內側髕股韌帶重建術中移植物固定方式的研究進展

韓明展，艾爾肯·阿木冬

(新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

髕股關節的穩定性主要靠外周骨結構和內外側韌帶維持，力量由股四頭肌支撐[1]。髕骨的穩定性受髕骨周圍軟組織以及髕骨和股骨滑車的幾何形狀的影響[2]。髕骨脫位是由于髕股關節結構不完整而引起的異常張力和髕骨運動引起的。髕骨脫位占所有膝關節損傷的3.3%[3]。髕骨脫位的發生率在過去的幾十年里呈上升趨勢，其中活躍的年輕人占了很大的比例[4,5]。復發性髕骨脫位是急性髕骨脫位最常見的并發癥，通常會引起關節疼痛、不穩、交鎖、脫位感、腫脹等癥狀，影響患者的日常活動能力和關節發育。內側髕股韌帶(MPFL)對維持髕骨穩定性起著關鍵作用，其抗髕骨向外側移位的作用占軟組織的53%至60%[6]。有MRI研究表明，MPFL損傷在急性髕骨脫位患者中占98.6%[7]。如果MPFL不被修復或不通過手術治療，這些患者的復發性脫位率可能高達 61%[8]。因此，MPFL重建術成為治療復發性髕骨脫位的主要手術方式之一[9-12]。MPFL重建術常利用半腱肌或股薄肌替代受損的MPFL[13]，該術式是由Ellera和Gomes首次提出可以治療髕骨不穩的有效療法。MPFL重建術移植物可選擇自體肌腱[14]與同種異體肌腱[15]。MPFL重建術中移植物固定方式有骨道固定法、縫合錨釘固定法、縫合固定法、螺釘固定等。重建MPFL過程中移植物可選擇不同的張力。現在對MPFL重建術中植物固定方式及張力展開綜述。

1 MPFL的解剖重建與等距重建

MPFL重建術中股骨隧道最佳定位點廣受爭議，目前仍無對解剖止點的明確定規定。有文獻報道指出，重建過程中如出現股骨隧道錯位，80%的患者出現術后4年內髕骨再脫位[16]。使移植物長度發生變化的最重要原因是移植物在股骨隧道插入點的位置[17]，是MPFL重建成功與否的關鍵原因。在膝關節屈曲0°到110°的范圍中，原生MPFL是等距的[18]。膝關節屈伸運動時，其長度變化＜2mm被認為是等長運動。且有研究表明，MPFL一旦伸長12～18mm就會破裂[19]。Sch?ttle等[20]在標準的X側位片，繪制股骨后皮質的延長線為線1，線2與線3垂直與線1，線2與股骨后髁輪廓線的拐點相交，線3與Blumensaat最后角相交。“Sch?ttle點”位于線1前方1.3mm、線2遠端2.5mm、線3近端3mm處。Sch?ttle點被廣泛應用為MPFL重建中確定股骨隧道最常用的參考標準，被稱為MPFL重建股骨隧道定位的“金標準”。

2 單束重建與雙束重建

高鵬等[21]將髕骨內側緣中點作為移植物在髕骨的止點，將內收肌結節與股骨內側髁之間做為移植物在股骨的止點，單束重建MPFL。將髕骨中點及中上1/3作為移植物在髕骨的止點，同樣將內收肌結節與股骨內側髁之間做為移植物在股骨的止點，雙束重建MPFL。并在14個月的近期隨訪發現，術后兩組的Congruence角、Sulcus角及膝關節功能Lysholm評分無明顯差異。可能原因為雙束解剖重建雖然已經極大限度恢復了髕股韌帶的解剖學“扇形”結構，但是雙束解剖重建的“扇形”，髕骨的止點僅僅是模仿。WangQ等人研究發現[22]單束和雙束MPFL重建均能恢復髕骨的穩定性，但雙束重建具有角度協同效應，模擬MPFL在髕骨中的廣泛足跡，這使其在髕骨以較小的屈曲角度進入股骨滑車之前具有更大的抵抗髕骨脫位的能力。

3 MPFL重建術中移植物髕骨側的固定方式

3.1 骨道固定法

3.1.1 三骨道縫線固定法

Mao Ye等[23]用咬骨鉗在髕骨內側邊界近三分之二做一個骨槽，使用2mm克氏針從髕骨內側緣的骨槽處鉆出至髕骨外緣，創建3條互相平行的隧道，上隧道位于髕骨內緣中上1 /3 點，下隧道位于髕骨內側邊界的中下1/3點，中隧道位于上、下兩個隧道中間。利用導針將以第一個2號FiberWire縫線穿過中間隧道，再拉過上隧道；將第二個2號FiberWire縫線穿過中間隧道，再拉過下隧道；將第三個2號FiberWire縫線穿過上隧道，再拉過下隧道，此時上、中、下三個隧道各有2條縫線。在此之后，將移植物的中心部分附著在骨槽上，并用與髕骨相連的FiberWire縫線固定。先用中央隧道的2條FiberWire縫線固定移植物，然后擰緊髕骨上隧道和下隧道的縫線，再用下隧道2條縫線和上隧道2條縫線固定移植物。并且隨訪25-60個月，所有患者均，未發現復發性脫位或其他并發癥。在與縫合錨釘組之間的比較中主觀IKDC評分、Kujala評分、髕股適合角、髕骨傾斜、再脫位率或活動范圍均無顯著差異。

3.1.2 兩盲骨道縫線固定法

Raoulis等[24]在髕骨上半部的內側到外側插入兩個2mm的平行導針，在導針的引導下用4.5mm鉆頭過度鉆過度，以形成兩個橫向髕骨盲道，將移植物的兩個自由端(放置兩條運行的Krakow縫線)拉入兩條髕骨隧道，并將移植物縫線用張力系在一起，以便在外側髕骨邊緣穩定地固定移植物。這種技術無植入物，因此負擔得起的技術，兩個盲隧道最大限度地減少了圍手術期髕骨固定部位的骨并發癥的可能性。

3.1.3 縫合錨釘固定法

Schottle 等[25]利用咬骨鉗在髕骨內側緣做一骨槽，將2枚帶線的縫合錨釘分別置入骨槽的兩端，將移植物對折后，將中間段放入骨槽中，利用2枚縫合錨的縫線將移植物固定在骨槽內。SONG 等[26]是對SCHOTTLE 等的縫合錨釘技術進行了改善，縫合錨的一條縫線將移植物固定在骨槽內，另一條縫線再將移植物與周圍軟組織進行固定，術后2年隨訪發現，患者癥狀及髕骨位置均有明顯的改善。由于從髕骨內側緣向外側緣鉆孔是會造成髕骨骨折的潛在的危險因素，選擇單個錨釘置入髕骨前皮質處固定移植物，可以降低髕骨骨折的風險，Wang 等[27]用咬骨鉗在髕骨前皮質近側 1/3 處和內側 1/4 處做長約2cm的骨槽，置入3mm錨釘在骨槽中央，利用錨釘上的縫線固定移植物在骨槽內，在隨訪35-42個月中，26例患者均沒有髕骨骨折和再脫位等并發癥，膝關節癥狀均得到有效改善。縫合錨釘固定較隧道固定相比，減少了鉆取骨隧道可能出現的皮質損傷，以及骨隧道使髕骨發生應力性骨折的風險。

3.1.4 螺釘固定

在髕骨內側緣向外側緣做兩條互相平行隧道，利用螺釘將移植物擠壓固定在隧道內，這種固定移植物的方法為螺釘固定技術。Raoulis等[28]在12具新鮮冷凍尸體進行自體肌腱移植物重建MPFL，對比帶線錨釘縫合固定、隧道縫合固定及螺釘擠壓固定，發現3中術之間的最大破壞負荷沒有顯著差異。然而，就重建的剛度而言，螺釘擠壓固定被發現明顯強于帶線錨釘縫合固定和隧道縫合固定。但從臨床角度來看，所有固定方法都可以可靠地用于 MPFL 重建，因為它們被發現比天然 MPFL 更堅固。Raoulis 等[28]在對比縫合錨釘與螺釘固定兩種技術固定移植物時，比較兩種技術重建后MPFL的最終破壞載荷和剛度，同樣發現螺釘固定比縫合錨固定明顯更強，但與人體本身的MPFL相比，縫合錨固定重建后的MPFL已經具有足夠的載荷和剛度。

4 MPFL重建注意事項

4.1 患者的選擇

單純外傷引起的單純性復發性髕骨外脫位，進行MPFL重建的術后療效較好。但合并有骨性結果異常，如TT_TG距離＞20 mm、Caton指數＞1.2、嚴重滑車發育不良、膝關節過度外翻及旋轉，此些情況單純使用MPFL重建手術，則無法改善髕骨穩定性，需配合使用脛骨結節移位術、截骨矯形術或滑車成形術改變原有的骨性結構異常，才能改善患者膝關節癥狀[29,30]。

4.2 移植物合適的張力

移植物需保持適度張力不宜過緊，應該在2N以下的張力固定移植物[31]，膝關節0°-30°范圍運動時髕骨應在滑車中心位置。如果移植物張力過大，髕骨與股骨內髁內側面互相磨損，膝關節正常功能恢復受限，長期將發展成為髕骨關節炎[32]。

4.3 股骨止點的確定

確定移植物在股骨隧道止點時，定位應在MPFL的等長點上。髕骨隧道固定移植物時，鉆取髕骨隧道，應解剖重建，應避免損傷髕骨前皮質和關節面。

4.4 康復鍛煉

術后需早期進行推髕、直抬腿、側抬腿、后抬腿練習，膝關節被動屈曲等康復鍛煉，在術后2周在支具保護下逐步進行負重訓練，有助于膝關節功能快速恢復及預防關節僵硬及肌肉萎縮[33]。

5 小結與展望

復發性髕骨脫位往往伴隨著原生MPFL的斷裂，MPFL重建為治療復發性髕骨脫位的最重要的手術方法之一，移植物在髕骨內側緣的固定方式有很多，不同固定方式具有各自的優劣性，術前需要個性化的分析，選擇最合適患者的髕骨側固定方式尤為重要。但目前雙束重建MPFL只是模擬原生MPFL的結構，并非完全意義上的解剖重建，隨著對手術技術的研究及手術材料的發展，期望在未來，MPFL重建手術對髕骨造成更小的結構破壞，髕骨與移植物更加緊密的結合，移植物在髕骨內側緣固定形式將更加接近原生MPFL在髕骨的附著結構，更好的改善患者膝關節的結構和功能。