以“橈骨遠端骨折”為體例探討名中醫經驗在中醫骨傷科教學中的應用研究

趙兵德，李永津，林方政，黃俊翰，林定坤

（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510120）

0 引言

中醫骨傷科是一個課堂教育與臨床緊密結合的一個學科，其實踐性較強，以骨折、脫位為例，其治療多以手法為主，常可“隨手而愈”。中國近代骨傷科大家何竹林總結中醫骨傷科醫師培養目標為“中醫內科醫師加上一雙懂得續筋接骨的手”，內涵基礎教育與實踐教育的結合[1]。中醫骨傷科名家、名醫輩出，其學術經驗、學術思想是中國醫學的重要組成部分，也是中國傳統文化的瑰寶。繼承、學習、發揚名中醫經驗并將其融入到教學中，對于中醫骨傷科研究生學生培養、完善骨傷科學生知識架構，更好、更快的成為一個合格的臨床人才，將發揮至關重要的作用。通過對名老中醫經驗進行總結，并對其進行解構及再融合，并融入到臨床教學中，使學生更好更快的學習到名中醫經驗的精髓，縮短成才時間[2-3]。

1 中醫骨傷科教學存在的問題

首先，教科書對同一疾病的描述，存在不統一、難重復的局限。中醫骨傷科手法是治療骨傷科疾病的最重要的手段之一，也是中醫骨傷科有別于其他中醫學科及西醫骨科的特色之一，但各種教材對于其描述并不統一。以橈骨遠端骨折手法整復為例，翻看近十年出版的國家統編《中醫骨傷科學》、《中西醫結合骨傷科學》教材[4-5]，其描述不盡相同，難以統一。所以在目前中醫骨傷科教學的過程中，由于其手法的復雜性、描述的抽象性、操作的可重復性等因素，教學難以深入。其教學評價也無法真實、客觀、及時地反映中醫骨傷科研究生的客觀臨床能力[6-7]。另外，名醫學術思想沒有融入到目前現行的教材之中。目前由于受統一的院校教育等各種因素的影響，中醫師承方式被忽視，優良的手法難以通過學校的通識教育進行傳承，中醫學術特色趨于淡化[8-9]。臨床療效是檢驗中醫科學性的唯一標準，名中醫經驗可能沒有經過嚴格的隨機對照研究證明其有效性和安全性，但是其用大量的病例來證明了其經驗的可重復性與治療疾病的有效性。而名中醫學術思想的形成，是名老中醫經過長期、大量臨床實踐所積累的經驗，成為名老中醫獨特的學術思想[10]。故此，中醫骨傷科名中醫經驗，應該在研究生教學中，占據一定的重要地位。

2 名中醫經驗融入臨床教學的構建過程

2.1 選擇疾病及療法。橈骨遠端骨折為老年人多發骨折之一，在臨床實踐中，學生多易碰到。另外，國內外醫家一致認為采用手法整復、小夾板固定，合理的功能鍛煉，可取得顯著療效[11]。在教學方面，橈骨遠端骨折也是在中醫骨傷科教學中最容易實現標準化教學與實踐的一個病種，是中醫骨傷科學生從書本到實踐的一個橋梁。本研究以橈骨遠端骨折手法整復為介入點，對如何把名中醫經驗融入到教學之中，做理論性探討。

2.2 納入并歸納名醫經驗

2.2.1 建立中醫骨傷科名醫庫：本研究納入的名醫均以國醫大師、全國名中醫為主，且有可追溯的著作或者論文對于疾病療法有詳細記載。基于本病，我們納入了嶺南骨傷科流派代表性人物、全國骨傷八大家之一何竹林教授，石氏傷科代表性傳人、國醫大師石仰山教授，天池傷科代表性傳人、國醫大師劉柏齡教授，全國名中醫、骨傷科名師施杞教授等。

2.2.2 闡述各名家對于本病的治療理念：《醫宗金鑒·正骨心法要旨》言，正骨療法必須先“知其體相，識其部位”，才能“一旦臨癥，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”。據此，我們可以把橈骨遠端骨折的手法治療分為識傷、正骨兩個部分。

知其體相，識其部位是識傷的精髓所在。施杞教授提出的診治骨折“觸診”的三個層次，可作為觸診之總則[12]：一是“摸形”以了解骨折斷端在體內之方位及充分了解骨折的形變方向；二為摸相關部位以判斷是否伴發其他損傷；三是提出了摸健康肢體來做比較的“摸比”理念，藉此對傷側作出明確診斷。目前，我們雖然有X光照片甚至CT三維重建可以給我們提供更多的橈骨遠端骨折信息，如掌傾角、尺偏角、位移差、移位程度、壓縮程度、成角程度、有無涉及關節面、是否合并脫位等，可作為視診的延伸，但不能代替摸診的重要作用。

正骨，是手法治療之核心。何竹林先生的手法經驗為：醫者手握持傷肢近折段，對抗持續牽引，使嵌插縮短拉開，解除餐叉畸形，糾正遠折端的背例移位。后在牽引下分別進行適當的旋轉扳動，可解除折斷的旋后嵌插，結合端擠捏正手法糾正側方移位，并推擠下尺橈關節復位，隨之屈腕以恢復掌傾角，最后再用拇指檢查骨折斷端表面是否平整。石仰山教授手法整復方法為[13]：觸及斷端時，在拔伸的同時稍作旋轉，后以拇指用力用力捺正，糾正成角，同時轉向尺側糾正尺偏。使用輕手法的抖法，以使犬錯的骨折端更貼合，最后逐個、多次牽拉手指，以達到骨正、筋平的目的。劉柏齡教授其手法精要為“提拉牽抖，尺偏掌傾”：術者握住骨折遠端迅速向背側提拉骨折遠端，使骨折端分離后順勢行牽抖之法使骨折復位，后迅速尺偏及掌傾骨折遠端以恢復尺偏角及掌傾角。施杞教授正骨善用“折頂牽抖法”：其術為以兩拇指置骨折端，與助手作相對牽引，覺指下骨折端分離有聲，則驟然折頂，加大骨折成角繼之突施抖法，迅速使患腕掌屈尺偏，然后進行夾板固定。

綜上各位醫家的手法特點，均以糾正骨折短縮、恢復橈骨的尺偏角及掌傾角為其手法核心。何竹林教授、石仰山教授明確提出了手法充分牽引的首要性及重要性，劉柏齡教授提出提拉之法使骨折分離是骨折整復的前提基礎。而劉柏齡教授的“提拉牽抖”、施杞教授“折頂牽抖”手法異曲同工，均體現了“欲合先離，離而復合”的特點，空間增大牽抖復位之法行之通暢，骨折復位才會有滿意的效果。另外，石仰山教授在正骨手法結束后的理筋手法，整理受傷的肌肉和肌腱組織，以達到骨正、筋平的目的，體現了中醫骨傷科“筋骨并重”的學術思想。

3 名中醫經驗的解構及再融合

不同醫家從不同角度及方面來辨析醫理，豐富和發展了中醫學理論和治療，但不同學派之間并不是相互對立的，醫理相通，并且有相互之間的包容性。在中醫骨傷科教學過程中，當代名老中醫經驗的融入，更便于學生繼承好古代中醫藥經驗，理清學術發展的源流，對今后中醫職業發展也具有深遠意義。名醫、名流派對于疾病的認識及描述不盡相同，對于臨床經驗不多的學生來講，難以區分其中之異同及獲取名醫學術思想的精髓，這就需要對名中醫、流派經驗進行解構及再融合。解構再融合的過程是學術思想再提升的過程，我們成立專家組，以專家組述評的形式展示各名醫學術思想的特點，在梳理、比較的過程中，積極發現其中的異同點，求同存異，融匯貫通，以尋求最佳的診療方案。

4 結語與展望

通過多個名醫經驗的學習、總結，可不拘于一師、一術、一套理論，以彌補教科書之不足，有利于夯實學生基礎，提升學生分析事物的能力。在教學載體方面，現階段微課、慕課、短視頻等多種形式層出不窮，可更加直觀的展示不同醫家手法特點之異同，改變記載及理解之偏差，可使中醫骨傷科手法教學更加的直觀、教學效果更佳，可以作為中醫骨傷科教學改革的一個方向。