微創手術治療食管癌的研究現狀和發展

李魯，萬通，羅棋，付志華，陳錫霖

(1.右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色 533000；2.文山州人民醫院胸外科心臟大血管外科，云南 文山州 663099)

0 引言

食管癌是危害人類生命健康的消化道惡性腫瘤之一，發病率高、死亡率高[1]。2018全球癌癥數據顯示，全世界食管癌新發病例約57.2萬例，占36種惡性腫瘤的3.2%，排名第7位，死亡約50.8萬例，占比5.3%，排名第6位[2]。在我國，食管癌是發病率位居第三位、死亡率居第四位的惡性腫瘤[3]，其整體預后較差，5年生存率在30%-40%[4-][5]。當今食管癌的基本治療方案是采用手術、放療及化療相結合，近年來靶向治療和自體免疫治療也已經取得了一些進步[6]，但手術治療依舊是主要的方式[7-9]。隨著胸外科醫師腔鏡技術及操作方法的日益成熟、腔鏡器械的快速發展與創新以及嵌入式縫合切割儀在胸外科手術中的廣泛應用，微創食管切除術(MIE)正在快速發展[1,10-11]。本文對微創食管切除術的現狀和發展進行綜述。

1 食管癌微創手術發展歷史

20世紀80年代，Moerte將電腦和腔鏡聯系在一起，發明了電視腔鏡技術。而微創外科 (minimally invasive surgery，MIS)是在微創理念基礎上所指導的一種手術技術，其主要目的是通過各種方法最大限度地減少對身體的傷害并促進功能恢復。1992年 Cuschieri 等[12]率先報道了 MIE，隨后食管癌的微創治療也逐漸開展；1995年，DePaula等[13]介紹了腹腔鏡輔助下經食管裂孔食管癌切除術的經驗；1998 年 Luketich 等[14]報道全腔鏡McKeown手術，開創了新的MIE術式；1999年Watson等[15]研究出全腔鏡Ivor-Lewis手術，使微創治療食管癌的手術方案更加豐富；2003年Horgan等[16]首次報道機器人輔助MIE(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)的手術經驗，進一步拓寬了MIE手術方式。此后通過國內外胸外科醫生臨床實踐和循證醫學證據的積累，MIE已得到進一步推廣。

2 手術方式

MIE手術治療方式較多，主要手術方式為腹腔鏡經食管裂孔食管切除術(transhiatal esophagectomy，THE)、胸腹腔鏡聯合食管切除術(minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy，Ivor-Lewis MIE；minimally invasive Mckeown esophagectomy，McKeown MIE)、RAMIE等。臨床上手術方式取決于患者情況、腫瘤位置、淋巴結清掃范圍及術者習慣。

2.1 腹腔鏡經食管裂孔食管切除術(THE)

THE適用于腹段食管癌或食管胃交界部癌，主要是心肺功能較差或嚴重胸腔粘連者，如今應用越來越廣泛[17]。Mertens等[18]一項傾向評分匹配分析納入了1532名患者，發現與經胸入路相比，THE組乳糜瘺、肺部和心臟并發癥更少，且住院時間、ICU停留時間更短，30天/院內死亡率更低，以上結論均具有統計學意義。中國四川Zhang等[19]通過回顧性分析103例THE和33例開放經食管裂孔食管切除術患者的近期和長期療效，發現腹腔鏡組的中位手術時間更長(240 min vs 210min，P=0.048)，但失血量相對較少(20mL vs 70mL，P＜0.001)，腹腔鏡組的胸膜破裂率較低(18.4% vs 36.4%，P=0.033)，另兩組的淋巴結清掃數量(22枚 vs 25枚)，2年平均生存率(80.4% vs 57.5%)差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 胸腹腔鏡聯合食管切除術(Ivor-Lewis MIE)

Ivor-Lewis MIE主要適用于食管下段的腫瘤。Ivor-Lewis MIE流程簡便，手術創傷小，關鍵在于胸腔鏡下完成食管胃吻合。2020年美國Awad等[20]報道通過回顧性分析100例Ivor-Lewis MIE的圍手術期結局及其長期存活率，主要診斷為96例食管癌4例良性食管疾病。發現其平均住院時間為 10.3 天，該團隊平均隨訪時間為 37個月(2-74)，3 年和及5年總生存率分別為(63.9±5.0)%和(60.5±5.3)%，3年及5年無瘤生存率為(75.0±4.8)%和(70.4±5.5)%。該研究認為Ivor-Lewis MIE的短期總體生存率高，無瘤生存期長。Naffouje等[21]通過傾向得分匹配分析161名Ivor-Lewis MIE與161名純開放性Ivor-Lewis的近期療效，發現開放組平均手術時間更短(329min vs 414 min；P＜0.001)。但開放組患者的術口感染率更高(7.5% vs 1.9%)，中位住院時間較長(10d vs 8d)，開放組患者總并發癥發生率高(46.0% vs 33.5%)，以上差異均有統計學意義。吻合口漏率，切緣陰性率，再次手術，再次入院或死亡率均無差異。Van等[22]前瞻性收集100例行Ivor Lewis RAMIE治療食管或胃食管連接癌患者的相關資料，通過對近期療效進行分析，發現平均手術時間為(416±80)min，70%術后住院時間中位數為11天，30天死亡率為1%；90天死亡率為3%。92%的患者達到了根治性切除。該研究認為Ivor Lewis RAMIE治療食管或胃食管連接癌在技術上是可行和安全的。術后并發癥和短期腫瘤學結果可與當今國際最高標準相媲美。

2.3 胸腹腔鏡聯合食管切除術(McKeown MIE)

McKeown MIE主要適用于食管胸段腫瘤。澳大利亞Shanmugasundaram等[23]報道一項包括4個研究573例患者的分析顯示，McKeown MIE較開放性食管切除術，手術時間更長，但是失血量明顯減少、住院時間縮短、肺炎發生率和總呼吸并發癥降低，其他安全性措施(如喉返神經麻痹和吻合口漏)沒有統計學上的顯著差異。該研究認為McKeown MIE是一種安全有效的方法，其結果與開放性食管切除術相當。中國浙江Luo等[24]回顧性分析 312 例中食道癌患者的臨床資料。其中，176 例患者接受了 Ivor-Lewis 食管切除術，136 例患者接受了 McKeown MIE 治療。發現McKeown MIE組淋巴結清掃數量、總體生存率均明顯高于Ivor-Lewis組，平均術中出血量少于 IvorLewis 組(116.54±80.99 mL vs 152.78±115.35 mL)，差異均具有統計學意義；兩組在手術時間，術后平均住院時間、病理學、腫瘤淋巴結轉移分期、并發癥發生率方面無顯著差異。該研究認為McKeown MIE治療中食道癌是安全、可操作的，符合腫瘤根治原則。中國南京Xu等[25]通過傾向評分匹配(Propensity score matching)分析比較 721例確診食管鱗狀細胞癌患者，分別接受RAMIE和McKeown MIE之間解剖的淋巴結數目和長期生存率，發現RAMIE產生的左喉返神經淋巴結明顯較多(平均值2.27±0.90 vs 2.09±0.79；P=0.011)和更多的胸腔淋巴結(平均值：12.60±4.22 vs 11.83±3.12，P=0.012)，差異具有統計學意義。RAMIE和McKeown MIE組之間的總生存期和無瘤生存期沒有顯著差異。該研究認為RAMIE可能是治療食管鱗狀細胞癌的另一種方法，其淋巴結清掃得更多，遠期生存率相似。

2.4 機器人輔助微創食管切除術(RAMIE)

自2003年Horgan等[16]第一次報告以來，RAMIE的應用越來越廣泛。Kingma等[26]的一項多疾病中心國際注冊中心研究，通過對856 例行經胸RAMIE患者的手術技術、臨床結局和早期腫瘤學結果分析，發現術后并發癥發生率為較高(60%)，術后30天內死亡率為3%。此外，發現淋巴結中位數為28枚，在94%的病例中完全切除，但吻合口瘺率較高。該研究認為完全采用機器人和混合RAMIE技術可取得良好的臨床和短期腫瘤學效果。Chiu等[27]的一項前瞻性分析20例行RAMIE的患者，平均手術時間(499.5±70)min，失血(355.7±329.6)mL，平均住院時間為(13±6)天，平均淋巴結清掃術的數量為(18.2±13.2)枚，2年總生存率為75%，吻合口瘺率為15%，喉返神經損傷率為25%。該研究認為機器人輔助的MIE在治療食道癌方面既可行又安全，可以通過改善機械臂的人體工程學設計和3D圖像的深度感來增強手術解剖效果。徐志華等[28]通過對39例行McKeown RAMIE的患者資料進行臨床研究分析發現，其手術時間為(335.70±76)min，喉返神經損傷和吻合口瘺發生率均為7.69%；住院天數(10.80±2.50)d；此外，術后疼痛評分在術后第2天達到高值(2.75±0.97)分(評分范圍為0-10分)，此后逐漸下降，至術后第7天僅為(1.51±0.61分)，該研究提示McKeown RAMIE能降低一部分并發癥的發生率及對患者疼痛的影響較小。Vimolratana等[29]的一項前瞻性非隨機試驗結果表明，較之OE，RAMIE隊列中的疼痛嚴重程度相對較低，生活質量較高，差異具有統計學意義，但兩組間的疼痛干擾評分無顯著差異。該研究認為RAMIE能提高患者術后的生活質量。

3 微創食管切除術(MIE)的優點及其不足

3.1 優點

與傳統開放食管切除術(OE)相比，MIE的優點主要包括：①術后恢復快、術后住院時間短、生活質量高。Van等研究[22]表明，MIE可以減輕OE引起的慢性劇烈疼痛以及繼發的機體功能和情緒精神等障礙，加速術后機體恢復，改善長期生活質量。②淋巴結清掃數目較高或者相近。手術療效評估標準之一就是淋巴結清掃，就淋巴結清掃數目而言，不同的研究結果也不盡相同：Palazzo 等[30]研究顯示，MIE組(n= 104)中位淋巴結清掃數目顯著多于OE組(n= 68) (21枚 vs 10枚)，其與多項研究[21,31]結果類似；也有一些研究[1,32]報道MIE組與OE組淋巴結清掃無明顯差異。上述研究證實 MIE淋巴結清掃數量比OE高或者相近。③術后并發癥發生率及死亡率低。OE術后最多見的死亡原因為肺部感染、呼吸衰竭等并發癥。Sakamoto等[33]分析了5359例MIE和6227例OE患者的短期療效，得出MIE組的術后并發癥發生率低于OE組(40.7% vs 47.4%)，該結果同[4,16]相似。④短期生存率不低于OE。2017年Straatman等[34]的一項TIME研究分析了MIE和OE的總生存率，發現MIE組的3年總生存率高于OE組。

3.2 不足

MIE的不足之處主要表現為：①MIE學習曲線較長：有多項[35-36]報道，MIE手術并發癥較OE高，其研究認為或與MIE組手術學習曲線長有密切關系；②醫療費用相對較高：術中醫療耗材、腔鏡設備、達芬奇機器人手術系統成本高，限制了MIE在基層醫院的發展。在95例在MIE和OE組的治療費用的回顧性分析，Liu等[37]現MIE組手術費用高于OE組。

4 小結及展望

在食管癌治療體系中外科的意義非凡，尤其是正在被越來越多的胸外科醫師研究和學習的MIE，而當今大多數研究是單中心的回顧性研究或病例對照研究，MIE是否為最佳的手術選擇仍有爭議[38-39]，需要更多專家和學者進行前瞻性，多中心，隨機對照研究，以細分控制條件和獲得更多的臨床證據和結論。目前大多數研究顯示，與OE相比，MIE在術中出血量、術后并發癥及短期療效等方面具有優勢；部分研究表明，在總生存期和無瘤生存期等長期結果上沒有顯著差異。與此同時，微創治療和康復醫學的概念變得更加深入和普及，食道癌的微創治療肯定會進一步提升。