后交叉韌帶重建術后感染案例分析

劉魯，韓朝永，許小磊，孫乃榮，閆亮亮

(江蘇省南京市浦口區中醫院骨傷科，江蘇 南京 211800)

0 引言

關節鏡下交叉韌帶重建術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，現已廣泛應用于臨床，是恢建術后感染的病例已有較多報道，而后交叉韌帶重建術后的感染病例尚未見報道，現將我院收治的一例病例報告如下。

1 病例介紹

一名健康男性，20歲，一個月前摔傷致左膝腫痛、活動受限，于2018年11月2日來我院門診就診，行左膝MRI檢查并診斷為左膝后交叉韌帶斷裂，后經上級醫院診治，建議行手術治療，遂于2018年11月15日來我院要求行手術治療。術前患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及各項化驗結果均在正常范圍內。體格檢查：左膝關節腫脹，左膝后抽屜試驗(+)，側方應力試驗(-)，關節屈伸活動受限。

術前準備就緒后，于2018年11月20日在硬腰聯合麻醉行關節鏡手術治療：術前30min靜滴頭孢呋辛鈉預防感染；取左腓骨長頭腱作為重建韌帶，分別于股骨及脛骨側開遂，在股骨側及脛骨側用袢鋼板及擠壓螺釘固定。整個手術時間為170min，重建后見位置滿意，安返病房。術后常規予以止痛、消腫、抗炎等對癥治療。

術后第一天患者體溫正常，但至術后第2天早上體溫升至37℃，14：00患者出現寒戰、畏寒癥狀，測體溫39.1℃，急查血常規、CRP、血培養，并與積極退燒治療。16：30血常規回報：白細胞 13.10×109/L，中性粒細胞10.5×109/L，考慮關節感染，急予左氧氟沙星、頭孢地嗪鈉靜滴，22點及23點分別測得體溫39.2℃、38.4℃。術后第二天，CRP回示：56.69mg/L，17點體溫39.2℃，請ICU會診，頭孢地嗪鈉改哌拉西林舒巴坦鈉，并記24尿量。術后第三天，7點測得體溫39.5℃，予抽取關節液，并送檢，白天體溫維持在36.7℃-38℃；夜間體溫升至39.2℃。術后第4天，停左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦鈉，改用萬古霉素；分泌物培養回示：金黃色葡萄球菌。術后第5天，體溫維持在37℃-38.6℃，急送至手術室行關節清理術，術后慶大霉素持續關節腔沖洗引流。術后第6天，CRP：59.03mg/L，白細胞5.6×109/L，中性粒細胞3.4×109/L，體溫在38.3℃以下，術后第7天體溫恢復正常。之后體溫未再出現異常，并于2019.1.13日康復出院。

2 討論

交叉韌帶斷裂多由暴力損傷引起，可引起膝關節失穩、疼痛，影響關節活動。本病例雖然為患者解決了膝關節穩定性及疼痛問題，但卻出現了感染；手術部位感染可延長患者的住院時間，產生額外的住院費用，甚至增加致殘率以及病死率，因此，對感染危險因素進行研究顯得尤為重要。而引發感染的危險因素較多，且尚存在爭議，故對其危險因素進行討論具有重要意義。

現已知肥胖與多種疾病的發病有關。據統計，肥胖患者外科手術部位感染的發病率為14.5%[3]，亞洲人行脊柱手術的患者中，肥胖者的手術部位感染是正常者的2.77倍[4]。其原因可能是脂肪組織過度堆積，使血液中的白細胞數量增加，炎癥介質表達上調，當機體遭受病原體侵襲或外界刺激時，產生了不可逆的損傷[5]；其次，患者皮下脂肪過厚，手術切口更深，影響術者視野，增加手術難度以及縫合傷口時所產生的閉合腔隙，同樣會增加感染的風險[4]。

眾所周知，糖尿病會增加外科手術感染風險[6-8]，其中也包括骨科。多項研究結果表明，糖尿病與脊柱手術后感染風險升高相關[9-11]。Brophy RH等[1]首次證實糖尿病是前交叉韌帶重建術后感染的危險因素，且糖尿病患者感染的風險是非糖尿病患者的18.8倍。目前認為糖尿病患者的高感染風險與其體內的高血糖環境密不可分，高糖環境有利于細菌的生長繁殖，而不利于白細胞發揮其趨化、遷移、黏附、吞噬及殺菌功能，從而使機體抗感染能力下降。

臨床中骨科常用的自體移植物有半腱肌、股薄肌以及骨-髕腱-骨(BPTB)，具有無免疫排斥反應、感染幾率小、生物力學穩定與生物活性的特點，因而被廣泛使用。有研究表明，與BPTB自體移植相比，使用腘繩肌自體移植物的感染率增長了8.2倍，而同種異體移植和BPTB自體移植之間的感染發生率沒有差異[12]。Gavriilidis等[13]對89例接受ACL重建術的患者進行研究發現，10%患者的腘肌腱移植物細菌培養呈陽性，但均未發生感染，推測是在制備移植物的過程中發生了污染。在手術中細菌可直接通過手術部位或血液擴散進入傷口而發生感染，與異體移植和BPTB自體移植相比，腘繩肌取腱部位的傷口周圍環境更利于細菌的生長[2]。因此，一些醫生建議將肌腱浸泡在抗生素(萬古霉素)中10-15min，以降低感染的發生[14]。

手術時間也是感染的危險因素之一。隨著手術時間延長，手術視野及手術器械遭受空氣污染的概率增加，切口處隨汗腺排出的細菌也隨之增加[15]。成昌霞等[16]研究發現，手術時間＜2 h，普通手術間與層流凈化手術間的感染率無統計學意義，當超過2小時后，兩組感染率均升高，且普通手術間的感染率更高。已有研究發現，2小時以內的手術感染率為10.86%，超過2h后為22.78%，遠遠大于2h以內的手術[17]。手術時間的增加會導致出血變多，創傷增大，麻醉狀態延長，機體的抵抗力隨之下降。

綜上所述，結合本病例，仔細回顧手術前后及術中的每一步操作，分析致病因素可能與以下幾點相關：①患者BMI＞28kg/m2，屬于肥胖，增加了感染的風險；②手術時間170min，超過2h，增加了手術器械、移植物污染的風險；③術中使用標記筆。本研究為預防膝關節交叉韌帶感染的發生提供了參考，并提醒醫護人員增強無菌觀念，積極預防感染，減少感染的發生。