骨科住院醫師規范化培訓臨床帶教的思考

李寶成，鄭昊明，劉宇，苗帥，田文平

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 手足踝外科，內蒙古 包頭 014010）

0 引言

住院醫師規范培訓是醫學生畢業后進行的專業再教育，是加快醫學學生向臨床醫生轉型升級的重要舉措，也是臨床醫師專業成長成熟過程中的必由之路。骨科又是外科專業中比較特殊的學科，它更加注重學生們對解剖知識的了解，以及詳細的專業查體情況，疑難重癥，急癥比較多，需要更多的抽象思維及立體思維，結合我們醫院臨床規培中出現的情況以及針對這些問題的改進策略，改進和提高我院骨科規培醫師教學質量，解決教學中存在的問題，以提升骨科規培臨床的教學質量進行探討[1]。

1 目前骨科臨床規培教學中存在的問題

1.1 骨科病種多。骨科疾病病種多而專業細，好多疾病臨床表現也各有不同，雖然臨床專業細化分為創傷、關節、脊柱、骨與軟組織腫瘤、手足踝外科等，但疾病往往存在交叉，即使同一疾病，個體化差異也較大。再就是由于外科學課本中，骨科學時數短，骨科基礎理論知識掌握不夠扎實，加上臨床手術量大，骨科臨床技能操作較多，手術器械較多，專業性要求較強，外傷后不良的感官刺激，住培醫師往往會產生畏難情緒，學習曲線較長[2]。

1.2 帶教教師帶教方法陳舊。住培帶教工作區別于臨床本科實習帶教，對師資帶教方式，帶教能力要求較高，很多教師帶教方法陳舊，沒有吃透住培內涵，對住培醫師和實習生同質化培養，對住培醫師臨床思維能力、專業設備及臨床技能的訓練比較欠缺。

1.3 住培醫師仍處于實習狀態。學習的主動性不夠，學習的狀態依然處于被動接受，沒有積極思考，主動提出問題，解決問題的想法，責任心明顯不足，等，靠思想明顯，對患者疾病沒有深入學習和了解，加上臨床工作經驗的不足，醫患信任度比較差，故而很難開展工作。

1.4 課本與臨床治療有脫節。外科學課本中骨科內容及圖例相對陳舊，疾病內容相對簡單，與臨床治療方式有嚴重的脫節，規培醫師學習起來相對較難。因此，面對上述問題如何引導住院醫師規范化培訓學員將理論知識應用于臨床實踐，使得經過住院醫師規范化培訓的學員具備扎實的專業知識，強大的實踐工作能力以及較強創新力[3]，從一名醫學畢業生成長為一名臨床高層次醫師，這是住院醫師規范化培訓的主要目的，也是擺在臨床帶教老師面前的主要課題。

2 對骨科的教學進行改進

面對住院醫師規范化培訓的要求，針對骨科臨床教學實踐的特點，以及我院規培教學所積累的成功經驗，我們對骨科的教學進行了一些改進。

2.1 嚴格實行副主任醫師帶教責任制。主要是指在每一輪住培醫師到科室時，由教學秘書負責安排管床及值班工作，由經驗更加豐富的副主任醫師作為其帶教醫師，講授知識、檢查日常工作和業務考核。教學組定期檢查帶教任務的副主任醫師，確保帶教質量。臨床教學中，把骨科常見病及多發病的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則作為教學的主要方面。而把病因、發病機制等抽象，不好理解的內容可以安排學生自學或進行專題討論，這樣可以大大的提高學生的臨床思維能力、處理問題能力和自學能力。骨科的各項基本操作技術，如石膏固定、手法復位、清創換藥、骨牽引等是骨科住院醫師規范化培訓醫師的必學內容，也是必考內容之一。在臨床實踐過程中，通過制定合理的各科輪轉計劃，使得各規培學員都能熟練掌握，也能自行操作各項基本操作技術[4]。

2.2 健全教學查房，小講課和疑難病例討論制度。教學查房主要是指帶教老師組織規培醫師進行臨床查房。規培醫師作為住院醫師匯報病例，提出診療意見，帶教老師進行補充病史及查體，并指導示范，進行業務的擴展及適當引導提問，教學查房不僅可有效補充規培醫師的理論知識，而且有助提高對理論知識的運用能力以及解決臨床實際問題的能力。小講課主要是帶教老師對某個知識點展開闡述，不是知識覆蓋面多而廣的講座，也不是課本理論課的重新講述，是為解決某個臨床問題而進行的深入講解，比如骨牽引就可以作為小講課進行講解。疑難病例討論也是為解決具體問題而進行，可以提前布置，大家查閱知識，進行討論，解決理論上的不足，經驗上的補充，視眼上的擴大。

2.3 應用多媒體資源，豐富教學形式。骨科疾病的突出特點需要建立形象思維，必須結合大量影像學資料、圖片以及標本進行學習，否則很多理論及操作知識難以理解和掌握[5]。隨著醫學科學和現代科技的快速發展，我們借助多媒體內容豐富、形式靈活的特點，結合圖、文、聲、像等資料，給規培醫師進行專業學習，有很好的交互性、便利性和直觀性。我們應用各種APP數字化軟件，比如微信，或者是VR教學等虛擬現實技術、MiMics三維可視化系統、三維動畫制作軟件等數字化醫學技術與醫學教育的結合，或打印3D模型，可以激發學員的學習熱情，改善了傳統教學模式，提高了教學效率。同時鼓勵學員充分利用網上學習資源，把臨床中遇到的問題，通過檢索有關醫學文獻來解決，將被動學習轉為自己主動的探索來解決。

2.4 重視臨床實踐能力訓練及病歷書寫。骨科疾病在臨床上的表現千差萬別，需要結合臨床資料和理論知識綜合分析，才能正確診斷和治療疾病。因此，采集病史，進行規范的體格檢查，熟練止血、打結和縫合等外科基本操作技術，都是在臨床實踐中必不可少的臨床技能[6]。此外，病歷書寫是每一位醫學生畢業后從事臨床醫療工作必經的培訓和學習項目之一，也是規培學員必須認真完成的基礎課，我們特別重視病歷的書寫，定期舉行病歷書寫比賽及點評。

2.5 增強和患者的溝通能力及注重人文教育。骨科具有較強的專業性，總共有數千種病種，并且治療方法多種多樣，加上隨著醫療技術的迅速發展，使得手術方式更新更加快速。骨科急診手術較多，病情急，如果準備時間短，那么手術風險就比較高，醫療糾紛案件發生率比較高。掌握具有骨科專業特色的溝通是非常必要的，在規培醫師進入骨科接觸患者時，帶教老師一定要做好和患者溝通交流的示范，老師應要求規培醫師熟悉疾病的發生發展規律，充分了解患者的訴求，展開具有骨科專業特色的溝通，盡可能規避醫療風險。帶教老師不僅要教授骨科專業的知識和技能，還應在教學內容中加入人文、社會、倫理和法制方面的教育，使規培醫師樹立以人為本、以病人為中心的理念，幫助提升規培醫師的價值觀及行業標準。為進一步構建和諧醫患關系，積極培養醫患溝通能力，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現到醫療服務全過程中，增強醫患之間的溝通與交流，有效防范醫療糾紛的發生。真正做到以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，并不斷加強醫患溝通，才能成功構建和諧醫患關系。

2.6 重視規培醫師實戰化訓練。對于取得執業醫師資質的規培醫師，在上級醫師的監管下，要鼓勵他們單獨值班，獨立處理病人，培養他們獨立思考醫學問題的思路，培養他們面對疾病自我學習的能力，使之在實踐中錘煉，在實踐中成長。臨床醫學是一個實踐學科，必須有充足的實踐經驗才可以掌握其中真正的意義。比如對于臨床醫學外科來說，無菌術，換藥，拆線，縫合是其最基本的操作項目，這些基本功需要的是認真重復的實踐演習才得以完成。臨床醫學最終的落腳點是患者，因此豐富的實戰經驗可以幫助醫生更全面更專業的角度幫助他們診斷疾病及指引進一步的診療計劃。因此，醫學研究生教育中，實踐教學扮演著不可或缺的角色。對于取得執業醫師資質的規培醫師，在上級醫師的監管下，要鼓勵他們單獨值班，獨立處理病人，培養他們獨立思考醫學問題的思路，培養他們面對疾病自我學習的能力，變被動學習為主動，會取得意想不到的效果。培養獨立的臨床思維，以患者為中心，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，結合其他和疾病有關的證據和信息，將所有根據患者的癥狀體征得來的多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，培養成為一個合格醫師所具備的理論聯系臨床工作實際能力[7]。

綜上所述，隨著醫療教育模式的變化，互聯網醫學的發展，臨床醫學住培教育不斷面臨著新的挑戰，也帶來了很大的機遇。作為臨床帶教教師，在提升自己專業知識及水平的同時，也要不斷探索教學方式及教學方法，借助多種教學手段可以極大的提高教學質量，更新教育觀念，改變教育模式，激發學員的主觀能動性，培增加學生學習的興趣，培養良好醫德醫風，促進其形成良好的臨床綜合素養，勝任各項臨床醫療工作，從醫學畢業生真正成長為一名綜合素質高，實戰能力出眾的臨床高層次醫師，為我國醫療事業的發展添磚加瓦，早日造?；颊摺?/p>