高頻超聲在兒童髖關節積液相關疾病診治中的應用

胡君，楊未曉

(重慶市九龍坡區第二人民醫院超聲科，重慶 400052)

0 引言

髖關節積液是由于髖關節滑膜充血、水腫、滲出，滲出液集聚于前隱窩內，使前隱窩增寬，是多種髖關節及其周圍組織疾病的共同病理改變[1]。髖關節積液患兒臨床表現相似，患側髖關節疼痛，活動受限。引起兒童髖關節積液的病因較多，常見的疾病包括髖關節暫時性滑膜炎、化膿性髖關節炎、股骨頭壞死等[2]。髖關節由髖臼和股骨頭構成，位置較深，是人體最要的負重關節，髖關節關節囊和韌帶厚實堅韌，且周圍肌肉軟組織豐富，因此體格檢查往往難以發現髖關節積液。正側位X片可以較為清晰的髖關節的骨骼改變，但診斷髖關節積液的靈敏度和特異性較差，僅髖關節大量積液時表現為髖關節間隙增寬，對臨床診斷意義不大。計算機斷層掃描和核磁共振成像檢查能更靈敏和清晰地顯示髖臼和股骨骨性結構及髖關節周圍肌肉軟組織的變化，但檢查費用昂貴，計算機斷層掃描檢查輻射劑量更大，絕大多數患兒不能配合檢查，需要鎮靜后方能完成檢查，不易被患兒家屬接受，不適合動態隨訪髖關節積液情況。高頻超聲具有操作簡單，成像速度快、費用低，安全無輻射性、可重復性強等優點，能夠早期發現髖關節積液，準確性高，并能夠動態觀察積液量及性質變化，為兒童髖關節疾病的臨床診斷和治療效果評估提供參考依據，在臨床中得以廣泛應用[3-5]。因此，正確識別兒童髖關節積液相關疾病的高頻超聲圖像特征，有利于明確疾病診斷，有利于指導疾病治療及協助療效評估，具有重要的臨床意義。本文就高頻超聲在兒童髖關節積液相關疾病診治中的臨床應用進行綜述。

1 高頻超聲檢查

超聲檢查是利用正電效應將超聲脈沖反射回波轉化為電信號，不同組織內的超聲波電信號存在差異，最終可得到組織內部超聲圖像，顯示組織解剖結構。隨著高頻超聲的研發應用，超聲檢查的分辨率大大提升，圖像清晰度顯著提高，高頻超聲檢查能夠可更加清晰地顯示病變部位的解剖結構變化情況。

兒童髖關節的高頻超聲檢查常采用前外側切面檢查。髖關節是負重關節，且股骨頸存在前傾角，髖關節積液首先集聚在股骨頸前面的關節間隙內，采用前外側切面檢查可早期發現髖關節積液情況。患兒安靜仰臥位，雙腿自然伸直，首先采用髖關節外側縱向掃查采集髖關節冠狀切面聲像圖，探查髖臼位置，于髖關節內外橫切面探查股骨頭與髖臼的位置關系。然后，于髖關節前側重點探查，探頭方向與股骨頸長軸方向一致，即腹股溝韌帶中點與大轉子下緣連線。前外側切面聲像圖可清晰顯示皮膚軟組織、前側關節囊、髖臼前緣、股骨頸前隱窩、股骨頭、股骨頸骺板和股骨頸等結構[6]。

股骨頸前隱窩是前側關節囊后壁向后上方翻折覆蓋股骨頸骨膜形成的間隙，其前后徑在骺板與關節囊連線的中點處測量。正常髖關節前間隙內有少量生理性滑液，其厚度為0.2-1.6mm(平均約1mm)，超聲聲像圖一般不易顯示。當髖關節滑膜由于創傷、炎癥等因素刺激時，髖關節滑膜充血水腫和滲出，滲出液集聚于前隱窩，兩側滑膜之間的液體使前隱窩增寬，在超聲聲像圖上表現為液性暗區[7]。前隱窩厚度因年齡和個體化差異導致測值略有差異，前國內外尚無統一標準值，因此雙側髖關節對比檢查有利于發現異常。在兒童，當前隱窩前后徑大于5mm，與健側差值大于2mm，即可診斷髖關節積液。

彩色多普勒血流顯像可檢測髖關節的血供情況，并測量滑膜細小動脈血流速度。滑膜內血供情況可分為四級：未探及血流信號為0級，探及少許血流信號為1級，血流信號分布不足二分之一滑膜面為2級，超過二分之一滑膜面為3級[8]。

2 髖關節暫時性滑膜炎

髖關節暫時性滑膜炎是兒童常見的髖關節滑膜非特異性炎癥，具體病因尚不清楚，多繼發于上呼吸道感染，可能與病毒感染、過度活動、創傷和變態反應等因素有關，臨床表現多為急性髖關節疼痛，髖關節活動受限，患肢跛行，或膝關節疼痛等。單純靠臨床表現難以和髖關節結核、化膿性髖關節炎、幼年特發性髖關節炎、股骨頭壞死等疾病相鑒別。為明確診斷以使得患兒得到準確的治療方案，需要對患兒進行安全有效的臨床輔助檢查。鄭欣等研究發現X線片在髖關節大量積液時表現為髖關節間隙增寬，計算機斷層掃描可計算出髖關節積液的液體密度，核磁共振檢查可清晰反應出髖關節積液的情況，但以上檢查無法確定髖關節積液的數量，難以明確滑膜炎的類型、滑膜變化情況，且檢查操作較為復雜、檢測費昂貴，不適合定期隨訪髖關節滑膜及關節腔積液的變化情況[6]。

高頻超聲檢查能夠動態直觀地觀察髖關節滑膜厚度、關節腔積液量和性質的變化情況，且具有敏感性高等特點。兒童髖關節暫時性滑膜炎超聲圖像可表現為股骨頸頸前間隙增寬(關節囊腫脹)和股骨頸周圍無回聲液性暗區增寬(關節腔積液)，其內可出現少量點狀回聲，但股骨頸骨膜及股骨頭軟骨光滑，無骨質破壞。股骨頸頸前間隙大于6mm，與健側差值大于1mm，可為兒童髖關節暫時性滑膜炎的診斷提供依據[9]。

高頻超聲檢查在兒童髖關節暫時性滑膜炎診斷中的應用研究較多。劉杲友等[10]采用高頻超聲檢查80例髖關節滑膜炎患兒，股骨頸頸前間隙均增寬超過＞6mm，其中單純關節囊腫脹15例，伴有髖關節積液65例。謝鳳美[11]研究發現27例單側髖關節暫時性滑膜炎患兒中，滑膜血供0級有10例，1級有8例，2級有6例，3級有3例，平均血流阻力指數為0.7，患側髖關節血流速度與血流信號明顯高于健側，且經過有效治療后，患側髖關節彩色血流信號減少，研究表明血流信號顯示級別越高，血流速度越快，血流阻力指數越高，對兒髖關節暫時性滑膜炎早期診斷具有重要意義。吳詠軒[12]回顧性分析120例兒童髖關節滑膜炎患兒的彩超和X線資料，以關節鏡診斷結果為參照，高頻超聲對兒童髖關節滑膜炎診斷的靈敏度、特異度、準確率均高于X線檢查，并對髖關節滑膜厚度、髖關節積液的深度及局部血流速度進行測量，發現不同不同嚴重程度患兒的髖關節滑膜厚度、髖關節積液的深度及局部血流速度的差異均有統計學意義，高頻超聲對髖關節滑膜炎病情嚴重程度的診斷符合率高于X線檢查，認為高頻超聲可靈敏、準確地檢出髖關節滑膜炎患兒，可測定患兒滑膜厚度、關節積液深度、血流速度，因此可將其作為髖關節滑膜炎患兒早期診斷、病情評估的手段。肖雪晶[13]等通過高頻超聲檢查動態觀察32名髖關節暫時性滑膜炎患兒，經過4周治療后，臨床癥狀消失，聲像圖提示髖關節腔積液消失、股骨頸前間隙基本恢復正常，結果表明高頻超聲檢查可準確地、實時的、可重復的觀察患兒髖關節滑膜炎的病情變化。

3 化膿性髖關節炎

急性化膿性髖關節炎早期可表現為股骨頸頸前間隙均增寬，股骨頸周圍無回聲液性暗區或含有細小點狀回聲，部分病例可出現絮狀回聲，結合臨床表現和實驗室檢查結果，可與髖關節暫時性滑膜炎相鑒別[2]。隨著病情進展，關節軟骨和骨表面變粗糙，甚至骨皮質回聲缺失，關節周邊軟組織各結構層次模糊，回聲紊亂，關節囊邊界不清。慢性化膿性髖關節炎聲像圖表現為股骨頸前隱窩內低回聲或中等回聲區。與髖關節暫時性滑膜炎相比，化膿性髖關節炎可出現骨皮質表面粗糙等骨質破壞征象，形成骨膜下膿腫，將增厚的骨膜拱形抬高，聲像圖表現為股骨頸周圍帶狀無回聲區，并可伴發病理性關節脫位，甚至病理性骨折時出現骨皮質回聲中斷[14]。

4 兒童股骨頭壞死

兒童股骨頭壞死早期滑膜炎期，表現為頸前間隙增寬，股骨頸周圍清晰無回聲暗區，與髖關節暫時性滑膜炎難以鑒別[15]。且有學者研究發現約12%的股骨頭壞死患兒存在暫時性滑膜炎病史，認為暫時性滑膜炎可能是股骨頭壞死的重要原因。髖關節暫時性滑膜炎患兒關節積液持續時間一般為1-2周，而股骨頭壞死患兒關節腔積液通常超過4周，病程后期可以出現關節軟骨增厚、股骨頭扁平、軟骨碎裂等骨質破壞征象。若患兒關節腔積液持續6周以上的患兒，均應考慮診斷股骨頭壞死，故隨訪髖關節積液量變化具有重要臨床價值[16]。研究發現，股骨頭壞死患兒，患側髖關節內血流信號較健側減少，血流速度減低，是與髖關節暫時性滑膜炎相鑒別的重要依據[17]。

5 高頻超聲引導下髖關節穿刺

髖關節積液是多種髖關節及其周圍組織疾病的共同病理改變，積液生化檢測及病原學檢測對明確診斷和指導治療具有重要意義[1]。髖關節積液較少時，穿刺抽液較困難，有損傷周圍股動脈、股靜脈和股神經的風險，穿刺過深還可能損傷股骨頭軟骨結構，甚至導致感染擴散等并發癥。高頻超聲可明確積液量情況，通過冠狀面和矢狀面觀察進行穿刺點定位，觀察穿刺點與周圍血管神經的關系以確定穿刺路徑，甚至在超聲引導下穿刺，提高穿刺準確率[18]。

綜上所述，高頻超聲具有操作簡單，費用低，安全無輻射性、可重復性強等優點，并能夠動態檢測髖關節滑膜厚度、關節腔積液的量及性質變化，為臨床診斷、療效評價和預后評估提供客觀的影像學依據，可作為兒童髖關節積液的首選檢查方法。正確識別髖關節超聲聲像圖特征，有助于明確兒童髖關節積液相關疾病的診斷，有利于指導疾病治療及協助療效評估，具有重要的臨床意義。