Cogan綜合征合并大動脈炎患者1例康復訓練聯合穴位 按摩的體會

何玉紅，杜薇

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

0 引言

Cogan綜合征和大動脈均屬于自身免疫性疾病。Cogan綜合征首先由Cogan(1945)確定為一種獨立的全身性疾病，又叫間質角膜炎-眩暈-神經性耳聾綜合征，其主要特征為：非梅毒性間質性角膜炎，眩暈等前庭神經癥狀，嚴重雙側性神經性耳聾，系統性血管炎表現等，是一種罕見的全身性疾病。大動脈炎是一種罕見的主動脈及其主要分支和肺動脈的慢性非特異性炎性疾病，常呈多發性，因病變部位不同而臨床表現各異，大部分大動脈炎患者為主動脈弓上動脈受累，如鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈等，表現為雙上肢無脈或脈搏不對稱，頭痛、眩暈等神經系統癥狀，部分患者出現視力異常，少數患者發生腦血管意外等。Cogan綜合征并發大動脈炎更為罕見[1]。由于該病癥狀的特殊性，給治療護理帶來一定的難度。該患者在醫護人員精心治療護理下，癥狀得以明顯改善后出院，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，43歲，因“反復頭暈3+年，雙耳逐漸失聰1+年，雙眼脹痛、視物模糊3月”于2021年3月18日入院，以Cogan綜合征和大動脈炎收入風濕免疫科，入院時T=36.1℃，P=91次/分，R=20次/分，BP =127/91 mm Hg，專科情況：雙肺呼吸音粗，雙耳聽力喪失，頸部疼痛伴頭暈、耳鳴，雙眼脹痛及視物模糊。頸部彩超：右側頭臂干遠心端、右側頸總動脈起始部、右側鎖骨下動脈起始部局部管壁增厚，左側頸總動脈內中膜增厚，右側橈動脈搏動較左側減弱。實驗室檢查：血常規示：紅細胞3.65×1012/L、紅細胞壓積39.5%、超敏感C反應蛋白＜0.5mg/L；肝腎功：尿素/肌酐96.36、總蛋白(TP)56.4g/L、 白蛋白(Alb)36.8g/L、球蛋白(Glb)19.6g/L；免疫檢查：抗核抗體：抗Scl-70抗體+；免疫球蛋白G 4.67g/L，免疫球蛋白E＜18.51U/mL，免疫球蛋白輕鏈k 1.63g/L，免疫球蛋白輕鏈λ0.86g/L，k/λ比值1.89，抗鏈球菌溶血素O1＜50.61U/mL，類風濕因子＜9. 69IU/mL。予強的松抗炎、復方環磷酰胺調節免疫、邁之靈改善靜脈瓣功能、補鈣、護胃等治療，經10天的治療與護理，患者病情好轉出院。

2 討論

2.1 心理支持

由于Cogan綜合征進展較快，癥狀嚴重，可表現為：惡心，嘔吐，眩暈，耳鳴，聽力進行性下降(通常在1-3個月進展為耳聾)，眼部癥狀為：結膜炎，鞏膜炎，結膜下出血，視網膜血管炎等，可表現為脹痛、視物模糊或視物極度不清，甚至失明。大動脈炎患者也有頭暈、視力減退等表現。此患者從出現眩暈，耳鳴到雙耳失聰僅僅經過不到一年的時間，而最近又出現雙眼脹痛及視物模糊的癥狀，患者承受著已經失聰及可能失明的雙重壓力，極度痛苦，此時給予患者心理支持是非常重要的。責任護士首先與患者家屬溝通，讓家屬了解此病可能的進展，多陪伴患者，爭取家屬的全力支持。責任護士動態了解患者心理，建立起與患者有效溝通的途徑，準備了一個該患者專屬的溝通記錄本，通過該記錄本與患者溝通治療護理及疾病的相關知識。由于患者失聰，護患溝通的渠道，除了記錄本，還有面部表情，故與患者溝通時應該面帶微笑，并且給予比護理普通患者更多的耐心，以此讓患者感受到來自醫護人員的關懷，讓患者增加戰勝疾病的信心。經過護理人員的開導與講解，該患者對自身疾病認識較多，依從性較好，家庭支持系統也較好，住院期間除剛開始有些入睡困難外，沒有出現別的心理問題。

2.2 安全指導

由于此患者有眩暈與視物模糊，在入院前曾暈倒一次，采用Morse跌倒評分表評估，患者屬于跌倒高風險患者。故患者入院后即采取預防跌倒相關措施：向患者及家屬介紹有關預防跌倒、墜床及摔傷方面的知識，留一位家屬陪同在患者身邊 ；給患者提供一個安全的環境，及時發現與處理地面的積水及病房內障礙物，病房內保持光線充足；指導患者穿防滑鞋，提供長度合適的病員褲；夜間提供地燈，臥床休息時雙側床檔保護；教會患者起床三部曲：第一步：醒來先靜靜地平躺30s，完全清醒后再起身；第二步：緩緩起身，把雙腳放到床下，在床沿上坐30s，無不適再進行下一步；第三步：雙腳落地，穩站30s，無不適方可走動。該患者對跌倒相關注意事項很熟悉，并能嚴格按照要求執行，沒有發生意外事件。

2.3 前庭功能障礙的康復指導

43%的Cogan綜合征患者耳部會受累[2]，出現前庭功能障礙，表現為驟然出現梅尼埃病樣發作，眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調、耳鳴、突發性感音神經性聾。該患者表現為眩暈、耳鳴、耳聾。

2.3.1 眩暈的護理與康復指導

患者眩暈嚴重時，要求其臥床休息，待患者眩暈癥狀減輕，指導其行前庭康復訓練。相關研究[3,4]表明前庭康復訓練本身可誘發眩暈或使頭暈癥狀加重，但加快前庭代償反復進行的訓練模式，能促進前庭代償和前庭習慣的產生，逐漸形成較完全的代償，從而緩解患者的眩暈癥狀[5-7]。具體方法為：(1)凝視穩定性訓練：患者取坐位，將示指置于眼前方30cm-1m處，或在墻上掛一個寫在紙上的“X”，讓患者看清楚。①轉頭訓練：左右轉頭30°，轉頭時眼睛注視手指或字母，每次1-2min，每天3次。如果慢速轉頭患者不頭暈，則加快轉頭速度。②點頭訓練：抬頭或低頭運動，上下30°，頭部運動時，眼睛注視手指或字母，每次1-2 min，每天3次。如果慢速點頭患者不頭暈，則加快速度。③彎腰從地上撿東西。(2)靜平衡訓練：①睜眼練習，立正站立睜眼，雙腳并攏站立，持續1-2min。②閉眼練習，雙腳并攏站立，維持1-2 min。靜平衡訓練時，如果維持平衡困難，雙腳間距可以根據實際情況調整，可加大雙腳間距，直到維持平衡為止，上述動作3次為一個循環，每次3個循環，每天進行3次。前庭康復訓練需在醫護人員指導下進行，以醫務人員為主導的前庭康復訓練能顯著改善患者的眩暈癥狀[8]。

穴位按摩可以有效緩解患者軀體癥狀。按摩患者頭穴和耳穴可以減輕患者的眩暈癥狀[9-11]。頭部有效穴位有：百會、風池、天柱、完骨等，耳部穴位有神門、交感、枕、心、太陽等。頭部穴位每個按壓30次，耳部穴位每個穴位按摩3 min，頻率為75次/分。下拉耳垂：先將耳垂揉捏、搓熱，然后再向下拉耳垂15-20次，使之發熱發燙，每天2次。

該患者在訓練初期有些不適應，幾天后基本能按照要求完成，并使眩暈癥狀有所減輕。

2.3.2 耳鳴、耳聾的護理與康復指導

患者因聽力喪失，給護患溝通帶來了很多不便，護士與其交流時需要極大的耐心，與患者保持親密距離，采用手勢加溝通記錄本，以滿足患者所有的交流需求，同時對患者進行技能訓練，技能訓練可以讓耳聾患者進行自我管理，減少不良行為，改善其身心狀態[12,13]。技能訓練包括聽覺補償訓練及生活技能訓練。聽覺補償訓練即以視覺為媒介，采用手語、日常生活用品及動作等作為交流板，減少對聽覺的二次損傷。生活技能訓練即為患者提供舒適的休息環境，指導患者養成良好的作息習慣，適量進行體育鍛煉，進食低鹽、低脂富含鋅、鈣、維生素的食物，避免暴飲暴食，指導患者識別和避免使用耳毒性藥物。

2.4 眼部癥狀的護理指導

患者感覺眼部脹痛、視物模糊，故病房光線不宜太亮，避免陽光直射，使用窗簾。指導患者保持眼部清潔，避免眼疲勞，控制看手機、書報、電視的時間，勿用手揉搓眼部。指導患者合理膳食，適當進食富含維生素A的食物，如：奶制品、魚類、蔬菜等，控制含糖食物的攝入，常吃糖類食品會增加視力下降的發生率[14]。該患者住院后期眼部脹痛消失。

2.5 用藥指導

糖皮質激素聯合免疫抑制劑是治療Cogan綜合征及大動脈炎的主要藥物，但這兩類藥物均有較多的副作用，規范使用可以治病，如果使用不規范，不僅不能治病，反而會使疾病加重或增加藥物副作用，故必須向患者講解藥物作用與副作用，并告知患者堅持治療，勿隨意停藥或增加藥量。該患者用的是強的松聯合環磷酰胺，常見的副作用有庫欣綜合征、高血糖、高血壓、感染、出血性膀胱炎等。責任護士指導患者注意合理飲食，注意保暖，避免受涼感冒，每日飲水1000mL以上，并每日監測患者血糖血壓。住院期間患者沒有出現藥物副作用。

2.6 出院指導

患者住院期間，責任護士每次對其進行的健康教育都記錄于溝通記錄本，出院時讓患者帶走，以便于其在家里進行自我管理，出院時再次向患者及家屬解釋疾病相關知識，告知糖皮質激素、環磷酰胺等藥物的特殊性，告知患者出院后仍然要嚴格遵醫囑服藥，不得自行增減或停藥，如果患者在家行前庭康復訓練，需在家屬陪同下或者角落里進行，腳下墊軟墊，避免發生意外，保證患者安全，指導患者監測血糖、血壓變化，進食低鹽低脂，富含維生素的食物，適當多飲水，并定期到門診復查隨訪。

3 小結

Cogan綜合征合并大動脈炎發病幾率極低，但其會累及腦、心、腎等重要臟器，對患者造成嚴重的系統損害，不僅影響患者身體健康，還嚴重影響患者心理健康與生活質量，給患者家庭也帶來巨大壓力，所以尋求更好的治療護理措施以減輕患者及家庭身心負擔迫在眉睫，然而目前對該病的護理，國內外文獻報道較少。收治該患者后，護理人員根據患者具體癥狀采用相應的護理措施，經過耐心、細致的心理與癥狀護理，提供促進安全的措施，聯合前庭康復訓練與技能訓練，配合穴位按摩，并講解疾病與藥物相關知識，該患者住院期間情緒穩定、心態積極，沒有發生跌倒、摔傷等意外，頭暈、雙眼脹痛等癥狀得到緩解，促進了疾病的康復。