無痛纖支鏡檢查中麻醉護理管理及配合

孫智慧，李琦(通信作者*)，陳罡，徐文青，馬悅，曹瑞歆

(1.武漢輕工大學醫學與健康學院，湖北 武漢 430023；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科，湖北 武漢 430023)

0 引言

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是呼吸系統疾病診療的重要手段，支氣管鏡發明并使用以來已經超過半個世紀[1]，其診療技術發展迅速，已在臨床廣泛應用。應用于支氣管，肺部及胸腔的檢查與治療中以面對日趨復雜的胸部疾病[2]，并且成為氣道及周邊病變檢查確診的首選方法或金標準[3-4]，但因是侵入性檢查，會給患者帶來痛苦，造成部分患者恐懼或檢查中不能耐受[5]。會引起患者循環的劇烈波動，嚴重者會誘發大咯血、心律失常甚至是心搏驟停等嚴重并發癥[6]。無痛纖支鏡檢查克服了常規纖支鏡檢查的缺點，通過鎮靜、催眠等麻醉藥使患者在麻醉狀態中完成檢查和治療，減少了常規纖支鏡檢查時患者應激反應造成的損傷和意外風險以及心理上的不適，提高了檢查效率及患者的滿意度，然而臨床關于無痛纖支鏡的相關麻醉護理配合經驗欠缺。為了探討我院無痛纖支鏡檢查的麻醉護理管理及風險防范，我院呼吸內科、麻醉科于2020 年9月至12月對65例患者行無痛纖支鏡操作，操作效果良好，現將操作護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2020年9月至2020年12月在我院接受無痛纖支鏡檢查的患者65例，男46例，女19例。年齡 32-79(50.8±2.5)歲。操作前診斷：不明原因咳血、肺不張以及疑似肺部腫瘤等需要進一步確診的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：需進一步明確下呼吸道及肺部診斷的患者。排除標準：活動性大咯血、不能糾正的出血傾向、嚴重心肺功能障礙、氣管部分狹窄及麻醉藥過敏者，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 無痛纖支鏡操作

麻醉護士檢查纖支鏡探頭完整性，將纖支鏡與主機連接，打開顯示屏使纖支鏡處于備用狀態，用石蠟油紗布潤滑纖支鏡外圍，不可觸及光源，以免影響纖支鏡檢查時的清晰度，麻醉護士連接中心吸引管至纖支鏡上，打開電源后送至鏡檢醫生手中，根據鏡檢醫生的要求調整視頻效果，從呼吸回路的“Y”接頭處置入纖支鏡，依次從氣管、隆突、支氣管全面觀察，通過對可疑部位進行重點觀察或活檢。根據鏡檢醫生的要求給予一次性使用活體取樣鉗進行取樣，并對標本進行保存及送檢，若患者檢查中出血較多，遵醫囑從活檢通道注入冰鹽水或者稀釋的去甲腎上腺素溶液進行治療。在整個檢查過程中觀察患者的反應和生命體征，及時反饋給鏡檢和麻醉醫生。完成檢查后，送入蘇醒室進行操作后觀察。

1.3 結果

本組65例患者行無痛纖支鏡操作，均取得良好效果、順利完成，未出現大出血、氣胸等嚴重的檢查和麻醉并發癥發生，蘇醒時間3-15min，65例患者行無痛纖支鏡檢查后，蘇醒時對檢查過程無記憶，疼痛NRS評分0-2分，生命體征平穩，均順利轉回病房。

2 護理

2.1 檢查前護理

2.1.1 術前訪視

于術前1D到病房訪視患者，詳細了解患者的病史和精神狀態，評估其麻醉和鏡檢時耐受性，以便采取有效措施，積極預防術中可能出現的并發癥，介紹術前注意事項、操作時體位、操作過程等，降低患者檢查前的焦慮情緒，取得患者的理解，使其能以良好的心態配合醫護人員的檢查。了解患者操作前禁食水情況，檢查新冠核酸咽拭子、抗體結果、凝血功能、乙肝抗體、血常規等生化結果是否齊全或異常，以及用藥情況、治療效果。麻醉護士在纖支鏡檢查前到病區訪視患者，針對病人對麻醉和檢查中常有的疑慮進行釋疑和操作講解。將檢查過程的流程、注意事項等向患者提供口頭或書面的告知。有研究表明，患者對檢查和麻醉相關信息了解越多，對醫療服務的滿意度越高[7]，纖支鏡檢查、活檢或治療，患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。告知檢查過程中須有家屬陪同，以便在不良事件發生時能及時進行醫患溝通。

2.1.2 麻醉前評估

檢查前需要詳細查閱患者病史，了解患者有無麻醉藥過敏史等，并告知患者麻醉前禁食水時間，無痛纖支鏡需要患者在麻醉狀態下置入喉罩，患者操作前需要拍胸片，必要時進行胸部CT檢查，來評估心、肺功能，在進行Mallpati分級、甲頦間距、頭頸活動度等來評估氣道，按照美國麻醉醫師協會(ASA)風險評估表、PONV風險等麻醉量表對患者進行評估，簽署麻醉知情同意書。

2.1.3 藥品及器械準備

纖支鏡操作前給患者準備麻醉誘導藥物進行喉罩的置入，如異丙酚、阿曲庫銨、舒芬太尼等靜脈麻醉藥；此外還需準備急救藥物應對操作過程中出現的麻醉、檢查的常見并發癥，如腎上腺素、利多卡因、冰鹽水、多巴胺等。藥品抽吸前做到“三查七對”，貼上藥品標簽后置于無菌盤中備用。實施無痛纖支鏡操作前需準備麻醉機、監護儀、OLYMPUS CLV-290SL型纖支鏡等設備使其處于備用狀態。一次性耗材：一次性口墊、一次性使用活體取樣鉗、吸氧面罩、20mL注射器等，實行一套無菌物品僅供一位患者使用一次，防止交叉感染。還需準備：喉鏡、氣管導管、氣管切開包、鼻咽通氣道等氣道管理裝備來積極處理檢查過程中的緊急事件。

2.2 檢查中護理配合

2.2.1 麻醉誘導

患者入手術間開放靜脈通路，測量生命體征及呼末二氧化碳分壓，麻醉護士給予患者面罩給氧，氧流量6-8L/min給氧去氮，同時進行積極心理因素的構建，使患者能面對操作的恐懼和擔憂。麻醉護士協助患者平臥位，遵醫囑給予患者舒芬太尼5-10μg，丙泊酚1-2mg/kg，阿曲庫銨0.4-0.6mg/kg依次靜脈推注，丙泊酚有催眠的麻醉效果，但是在靜脈推注過程中可出現靜脈血管局部疼痛的癥狀，舒芬太尼作為阿片類強效鎮痛藥物在丙泊酚前推注，可以緩解丙泊酚造成的疼痛副作用。待患者意識消失，麻醉機氧流量3-7L/min進行手控正壓輔助通氣或者機控輔助通氣，肌松藥起效后，置入喉罩并連接麻醉機進行機控呼吸。

2.2.2 置管體位管理及布局

氣道管理中，口咽喉三條軸線合一有利于聲門的顯露，也有利于進行喉罩置入。為了便于麻醉醫生進行喉罩置入以及鏡檢醫生進行纖支鏡的操作，麻醉護士在操作前協助患者取平臥位，升高患者檢查床位至麻醉護士的劍突水平面；墊高患者頭部約10cm，使患者咽、喉軸線能盡量重疊[8]；在將寰枕關節擺放后伸體位，使使患者口、咽、喉軸線重合，有利于喉罩的置入，也減少了纖支鏡經過聲門置入氣管時對咽喉部的機械性刺激。無痛纖支鏡操作中，纖支鏡顯示屏、麻醉機和監護儀分別置于患者肩部區域的左右兩側，鏡檢醫生位于患者頭部區域進行操作，有利于纖支鏡的置入和患者病情的觀察，麻醉護士位于患者腰部區域，既能遵醫囑進行麻醉藥物輸注的調整，也能配合鏡檢醫生進行吸引、活檢等操作。

2.2.3 無痛纖支鏡的麻醉配合

常規監測患者生命體征及呼膜二氧化碳監測、開放靜脈通路。麻醉護士協助患者平臥位，氧流量6-8L/min給氧去氮，根據醫囑給予患者舒芬太尼5-10μg，丙泊酚1-2mg/kg，阿曲庫銨0.4-0.6mg/kg靜脈推注，麻醉機正壓輔助通氣，待患者意識消失，下頜角松弛，將喉罩口朝向硬腭置入口腔后旋轉180°后，沿舌正中線向下推動喉罩，直至不能推進為止。氣囊充氣并連接呼吸延長管，塞入口墊，固定好喉罩，防止喉罩位置的變化[9]，連接麻醉機進行機控呼吸，容量控制呼吸，根據患者個體化特征設置潮氣量、呼吸頻率等指標。操作中，間斷推注瑞芬太尼，丙泊酚使患者保持麻醉狀態。將纖支鏡從呼吸延長管的“Y”接頭處置入，通過喉罩插入到氣管直至肺部，纖支鏡可以左右旋轉、前段能上下90°彎曲，可以伸到肺部或氣管的不同部位進行檢測和治療。根據臨床檢查和治療需要，可以吸痰、采集標本及治療。無痛纖支鏡操作中，維持患者的腦電雙頻指數(BIS)60-85。檢查結束后，根據患者意識、呼吸、肌張力功能恢復情況，決定是否給予新斯的明、納洛酮等藥物拮抗殘留麻醉藥物，阻斷呼吸抑制、氧飽和度降低等不良反應。觀察患者自主呼吸恢復后，充分吸引呼吸道分泌物后在拔管送入蘇醒室。本組所有患者均在靜脈麻醉下順利完成纖支鏡操作。

2.3 并發癥的護理管理

2.3.1 鏡檢并發癥護理

纖支鏡鏡檢操作中，出血和氣胸時支氣管鏡鏡檢中最常見的并發癥[10]，支氣管鏡鏡檢中可以根據患者的出血量，選擇合理的方式進行止血處理，保障患者的生命安全，出血可自發停止不需要處理；不能自發凝固的出血點，可通過纖支鏡注入冰鹽水或者稀釋過的腎上腺素；如果上述處理無效，保證纖支鏡負壓吸引有效，防止氣道堵塞，緊急情況下需要進行外科干預。本組患者鏡檢中出血點均得到有效處理。若操作后出現氣胸的相關癥狀，需要馬上行胸部X線片檢查，根據氣胸程度給予不同的臨床處理，本組患者鏡檢中均未出現氣胸相關癥狀。

2.3.2 蘇醒期管理

無痛纖支鏡檢查中，纖支鏡在氣道內的機械性刺激、灌注灌洗液、活檢等操作使呼吸道內分析物增多，操作完成后麻醉蘇醒階段，患者受到麻醉藥的抑制作用，意識、肌張力、咳嗽反射均未完全恢復，容易出現誤吸，應持續密切觀察患者生命體征和呼吸通暢程度，如患者呼吸音和聽診中出現痰鳴音，應及時給予吸引暢通呼吸道。部分患者纖支鏡鏡檢后，肺組織受到機械性等刺激會釋放某些炎性因子造成患者出現發熱癥狀，通常不需要特別處理，麻醉護士應持續觀察，病情嚴重也可根據醫囑給予適當抗生素治療。也有部分患者肺部灌洗量較大，肺表面活性物質被洗出，出現一過性低氧血癥，麻醉護士可以在提高吸氧濃度的同時抬高床頭30°以上，減少功能殘氣量，增強患者呼吸功能，提高患者氧飽和度。應用Aldrete量表評估患者轉出蘇醒室標準[11]。

2.4 纖支鏡的消毒

纖支鏡清洗和消毒流程按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》執行[12]，纖支鏡側漏測試后進行初步清洗，在流動水下徹底沖洗纖支鏡和孔道，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗，取下活檢入口閥門，吸引器按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和吸引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭。將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于多酶液中清洗，用水槍徹底沖洗纖支鏡后，再將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于0.5%領苯二甲醛不少于5min，再次沖洗后用75%的酒精灌洗纖支鏡各孔道，使用壓力氣槍將潔凈空氣向孔道充氣30s，使其完全干燥后安裝附件備用。

3 小結

為了促進無痛纖支鏡檢查中麻醉護理配合高效、規范的發展，麻醉護士應熟悉無痛纖支鏡檢查中麻醉誘導、插入喉罩、纖支鏡操作的流程和護理配合。積極完善患者操作前儀器、藥物、耗材等準備；護士須積極主動地配合麻醉師和鏡檢醫生檢查中密切配合醫生，觀察操作中和蘇醒期可能出現的麻醉、鏡檢引起的并發癥，協助醫生進行搶救。提高醫護默契合，保障纖支鏡檢查中麻醉的順利進行，提高無痛纖支鏡檢查的安全性。