淺析醫學生臨床技能教學模式的促進與發展

胡乾配，呂金洋

(重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160)

0 引言

臨床技能是醫學實用型人才培養中最重要的內容之一，目前醫學生很多存在高分低能現象，臨床理論基礎知識掌握扎實，但臨床操作能力欠缺，許多醫學院校也認識到這一問題，也提出了以崗位勝任為導向的醫學人才培養模式，但是醫學生在臨床實習階段因臨床操作技能水平不足，而且目前的醫療環境中醫患矛盾不斷，迫使帶教老師不敢也不愿意放手讓實習醫生進行本科室的臨床技能操作，形成惡性循環，導致新近畢業的年輕醫生操作技能水平普遍低下，從而增加了相關的臨床醫療風險。如何在臨床實踐早期盡快提高醫學生臨床技能水平，形成良性循環，是各大醫學院校面臨的比較嚴峻的問題，而要改善這一問題，就迫切需要改變醫學生的臨床技能培養模式。如何建立一種普遍適用的臨床技能培養模式，對于培養醫學實用型人才具有重要的意義。醫學院校應從改革教學模式，優化課程設置，創造實踐機會等多方面著手，全力打造新時期下具備良好臨床技能的優秀醫師[1]。本文旨在淺析醫學生臨床技能培訓中存在的問題及如何形成完善的培訓體系。

1 多種教學模式相結合

教學模式的選擇始終是臨床技能培訓的重點。由于目前臨床技能教學資源相對比較匱乏，早期的醫學生臨床技能培訓面臨比巨大的困難。所以醫學生的臨床技能教學模式還是以單純的講授式教學模式為主，這遠不能滿足他們的學習需求。除了講授式教學外，還應該結合醫學模擬教學、標準化病人、利用計算機輔助模擬系統進行問診技能訓練等方式進行多種模式教學。

醫學院傳統的臨床技能培訓模式單一、學生實踐機會少，不能充分調動他們的學習興趣，影響其學習的積極性，極大的限制了臨床技能培訓的效果。醫學模擬教學通過模擬技術進行模擬操作和仿真治療，制造出逼真的模擬場景，具有可反復操作、符合倫理學要求、培養學生臨床技能操作和臨床思維能力、培養團隊合作能力等優點[2]。醫學模擬教學作為近年來新興的臨床技能教學手段，在醫學生的臨床技能培訓中得到了廣泛的認可。通過多元化、系統化的模擬臨床情景，它可以突顯出教師教學的啟發性、引導性，調動學生學習的積極性。而為了更好的實現醫學模擬教學模式，則要求醫學院校建立合格的臨床技能培訓中心，并配置相應的仿真教具，培訓相關的教學工作人員。比較完善的臨床技能培訓中心需要有合適的場地、相應的配套設備、仿真教具以及教學經驗豐富的師資。通過建立完善的、可反復使用的臨床仿真環境來更好的提升醫學生的臨床技能。

標準化病人(Standardized Patients，SP)教學模式，嚴格來講也屬于醫學模擬教學的范疇，是一種較為特殊的模擬教學形式。醫學教育中的早期患者接觸是醫學生臨床技能發展的一個重要影響因素[3]。醫學模擬教學中應用仿真教具等手段，雖然能夠反復使用、多次練習，但因為面對的是模具，學生難免出現輕視的心態，長此以往不利于醫學人文關懷、人文素養的培養。而SP教學模式克服了以往臨床教學中難以找到典型的病例，相較于教學模具，更接近于臨床實際情景，在培養醫學生臨床技能水平的同時，也能進行相關的醫學人文素養培訓。

網絡信息技術的廣泛應用對于臨床技能教學改革具有重大和積極的作用。隨著近年來醫療模式的轉變以及互聯網技術的普及和應用，現代化信息技術平臺逐漸成為了一種能有效提升臨床技能教學水平的手段。臨床上的典型病例并不多見，非典型病例比較復雜，可能會打擊醫學生學習的積極性。而如果僅僅是以培訓SP或以教師為SP來培訓醫學生的問診技能，可能導致很多醫學生沒有機會進行完整的問診，或者不能進行反復訓練。而通過應用計算機輔助模擬訓練系統，以計算機設定標準化病人的問診程序，醫學生可以得到充分的問診技巧訓練，而且可以反復使用。通過應用靈活多變的教學模式，能更好的提高醫學生的臨床技能水平，使其工作后能更快的適應臨床實際的要求，達到執業醫師的標準。

2 完善臨床技能考核模式

考核是醫學生臨床技能培訓的重要環節，是培訓成果的展示，同時也可以反映出培訓過程中的不足，通過結果的反饋從而進一步完善臨床技能培訓系統。而任何的技能考核都需保證其客觀性、系統性。由于目前相對嚴苛的醫療環境，醫學生的臨床技能考核更側重于理論的考核，實踐考核缺乏標準化的內容、流程、考核目標等，相關考核教師也大多未進行規范化培訓，導致臨床技能考核過程的客觀性、合理性不足。如何制定相對合理、客觀的考核模式，是當前臨床技能培訓改革的重要內容之一。

目前得到大家公認的考核模式是客觀結構化臨床考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)模式，是一種以操作為基礎，兼顧被考核人員的知識、技能、態度和決策能力的綜合評核方法[4]。OSCE并不提供具體的考核方法，它通過模擬臨床實際情景來考核和評價醫學生的臨床技能，為醫療機構、醫學院或培訓中心提供一種系統的、客觀的考核框架，然后由考核機構根據自身情況加入相應的考核內容。使用OSCE更有利于臨床技能考核標準的制定，自1975年OSCE被提出以來，就被廣泛應用于國外醫學院院校的考評過程中[5-6]。近年來，國內也逐漸認識到這一考評系統的優勢，從而開始被廣泛的應用。雖然OSCE需要耗費更大的人力、物力，但是它在臨床技能考核中的結構化、客觀化考核過程是其他考評系統所無法比擬的，是明顯優于傳統的考核模式的。臨床技能考核的模式應是基于綜合能力培養的目標。因此，首先應制定臨床技能的考核標準。對于每一項臨床技能考核，應制定統一的考核標準，且應結合臨床實際，避免刻板化、教條化，避免過度繁瑣，強調實用性、靈活性、針對性，以免不利于臨床實施。其次，各個科室的技能培訓考核內容也進行協調統一，避免有的技能考核項目反復重復，而有的技能考核項目在整個實習階段都未進行。再次，目前臨床技能的考核形式以情景模擬、模擬器具為主，形式比較單一，且缺乏與患者之間的有效溝通；因此，對于一些相對簡單的臨床技能操作，可在進行有效和全面的培訓后，在考核教師的督導下進行臨床實踐操作考核；有條件的教學醫學院校，部分臨床技能考核還可招募標準化病人進行培訓，用于醫學生臨床技能的考核；考核的重點除了操作內容外，還應重視醫患溝通能力、醫學人文關懷等內容的考核。所以在將OSCE實際應用于臨床技能考核中時也需要注意以下這些問題：①合理設置各階段考核內容：例如進行手術相關的OSCE，要合理設置術前、術中、術后不同階段的考核重點，既要保證考核內容能全面反映學生實際技能水平，也不能過分累贅而導致人力、物力的浪費；②統一考核評分標準，并盡可能詳盡，以免因考評教師不同導致結果差距過大；③對考評教師進行培訓并要求考評合格。

科學合理的考核不但有利于提高醫學生的技能水平，而且也可以反應出指導老師的教學水平，有利于其教學水平的提高。教師在考核過程中應總結臨床技能培訓中的不足，反思教學中的薄弱環節，并反饋于臨床實際教學中，從而促進臨床技能教學改善，形成一個良性循環體系。科學合理的考核對于推動臨床技能教學改革、提高臨床教學質量、培養高素質的醫學人才有廣泛而深遠的影響。

3 以賽促學

以賽促學模式是指以競賽為載體促進醫學生臨床技能提升的教學模式。進行臨床技能競賽的主要目的在于檢驗臨床技能培訓教學效果，提高教學質量，重點是考核醫學生的臨床操作實踐能力、團隊協作能力、應急能力等綜合素質，同時也是對教師臨床教學水平的考察。模擬競賽可以有效促進臨床技能教學，激發醫學生學習積極性，提高教學滿意度[7]。

目前普遍存在醫學人才結構不平衡的現象，由于醫學生的理論水平、基本臨床技能水平以及對臨床技能的興趣、重要性的認識程度不同，使得臨床技能教育對象的基線水平有所差異，從而影響臨床技能的教學[8]。臨床診療工作的完成不可能是某一個人的孤軍奮戰，需要醫生、護士、患者相互協作、密切配合。臨床技能競賽對選手的專業技能、團隊協作能力、綜合素質有極高的要求。有研究顯示，臨床技能競賽不但能提高學生的臨床技能、促進教學資源的改進，而且有助于培養醫學生的應急反應、溝通交流及團隊協作能力[9]。

通過合理的競賽項目設置，可以全面的反映出醫學生的綜合能力。因此，臨床技能競賽不但要考察醫學生的理論知識和實踐操作水平，還應重點考察醫學生的臨床思維能力、醫患溝通能力以及醫學人文精神。此外，臨床技能競賽還能加強醫學生對技能操作的重視程度。由于醫學生在早期對臨床操作的接觸較少，而且實際動手操作的機會并不多，因此，很多醫學生對臨床技能操作興致缺缺。而臨床技能競賽通過選拔的方式可以激發學生學習的積極性，反復練習臨床操作，化被動學習為主動學習，使學生獲得成就感。優秀的教師是培養優秀學生的前提，臨床技能競賽不但對醫學生的技能水平有很大的提高，同時，也能在很大程度上提升帶教老師的臨床教學能力。大部分醫學院校對帶教老師的臨床技能操作規范并沒有制定統一的標準，特別是一些專科性較強的操作，不同的老師操作方式有很大的差別。而臨床技能競賽就促使帶教老師進一步學習和規范相應的臨床操作，優化教學模式。臨床技能競賽還能為不同院校帶教老師的教學經驗交流提供平臺，相互學習創新的教學方法，共同進步，從而促進臨床技能教學的改革。臨床技能競賽就是實操演練的較量，注重內涵建設，強化培訓質量，將達到“以賽促練，以賽促改，以賽提質”的目的[10]。臨床技能競賽旨在提升醫學生的學習興趣，增強學習的積極性、主動性，培養出實用型的醫學人才，提高帶教老師教學水平，提升教學效果，從而推動醫學人才培養模式和臨床技能教學的改革，并有助于建立規范化的臨床技能教學體系。

4 展望

醫療實踐的專業性和復雜性決定了醫師臨床技能和綜合素質的重要性，臨床醫學教育的主要目標是提高醫學生對基礎知識的認知、培養醫學生臨床診療思維、強化臨床技能和培養醫學人文精神等[11-12]。而在醫學生臨床實習階段，往往過分強調了臨床基礎知識的教學，忽略了臨床技能的培訓。并且由于傳統的臨床技能培訓方式教學方法老套，不能充分激發學生的學習興趣，而近年來臨床技能教學在傳統教學模式的基礎上，采取多元化教學，整合教學資源，結合新技術、新方法進行培訓，并定期進行嚴格的考核，重視臨床技能競賽，以賽促學，以賽促教，對于促進臨床技能教學改革、培養出臨床綜合素質全面的實用型醫學人才有重要意義。