淺析清氣化痰湯在肺系疾病中的應用

徐海燕，賈維

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院呼吸科，上海 200082)

0 引言

吳昆(1551-1620)，字山甫，號參黃子，徽州歙縣(今安徽歙縣)人，新安醫學代表人物。廣摭博采，去蕪存菁，“取古昔良醫之方七百余首，揆之于經，酌以心見，訂之于證，發其微義，編為六卷，題之端曰《醫方考》[1]”，《醫方考》是一部理法方藥俱備、完整系統的方劑學專著。清氣化痰丸作為其清熱化痰方中的代表性古方，臨床應用廣泛。故筆者追溯求源，總結近年來有關此方在肺系疾病中的研究及應用情況，為今后深入研究該方提供借鑒。

1 清氣化痰湯組方概述

因湯劑吸收快、起效迅速的特點和隨證加減的優勢，故臨床上大多用清氣化痰丸的湯劑，即清氣化痰湯。汪昂：“熱痰者，痰因火而成也，痰即有形之火，火即無形之痰，痰隨火而升降，火引痰而橫行，變生諸證。不可紀極。火借氣于五臟，痰借液于五味，氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必降其火，治火者必順其氣。清氣化痰湯由二陳湯去甘草、烏梅，加膽南星、瓜蔞仁、黃芩、杏仁及枳實組成。方中膽南星清熱豁痰為君藥；瓜蔞仁、黃芩、制半夏清熱化痰散結，降逆止嘔瀉火，共為臣藥，苦寒辛燥合法，既可增強清肺熱、化痰結之功，又可防制半夏性溫助熱之弊；杏仁、陳皮、枳實、茯苓降氣化痰，健脾滲濕，共為佐藥，即“治痰者當需降其火，治火者必須順其氣”。全方諸藥相配，使氣順火清痰自消。

2 清氣化痰湯在肺系疾病中的應用

肺位于胸腔，左右各有分葉，“虛如蜂巢”，有“華蓋”之稱。《靈樞·九針論》記載“肺者，五臟六腑之蓋也”。《素問·痿論》中也有論述：“肺者，臟之長也”。人體全身氣血津液的調和都離不開肺臟，正如《素問·靈蘭秘典論》所記載：“肺者，相傅之官，治節出焉”。肺陰與肺陽協調是其發揮正常生理活動的基礎，肺主氣司呼吸，具有主司一身之氣生成與運行，實現機體與外界環境間氣體交換，維持人體生命活動的作用，如《素問·六節藏象論》：“肺者，氣之本”。肺通調水道和朝百脈，調控人體的水液代謝與肺氣助心行血。肺之病理表現主要體現在司呼吸和調節水液代謝等生理功能失司，肺朝百脈的助心行血等血脈運行不暢的異常，常以咳嗽咳痰、胸悶氣喘、呼吸困難、浮腫尿少、唇青舌紫等為主要臨床表現。肺系疾病分虛實，虛證多由久病耗傷氣陰所致；實證為外感六淫之邪侵襲甚或入里化熱與痰飲搏結。

2.1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是呼吸系統常見的慢性病，其病變特征主要為持續性、慢性氣流受限，臨床主要表現為咳嗽、咳痰、喘息、胸悶甚至呼吸困難等癥狀，病變惡化者常會出現呼吸衰竭、肺心病和肺性腦病等嚴重并發癥。目前慢阻肺的發病機制尚不明確，主要有氧化應激、慢性氣道炎癥、彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡及免疫失衡等學說。慢阻肺屬中醫“咳嗽”“喘病”“肺脹”范疇，多與素體肺虛衛外不固，外感六淫與七情內傷侵襲有關。正如隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所云“肺虛，為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”[2]。可見，古代醫家對其有著較早的認識。

2.1.1 中西醫結合

慢阻肺的病理特征主要是氣道和肺部炎癥反應[3]，故抗炎治療是關鍵。近年來諸多學者針對清氣化痰湯治療慢阻肺機制進行了深入探究并取得一定研究成果。肖彩宏等[4]用清氣化痰湯加減治療慢阻肺急性加重期患者，評估治療前后患者的動脈血氣、肺功能變化、炎癥因子表達及臨床安全性。對照組予以常規西藥治療，觀察組在西醫治療基礎上加用清氣化痰湯加味治療，結果發現觀察組和對照組治療前后的PaCO2、PaO2、FEV1、FEV1%、、hs-CRP及PCT組間比較有明顯差異，治療后兩組患者PaCO2、hs-CRP、PCT表達均顯著降低，PaO2、FEV1、FEV1% 水平均明顯提高，且觀察組Paco2、hs-CRP、PCT低于對照組，而PaO2、FEV1、FEV1%水平優于對照組，從而改善患者臨床癥狀。這推測清氣化痰湯加味可能通過降低患者急性加重期的炎癥反應，抑制血清炎癥因子表達水平，改善患者肺部感染達到緩解臨床癥狀的作用。張宇等[5]用清氣化痰湯對慢阻肺急性加重期患者進行干預治療，結果顯示清氣化痰湯能顯著改善患者肺功能各項指標、血氣分析及血清IL-8、TNF-α、IL-6等免疫指標，同時能有效緩解患者中醫癥狀和證候積分。這提示清氣化痰湯可能通過增強機體免疫功能來發揮抗炎作用，抑制炎癥因子表達水平，從而改善肺部炎癥。方明等[6]對慢阻肺急性期患者進行研究顯示，經清氣化痰湯治療后的患者肺功能、血氣分析及血清INF-γ、TGF-α表達明顯改善，同時臨床總有效率顯著；這證明了清氣化痰湯能有效抑制慢阻肺患者氣道或肺部炎癥反應，其作用機制可能是清氣化痰湯抑制血清炎癥細胞表達和炎性因子募集，調控機體炎癥反應機制，從而改善患者病情。綜上所述，清氣化痰湯治療痰熱壅肺證慢阻肺患者臨床療效顯著，有一定的研究價值，但尚缺乏相關實驗研究。

2.1.2 雙方合用

柳氏[7]運用清氣化痰丸聯合竹葉石膏湯治療，總有效率達95%，療效顯著，且肺功能和臨床癥狀均有良好改善。張氏[8]對78例痰熱蘊肺型AECOPD患者，用清氣化痰丸加用定喘湯治療，亦取得滿意療效。

2.1.3 針藥并用

古麗努拉等[9]對60例AECOPD患者采用清氣化痰湯加味聯合穴位注射丹參注射液治療，總有效率高達96.67%，明顯優于激素聯合穴位注射治療，副作用大大降低。

2.1.4 穴位敷貼

邵偉平等[10]選取98例慢阻肺急性加重期(AECOPD)痰熱壅肺證患者，隨機分為A、B，A組予以常規西醫治療，B組在A組基礎上予以加味清氣化痰湯聯合穴位敷貼治療，結果證實AECOPD痰熱壅肺證患者應用加味清氣化痰湯聯合穴位敷貼治療能有效提高臨床療效。并改善肺功能。

2.2 支氣管哮喘

2.2.1 臨床應用

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥、氣道高反應性、氣道狹窄及重塑為主要病理特征的呼吸系統疾病[11]。中醫學認為屬于“哮證”范疇，病機為“伏痰”引動而觸，痰阻氣道，肺氣上逆。正如《病因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏結，成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，火外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”現代藥理學研究，清氣化痰湯有平喘和調節免疫等藥理作用[12]。

2.2.1.1 單方應用

陳竹等[13]觀察清氣化痰湯治療小兒哮喘痰熱壅肺證臨床療效，結果顯示治療組在綜合療效、中醫證候療效及尿白三烯E4等療效評價方面均優于對照組。

2.2.1.2 中西醫結合

臨床上治療小兒痰熱壅肺型哮喘，陳竹等[14]在西醫治療基礎上聯合清氣化痰湯治療，總有效率為83.3%，能明顯改善患兒咳喘、痰液等癥狀。鄧翠蘭[15]用清氣化痰湯聯合孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒哮喘急性發作痰熱壅肺證，治療后觀察組的FEV1、PEF、FEV1/FVC指標均顯著優于對照組，臨床總有效率觀察組97.78%高于對照組的82.22%，同時觀察組不良反應少于對照組。黃靜[16]對118例小兒咳嗽變異性哮喘進行研究，結果顯示，治療后觀察組的誘導痰ECP、SP、NCF、IL-5、IL-13等因子水平低于對照組，而TLR2高于對照組；血清MIP-1α、Eotaxin、SAA、SIgE及TIgE指標改善程度優于對照組；血清白三烯B4、白三烯C4、白三烯等水平均低于對照組；同時觀察組氣道解剖學指標得到改善。這說明清氣化痰湯一方面通過降低白三烯的產生來抑制炎癥與氣道反應，另一方面提高機體自身免疫力，發揮抗炎癥反應作用，從而改善臨床癥狀，延緩氣道重塑等。由此可見，清氣化痰湯可通過多途徑治療哮喘，臨床療效高于單純西醫治療，且能減輕不良反應發生率，具有一定價值。

2.2.2 實驗研究

陳竹等[17]對氫氧化鋁凝膠和OVA誘導的過敏性哮喘發BALB/c小鼠予以清氣化湯湯干預治療，運用qRT-PCR和免疫組化法檢測肺組織TLR4和MUC5AC的mMRNA和蛋白表達，同時用ELISA法檢測血清和BALF中的TNF-α、IL-4、IL-5、IL13因子含量。結果顯示清氣化痰湯可通過基因和蛋白水平下調TLR4的表達，抑制血清和BALF中的促炎因子TNFα、IL-4、IL-5 和 IL-13 的表達含量，提示清氣化痰湯可通過調節TLR4的表達，干預哮喘小鼠的免疫應答，進而影響炎癥因子的釋放，減輕哮喘小鼠氣道炎癥反應；同時下調肺組織MUC5AC基因和蛋白表達，緩解氣道黏液高分泌。陳竹等[18]通過建立哮喘小鼠模型，予以清氣化痰湯治療，對小鼠的支氣管肺泡灌洗液(BALF)進行細胞計數、嗜酸性粒細胞計數及肺組織病理變化進行觀察，實驗研究顯示：清氣化痰湯有減輕小鼠肺組織病理炎性浸潤，減少肺大泡產生與氣道上皮增厚的作用。說明清氣化痰湯對支氣管哮喘具有控制作用，其機理可能減少炎癥介質釋放有關。

2.3 肺炎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致[19]。痰熱型肺炎屬于祖國醫學的“肺熱咳嗽”范疇，中醫學認為其病機為痰熱蘊肺、肺失宣降[20]。

2.3.1 中西醫結合

閆洪云等[21]采用清氣化痰湯治療68例肺炎痰熱壅肺證患者發現，治療后患者的生活質量總評分明顯升高，肺部體征恢復時間顯著縮短及并發率降低。提示清氣化痰湯治療肺炎具有較好的臨床療效。王維亮等[22]采用清氣化痰湯和常規治療聯合治療138例CAP痰熱壅肺證患者，7天后發現觀察組的總有效率97.1%優于對照組的86.96%，中醫證候評分、CPIS及臨床癥狀緩解時間均有改善，血清炎癥指標PCT、hs-CRP和WBC明顯下降，臨床療效良好。即說明清氣化痰湯能通過提高機體免疫功能，抑制炎癥因子表達水平，達到改善患者臨床癥狀治療肺炎的目的。黃云等[23]以90 例老年痰熱型肺炎患者為研究對象，隨機數字分為對照組和治療組，兩組均予以鹽酸氨溴索注射液治療，治療組額外加用清氣化痰湯內服，結果顯示治療組與對照組總有效率分別為80%,62.2%(P＜0.05)，治療組肺功能指標改善優于對照組，說明清氣化痰湯用于老年肺炎的治療，可明顯改善患者的肺功能，緩解臨床癥狀。黃丹虹等[24]觀察清氣化痰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的臨床療效，結果表明觀察組住院和機械通氣時間短于對照組，CPIS及APACHE Ⅱ評分均有明顯改善，其血清PCT、CRP、IL-6及CD8+表達量低于對照組，同時CD4+和CD4+/ CD8+比值水平高于對照組，差異有統計學意義。推測清氣化痰湯通過抑制血清炎癥水平指標表達，同時調節機體免疫功能紊亂，緩解炎癥反應，提高免疫功能來促進康復。

2.3.2 雙方合用

對于呼吸機相關性肺炎，王志鋒[25]用清氣化痰湯聯用麻杏石甘湯治療，大大減少機械通氣時間與不良反應的發生。

2.3.3 聯合支氣管鏡

黃丹虹等[26]進行清氣化痰湯聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的臨床研究，將106例患者隨機分為觀察組和對照組，對照予以常規基礎治療聯合支氣管鏡吸痰，觀察組予以清氣化痰湯聯合支氣管鏡吸痰，結果表明，清氣化痰湯治療可明顯提高患者臨床療效，這與清氣化痰湯能夠減輕機體炎癥反應，提高免疫力相關。周小琴[27]的研究也發現清氣化痰湯聯合支氣管鏡吸痰能明顯縮短重癥肺炎患者機械通氣、住院時間等。

2.4 肺癌

原發性支氣管肺癌，簡稱肺癌，是我國發病率與死亡率最高的惡性腫瘤。肺癌屬于中醫學“肺積”“息賁”范疇，《難經》中記載：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅”[28]。國醫大師張學文認為肺氣賁郁、積聚成痰和毒痰瘀互結是肺癌的關鍵病機[29]。

2.4.1 中西醫結合

龔時夏等[30]針對清氣化痰湯聯合化療治療中晚期非小細胞肺癌痰熱阻肺證患者的臨床研究發現，清氣化痰湯可明顯降低化療引起的毒副作用，提高肺癌患者的生命質量，且患者的腫瘤標志物CEA、CA125、CYFRA21-1表達水平均顯著增加，提示清氣化痰湯可下調CEA、CA125、CYFRA21-1等腫瘤因子表達量來誘導癌細胞凋亡。

2.4.2 雙方合用

葛楠等[31]將84例痰熱互結證肺癌患者分為觀察組和對照組，兩組均予以化療，觀察組加用清氣化痰丸和葦莖湯治療。經3個療程治療后發現，觀察組和對照組的近期療效分別為47.6%、26.2%(P＜0.05)，兩組患者的相關生活質量評分均明顯改善，且觀察組優于對照組；同時發現觀察組在白細胞降低、骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸不適等方面的毒副作用明顯減少；觀察組患者治療后血清的VEGF、MIC-1 水平明顯低于對照組，IGFBP-7水平明顯高于對照組(P＜0.05)。這提示清氣化痰丸聯合葦莖湯可通過抑制血清VEGF與MIC-1表達，促進IGFBP-7分泌而發揮抗血管增生作用進而產生抗腫瘤作用。

2.4.3 單方應用

許煒茹等[32]觀察清氣化痰丸治療痰熱壅肺型肺癌合并阻塞性肺炎的臨床療效，治療組口服清氣化痰丸，對照組用鹽酸氨溴索片聯合茶堿緩釋片治療，結果顯示治療組總有效率為61.8%，顯著優于對照組的35.3%，且治療組的中醫證候總分、KPS評分及WBC計數較對照組下降。

2.5 慢性支氣管炎

2.5.1 臨床研究

(1)中西醫結合：李紅[33]對于痰熱壅肺證慢性急發予以中西醫結合治療，用加減清氣化痰丸聯合常規西藥治療，總有效率達93.7%。

(2)雙方合用：張煒等[34]以80例慢性支氣管炎患者為研究對象，采用止嗽散合清氣化痰丸加減治療，總有效率為97.5%。

2.5.2 實驗研究

鄧青南等[35]將24只大鼠隨機分為3組，先給大鼠用香煙熏制模型，再分別灌服生理鹽水與清氣化痰湯，一日一次，連續7日。最終發現清氣化痰湯可能通過抑制INF-a與IL-8含量表達，減輕慢支大鼠高分泌氣道狀態。詹琤琤[36]通過清氣化痰丸干預慢支小鼠模型，選取雌雄體重相近小鼠各50只，隨機分為對照組和治療組，煙熏造模成功后，對照組予以桂龍咳喘寧膠囊灌胃，治療組小鼠隨機分為5組，予以清氣化痰丸的不同配伍處方灌胃，每日一次，療程為12天，觀察小鼠氣道、肺組織中Muc5ac蛋白表達、肺泡灌洗液中INF-a與IL-8濃度。實驗結果顯示清氣化痰丸加減能顯著降低慢支小鼠氣道的高分泌狀態，緩解慢支臨床癥狀。

2.6 咳嗽

咳嗽是呼吸科門診最常見的疾病之一，是因外感六淫或臟腑功能失調導致肺失宣降，肺氣上逆而發為咳逆，伴或不伴咳吐痰液為主癥的一種肺系疾病。咳為有聲無痰，嗽為有痰無聲，現如今臨床上多是痰聲同見，難辨難分，故常以咳嗽統稱[37]。

(1)單方應用：張慧[38]用清氣化痰湯治療痰熱壅肺咳嗽患兒，證實了清氣化痰湯能有效提高臨床療效，降低并發癥。這與王作衛等[39]的報道一致。

(2)推拿手法：李圣鉆等[40]觀察清氣化痰湯聯合推拿治療痰熱壅肺型咳嗽患者，聯合組總有效率為96.6%，顯著高于中藥組和推拿組，提示兩者聯合治療咳嗽病療效顯著，有效改善臨床癥狀。

3 小結

中醫藥在治療肺系疾病中發揮著重要作用：緩解患者臨床不適、提高肺功能、降低機體炎癥指標、增強免疫及改善生活質量等。古人云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺系病的產生與痰有著密切關聯。“氣之不清，痰之故也，能治其痰，則氣清矣”,“善治痰者，不治痰而治其氣”[14]。根據“氣”與“痰”的關系，采用清熱化痰、理氣止咳方劑清氣化痰湯治療痰熱型肺系病必然能顯示良好療效。諸多研究已經證實清氣化痰湯治療肺系病的臨床療效值得肯定，但尚存在不足之處。第一，當前研究大多集中在西醫治療基礎上加用清氣化痰湯來觀察其對肺系病臨床療效，但西藥是否會影響清氣化痰湯的治療有待進一步研究。第二，多數研究以中醫證候評分、肺功能、血清炎癥指標及生活質量改善等來評價清氣化痰湯的療效，缺乏統一的療效評估標準和體系，實驗的可重復性不高。第三，臨床研究樣本量不多，研究分類組別單一，缺乏多中心實驗研究。第四，清氣化痰湯其中藥復方成分復雜且主要集中于臨床研究，動物試驗偏少，望今后可從動物實驗方面和臨床機制雙面推進。