患者基本信息2型糖尿病合并急性淋巴細胞白血病導致低血糖1例

鄧志安，馬成功，張玉榮，孫倩倩

(河北省邢臺市第九醫院，河北 邢臺 054000)

0 引言

糖尿病在全世界范圍內已經是一種常見疾病，我國糖尿病發病率近30年來快速攀升，根據2015年至2017中華醫學會內分泌分會在31個省進行的甲狀腺、碘營養狀態和糖尿病的流行病學調查，我國大于18歲患病率為11.2%(其中男性為12.1%，女性為10.3%)[1]，糖尿病的高發病率已經成為嚴重影響人們的健康水平，為提高糖尿病患者整體管理水平，我院于2019年加入國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)，成立MMC管理小組(組內成員包括1名副主任醫師、2名主治醫師、3名責任護士、1名護士長)。副主任醫師為小組組長，負責質量控制及管理效果評估；主治醫生職責是監控、通過MMC平臺應用(該平臺采用標準化糖尿病及其并發癥一站式綜合管理模式，平臺設有接待臺、宣教中心、隨訪門診及并發癥等區域)及微信等現代化通信工具及線下一對一等模式，對糖尿病患者進行院內、院外不間斷管理，減少或延緩糖尿病并發癥發生、發展，然而在此過程中，也有很多不足，促使我們對糖尿病并發癥進一步認識；糖尿病患者在應用注射胰島素及口服磺脲類促泌劑降糖藥物中出現低血糖是常見的并發癥，因多為輕度低血糖癥，無明顯認知障礙，通過自行進食后緩解，導致患者及醫生對低血糖不能引起足夠重視，我們在臨床當中遇到1列2型糖尿病合并急性淋巴細胞白血病患者，院前反復發作低血糖，至淋巴細胞白血病診斷達3到4個月之久，現報告如下。

1 病例

患者：52歲，男性，患者23年前因無明顯誘因出現多尿、口干、多飲，日飲水量約5000mL，尿量4000mL，無心悸、多汗、消瘦，無頭疼，無感染應急及激素類藥物應用史等就診于河北省醫科大學第二附屬醫院，自述當時測隨機血糖18.0mmol/L， 于第二天測空腹血糖12.0mmol/L，糖化血紅蛋白10.6%，診斷為“2型糖尿病”，遂收入住院，住院期間給予甘精胰島素注射液日一次、門冬胰島素三餐前皮下注射控制血糖，上述癥狀緩解后出院，出院后2周調整為二甲雙胍0.5g3次/日(格華止)控制血糖，監測空腹血糖在6.5mmol/L左右；12年前因血糖再次升高，體重下降比較明顯，調整降糖方案為“甘精胰島素18u+格列美脲2-4mg早一次口服”控制血糖，偶側空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L，病程中患者比較規律控制飲食+運動治療；近3個月來頻繁現夜間0：00時-3：00時心悸、出汗、手抖、頭暈、乏力等低血糖癥狀，進食后可緩解，多次自行監測指端血糖低，多在3.6mmol/L左右，最低值2.2mmol/L，多次就診于MMC中心，測空腹血漿血糖最低3.6-4.1mmol/L之間，肝腎功能未見明顯異常，囑其減少甘精胰島素劑量及格列美脲劑量，至入院時甘精胰島素夜間注射6u、格列美脲片至1mg早一次口服，但仍間斷有夜間低血糖發生。為進一步診治門診收入院；入院后查體生命體征正常，正常面容，精神可，雙側頸部、腋下、腹股溝可觸及腫大淋巴結，質地偏硬，活動度差，較大者位于腹股溝，直徑約2cm，個別淋巴結粘連，雙肺及心臟聽診未見明顯異常，腹部柔軟，無壓痛，肝肋下3cm，脾臟肋下3cm，雙下肢無水腫，查胸部CT平掃：右肺上葉局限肺氣腫；腹部彩超：前列腺稍大，肝、脾大，腹膜后可見多發腫大淋巴結，腹腔少量積液；血常規24項：★白細胞計數195.02×109/L，淋巴細胞絕對值186.03×109/L，紅細胞3.86×1012/L、血小板121.0×109/L、血紅蛋白123.0g/L； 空腹生化：葡萄糖3.6mmol/L，肝腎功能大致正常，糖化血紅蛋 白5.9%；CA-199 174.50U/mL(參 考＜=34U/mL)、CA-125 85.16U/L(參考值＜35U/mL)，AFP、NSE、CEA正常，請血液科會診，考慮患者為急性淋巴細胞白血病，需要淋巴結活檢等進一步明確，與患者家屬溝通，患者要求轉河北省醫科大學第二附屬醫院治療，1個月后回訪，確診急性淋巴細胞白血病，化療后未在出現低血糖(具體化療方案不詳)。

2 討論

糖尿病患者低血糖是糖尿病患者嚴重并發癥之一，多次和嚴重的低血糖會 對人的大腦功能造成不可逆的損害，尤其夜間嚴重低血糖，可因發現時間延遲，則可導致永久性意識障礙，嚴重危害人們健康，然而隨著糖尿病病程延長，糖尿病并發癥的出現及加重，糖尿病低血糖的發生不可避免，在臨床中影響糖尿病患者低血糖發生的因素包括：磺脲類及格列奈類促泌劑、胰島素，多種降糖藥物聯合應用、糖尿病腎功能不全導致胰島素代謝減慢，糖尿病胃腸功能紊亂導致葡萄糖吸收障；非糖尿病因素：增齡，老年患者生理功能逐漸減退，自主神經功能低下，交感神經系統活性不能被低血糖興奮，在發生應急狀態時，腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、腎上腺皮質激素等升血糖激素釋放減少，肝、腎功能逐漸減退，藥物代謝緩慢，易在體內蓄積；低BMI，運動量過大，飲食不規律，飲酒等等；非降糖藥物：如Ara—C可通過損害胰島 p細胞引起糖尿病或糖耐量異常，伊曲康唑在與磺酰脲類降糖藥合用時，其通過抑制肝酶活性減慢磺酰脲類降糖藥代謝導致低血糖等等[2,3]；根據中國2型糖尿病防治指南，低血糖癥的診斷標準為血糖＜2.8mmol/L，而接受藥物的糖尿病患者只要血糖＜3.9mmol/L 就屬于低血糖，臨床癥狀有交感神經興奮如：心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感、無力、面色蒼白等；中樞神經癥狀如神志改變、認知障礙、抽搐、和昏迷等癥狀[1]，因該患者有糖尿病，且發作最低血糖值在2.2mmol/L(指端血糖)，且伴有心悸、手抖、出汗、頭暈等癥狀，進食后可緩解，符合糖尿病并發低血糖診斷，目前應用胰島素及磺脲類促泌劑控制血糖，導致門診醫生(MMC中心)局限于常見低血糖原因，歸咎于長病程、年齡、降糖藥物過量、合并癥藥物、肝腎功能不全、BMI、運動、血糖監測、誤服誤注、自行加藥、監測不力、進食與用藥不匹配等因素中查找原因[4-7]；以至于多次化驗肝腎功能等項目未見明顯異常，采取逐漸減少胰島素及口服藥物劑量，夜間常規加餐等處理方式，但患者低血糖癥狀仍不能有效控制，頻繁發作，再則在門診患者進行隨訪過程中不能細心去查體，僅僅以檢驗檢查結果為依據，進行藥物調整后效果不佳，沒有去深究內在原因，導致患者診治延遲，入院后查體發現多處淺表淋巴結、肝脾腫大，血常規淋巴細胞異常升高，最終考慮與白血病有關，白血病誘發低血糖分為假性低血糖及真性低血糖，該患者有交感神經興奮癥狀，是真性低血糖無疑，白血病誘發低血糖可能因素：(1)粒細胞過多消耗血糖增多；(2)浸軟肝臟導致肝糖原分解代謝障礙；(3)白血病細胞分泌胰島素樣物質，后兩種因素目前無確切證據[8-10]，轉上級醫院后給予化療，給予化療后，隨訪未在出現低血糖。治療體會：低血糖是糖尿病是一種常見的并發癥，然而導致低血糖的病因多種多樣，在臨床診治過程中不能因其常見而懈怠，在工作中我們遇到問題，要認真、細致去追究其因，把問題回歸到臨床，才能使我們更好服務于患者。