鹽水與導絲連接的方法來判斷導管尖端的到位情況，具有極高的可行性，從而證實了血液和生理鹽水的導電性，粗直徑的注射器針頭可以幫助獲取穩定的腔內心電圖。

3.4 超聲定位法

3.4.1 經食管超聲心動圖(TEE)

經食管超聲心動圖(TEE)是將超聲探頭置于患者食管內，通過觀察患者心臟的結構和功能，直接觀察導管尖端在上腔靜脈區域內的位置[7]。在臨床的療效運用對比中表明，術后的特殊重癥監護患者，利用TEE定位置入PICC尖端位置的成功率較其他類型患者高[7]。INS指南中指出因現有研究中的樣本量小且缺乏技術規范，TEE在替代胸片定位方面尚有爭議，需謹慎應用[4]。

3.4.2 經胸壁超聲心動圖(TTE)

經胸壁超聲心動圖是指通過將超聲探頭置于前胸上腔靜脈的體表位置，借助超聲觀察上腔靜脈血管顯影，導管的走向及尖端位置[25]。王靜等[25]采用同組自身對照法對留置PICC的157例患者進行PICC導管尖端定位的一致性比較，結果證實了經胸壁超聲定位法與X線定位法具有一致性，值得在臨床中推廣使用。

3.5 中心靜脈壓定位法

中心靜脈壓(CVP)代表的是接近右心房上下腔靜脈內的壓力，位置與安全性最佳的CVADs的尖端留置位置一致。中心靜脈壓定位的原理是利用壓力傳感器描記導管在肺動脈時的特征性壓力波形，顯示出中心靜脈壓標志性的壓力波形和數值來表示導管所在的位置[26]，從而實現對導管尖端的定位。導管置入過深，進入右心房內，測得的CVP值偏低；置入過淺，不到上腔靜脈中下1/3處，或出現異位則測得CVP值偏高。白利平等[27]依據CVC的波形初步判斷Power PICC導管尖端是否位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房的連接處，與X線結果判斷符合率達100%。孫媛媛等[26]應用壓力傳感器測出中心靜脈壓壓力波形和數值指導Power PICC尖端定位，結合成人上腔靜脈長度5cm-7cm再置入4cm-6cm，位置準確率為97.1%，為導管尖端位置的判斷提供了另一種選擇方法。

4 各類尖端定位技術的優劣勢分析

4.1 體外測量定位技術

體外測量法是根據患者體表標志從而估測出需置入體內的CVADs長度，其優勢在于不需要特殊儀器便可進行基礎定位，尤其適合在急診和定位設備缺乏的情況下使用，也是每位置管操作者均需掌握的基本技能。其劣勢是每位患者的體表標記與體內血管位置間的個體差異較大，測量準確性易受影響，故此方法多為粗略估計，無法做到精確無誤。

4.2 X線定位技術

X線定位是根據骨性標記推斷血管位置，CVADs在X線下可清晰顯影，從而判斷導管的走向和尖端實時位置。但是由于胸部X線需要在置管術后進行拍攝，出結果的時間上有一定的滯后性，且易受到讀片者視覺和主觀判斷上的差異影響。其次對發生導管異位的患者，需重新反復調整再次行X線攝片定位，在增加患者費用及輻射暴露機會的同時也降低了醫療服務質量。由于疾病影響，對于昏迷、長期臥床的患者只能進行床旁攝片，而無條件進行床旁攝片的醫院則不能進行X線定位[7]。

4.3 數字減影血管造影(DSA)定位技術

經DSA引導下的CVADs置管，具有穩定、圖像清晰、X線輻射劑量低等優點[28]，可提高一次性置管成功率，減少調管時間及血管內膜損傷，從而降低置管所致的相關并發癥。不過DSA定位技術仍存在適應證的局限、醫療費用的增加、X線輻射的危害及護士在導管操作技巧方面的缺乏等局限性[16]。因此對于在DSA引導下行CVADs置管，操作者要權衡利弊，綜合考慮。

4.4 腔內心電圖技術

腔內心電圖定位技術根據P波的變化實現送管過程中對導管尖端的位置監測，可及時發現異位的導管并作調整，不需反復拍片確認和重新穿刺，減輕了患者的痛苦，同時還避免了X線對兒童和孕婦的傷害[7]。

腔內心電圖定位技術要求置管者需要掌握相關心電圖知識，且善于觀察和分析心電圖[29]，此外P波的存在是進行導管尖端位置定位的基礎條件，不適用無P波或P波不可監測到的患者[7]。

4.5 超聲定位法

經胸壁超聲心動圖定位法操作簡便，可在床邊由經過培訓考核合格的置管護士自主完成。經食管超聲心動圖定位技術需要高級的設備及專業超聲科操作人員協助，操作難度較大，患者不耐受，且限制了在重癥患者中的普及，所以臨床上較少采用經食管超聲心動圖發法進行定位[4]。

4.6 中心靜脈壓定位法

根據壓力傳感器監測壓力波形改變判斷導管是否進入上腔靜脈，可實時初步判斷導管尖端位置，提高導管準確到位率。尤其針對重癥監護患者行CVP監測是常規操作，未額外增加患者的費用。此項操作技術需要專業護士準確識別CVC波形，并要求保證CVC監測的準確性，正確調節換能器管道中的氣泡及零點位置。

5 小結

隨著導管尖端定位技術的發展，各國的血管通路指南和各領域的專家共識中越來越認知到導管尖端在靜脈治療系統中的重要性，對CVADs尖端位置的要求也越精確[3]。各類導管尖端定位方法各有優劣勢，實際應用中應更多結合臨床情況綜合考慮如何運用最佳尖端定位技術實現高效精準定位。相信伴隨醫療技術方法的不斷進步與完善，未來多種尖端定位技術的更新和聯合使用也將實現。