柴胡疏肝散化裁治療胃食管反流病臨床運用舉隅

姚劭勤，林敏

(1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢 410000；2.湖北省中醫院脾胃病科，湖北 武漢 410000)

0 引言

胃食管反流病多歸屬于中醫吐酸病范疇，主要表現為胃內容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的胃灼熱、反酸、胸痛等不適癥狀的一種疾病[1]，根據其內鏡下表現主要分為：非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)三大臨床類型，《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”說明吐酸病與肝氣有關。

林敏教授，碩士研究生導師，湖北省中醫藥脾胃病科(光谷院區)主任醫師，從事臨床及教學工作20余年，林敏教授對脾胃病科各類疾病及雜病有自己獨到的見解和治療方法，臨證中常以柴胡疏肝散化裁治療胃食管反流病每每收效良好，筆者有幸師從吾師2年余，遂將吾師經驗略舉例一二。

1 胃食管反流病的西醫發病機制

目前醫學界普遍認為胃食管反流病的發病機制包括：①下食管括約肌(LES)異常LES松弛可使吞咽的食物進入胃腔，緊張則可阻止胃內容物反流入食管，因此LES在抗反流屏障中發揮了重要作用；②食管裂孔疝：食管裂孔疝可降低食管對酸的清除能力，并使下食管括約肌壓力下降，從而削弱了抗反流屏障功能；③胃排空障礙：胃排空障礙導致餐后酸性胃內容物持續殘留胃內。從而為胃食管反流提供了條件；④內臟敏感性增高：部分患者對痛覺過敏，這些患者往往無病理性食管酸暴露，其原因可能與大腦皮層通過皮質神經元處理感覺傳入有關；⑤食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質對食管粘膜的損害：長期吸煙、飲酒和神經精神功能障礙等因素可削弱食管粘膜屏障功能；⑥夜間反流：夜間體位的原因食管對酸的清除能力更低，這樣就導致食管酸暴露的時間更長[2]。

根據內鏡和病理結果可將GERD分為3類：糜爛性食管炎或反流性食管炎、非糜爛性反流病、Brretta食管。臨床常常表現為胃灼熱、反酸、胸痛等。

2 胃食管反流病的中醫病因病機及診療思路

胃食管反流病根據癥狀可歸屬于中醫吐酸病，吐酸病臨床常見，病因多樣，林敏教授認為中醫多與肝氣不舒有關，酸在五味中屬肝，肝木迂曲不能升發，郁而化熱而作酸，如《四明心法》曰：“凡為吞酸，盡屬肝木”，肝主疏泄，調暢全身氣機，肝的生理機能對于氣的升降出入之間的平衡協調起重要作用，肝氣郁結，疏泄失職，橫逆犯胃，胃氣不降，臨床上表現為為吞酸、噯氣、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干等，治以疏肝解郁，理氣暢中，臨證常以柴胡疏肝散為底方加減治療，組方如下：柴胡10g 枳實10g 白芍10g 甘草6g 川芎10g 香附10g，加入白芨10g保護胃粘膜，瓦楞子30 g煅赭石20 g制酸止痛，降香、郁金加強疏肝解郁之效，若患者感咽部異物感，為氣郁化痰之象，可加入玄參、浙貝母軟堅散無形之痰；若患者感口干口苦，為氣郁久而化熱之象，輕者可加入丹皮、梔子清肝火，重者可加黃連、吳茱萸疏泄肝胃郁熱；若患者合并胃脹，可依據患者大便情況加藥，若患者大便稀溏，可加入炒白術、焦山楂健脾消食除脹，若患者大便質尚可或偏干，可加入萊菔子、厚樸。

3 驗案分析

患者男，49歲，2021年6月23號初診，主訴：間斷反酸1月余。自訴近1月來無明顯誘因出現間斷反酸，夜間為甚，嚴重時影響睡眠，時有腹脹、噯氣、口干、咽部異物感，平素性情急躁，二便調，納食可，睡眠差。舌質暗紅，苔黃，脈弦。2021年6月15日于我院行胃鏡檢查示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。中醫診斷吐酸病，肝胃郁熱證，治宜疏肝泄熱，方選柴胡疏肝散化裁：柴胡10g，枳實10g，白芍15g，甘草6g，川芎10g，香附10g，白芨10g，瓦楞子30g，代赭石20g，降香10g，郁金10g，枇杷葉10g，玄參10g，浙貝10g，萊菔子10g，丹皮10g，梔子10g，茯神20g，厚樸10g, 7劑水煎服，每日1劑，早晚餐后溫服。囑患者飯后不宜立即平臥，禁服咖啡、茶，少食稀、酸、甜等食物。

2021年7月1號二診，服上方后反酸、噯氣、腹脹、咽部異物感明顯好轉，口干消失，大便每日2次，成形軟便，小便可，納食可，睡眠較前好轉，舌紅，苔薄，脈弦。既上方去丹皮、梔子，改萊菔子、厚樸為焦山楂、炒白術，7劑，水煎服，服用方法及注意事項同前。

2021年7月8號三診，服上方后，上述癥狀基本消失，無口干苦，納眠可，二便調。守上方7付，服用方法同前，隨訪半年，癥狀未復發。

按：林敏教授認為本例患者以反酸為主證，可見口干、苔黃等熱像，且患者平素性情急躁，考慮到患者平素情緒不佳，肝郁氣滯，久則郁而化熱，橫逆犯胃，故可見反酸、噯氣、口干，郁而化痰，則可見咽部異物感，同時肝主疏泄，調節全身氣機，脾胃位于中焦，肝氣疏泄失見失眠。柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出，白芍斂陰養血柔肝，與柴胡合用以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，為調肝常用組合，枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，共奏調和肝脾之效，白芍又能理氣和血，使氣血調和，川芎、香附、降香、郁金活血行氣，加強柴胡、枳實、芍藥疏肝理氣之功，白芨有保護消化道粘膜之功效，瓦楞子、代赭石能制酸止痛，枇杷葉能降逆止嘔，治療胃熱所致的噯氣、嘔吐、噦逆，玄參浙貝軟件散結化痰，臨床上改善咽部異物感效果良好，厚樸、萊菔子理氣消脹，茯神安神，丹皮、梔子清泄肝火。二診患者反流癥狀明顯改善，大便次數較前增多，熱像改善，遂在原方基礎上稍作調整，三診患者諸證悉減，全方組方合理，共奏透邪解郁，疏肝泄熱之效。

4 總結

綜上所述，林敏教授認為治療吐酸病應重視調肝及調節情緒，同時應有整體觀念，根據患者臨床癥狀隨癥加減，生活方式的調攝也同等重要。