心理因素與心理性勃起功能障礙的研究概述

任飛強，錢升強，殷祥瑞，郭宇，徐斌，熊偉…

（重慶市中醫院泌尿外科，重慶 400000）

0 引言

勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）或陽痿表現為不能達到和（或）維持足以完成滿意性行為的陰莖勃起，且持續時間在6個月以上[1-3]。ED演變過程與心理因素密切相關。生長發育過程中不良性經歷和（或）精神創傷；工作壓力和（或）生活壓力增大導致的不同程度的焦慮抑郁等不良情緒，抑或不自信，或因ED導致的抑郁焦慮情緒，或不正確或（和）特殊的性刺激方式等精神、心理社會及家庭因素等都會導致發送心理性ED。ED是社會公共問題，發病與年齡呈正相關關系，研究證實59歲以下為12%，60-69歲為22%，69歲以上為30%[4]；另一項大型跨國研究報告，青年男性ED的發病率為30%左右[5]，到2025年，全球ED患者將達到3.22億[4]。中國大陸文獻報告顯示ED發病率約為38.3%[6]。陰莖勃起是神經血管現象[5,7]。目前研究表明 ED 的發病主要與心理因素及生理因素有密切相關，其中神經心理因素導致的ED約為60%[8,9]。心理因素指的是造成疾病的各種心理原因。同時21世紀預防與保健重要社會問題是心理因素問題[10]。在性生活過程中，ED導致的問題表現在男性為焦慮、自卑、緊張、憤怒、沮喪、悲傷及痛苦等[11]，女性表現為性欲下降等一系列情緒改變比如煩惱、失望、沮喪、接受，但更多的時候還是會理解[12]，雙方相互影響、惡性循環，影響家庭和諧和社會穩定。因此，臨床診療中，臨床醫師在用藥物治療患者時候，中斷這個惡性循環非常關鍵，治療前提是雙方參與，需要在病情評估、診斷、教育、咨詢和治療5個環節[13]。本文著重對心理因素在男性ED發病中所起的作用、心因性ED的評估及心理治療ED的作用2方面進行闡述。

1 心理因素對男性心理性ED的影響

心理因素主要包括個性和心理過程兩個方面，性包指個性傾向性和個性特征；心理過程由認識過程、情緒過程和意志過程共同形成。

1.1 男性心理因素對心理性ED的影響

ED受心理因素的影響特別明顯。根據Hawton分類原則，心理因素一般分易患因素、促成因素及維持因素。易患因素有壓制性教育、性創傷史、性教育缺乏、家庭關系不協調、生活壓力及人格類型；促成因素有衰老、不忠、不合理期望、壓抑和焦慮、失去伴侶、器質性因素；維持因素有性交焦慮、性伴侶吸引力下降、性焦慮缺乏、害怕親近、性教育缺乏及一般關系不良。性教育缺乏、壓制性性教育和不合理的期望是ED 最關鍵的易患因素[14]。

ED患者諱疾忌醫，影響性伴侶生活質量[15-17]，男性的性的態度[15](The Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality，MALES)調查提示患有ED男性生活質量、性滿意度均較低的同時影響患者工作、兩性關系、健康及幸福感。男性增齡研究(Massachusetts male aging studying, MMAS)[18]提示抑郁癥狀、悲觀程度或悲觀態度及不良生活習慣是ED發生的關鍵因素，而抑郁癥狀可獨立作為ED的危險因素，同時ED發病率和受教育程度、年齡、性功能狀態及健康狀況等密切相關，上述因素均屬于心理因素。各種應激比如生活應激導致ED[19]。一項采取癥狀自評量表（symptom checklist90,SCL-90）與艾森克人格問卷成人問卷（Eysenckpersonality questionnaire,EPQ）中文版作為評價量表的研究證實發生ED的患者中生活應激表現比較突出，表現為患病后出現抑郁、焦慮、強迫、敵對、恐怖、精神病性等癥狀[20]。大鼠發現“胃泌素釋放肽系統”證實應激事件可導致大鼠勃起功能障礙[21-22]。此外“焦慮-ED”惡性循環[23-24]是學術上對心理因素對ED影響的新觀點。隨著研究的進展，心理因素在ED發病中作用機制的探索發現，心因性ED患者大腦中睡眠障礙[25]、負責情緒識別、處理等相關腦區的功能和結構出現紊亂[26-34]。

1.2 女性因素對男性心理性ED的影響

雖然ED是男性的特有臨床癥狀，但這一臨床癥狀會影響到性生活雙方的性滿意感和心理狀態，對雙方的心理、生理、家庭和諧和生活質量等造成負面影響。女性心理因素、性生活態度及對伴侶的態度將直接關系ED生理病理及結局。

女性在性生活中對男性的勃起功能影響主要通過其在性生活的參與度、自我性生活的滿意度、對男性的贊美度、對性生活質量的期望值等4個方面。男性尋求治療的主要因素為伴侶或配偶的影響[18,35]。性伴侶雙方的交流對男性的陰莖勃起非常重要，一項叫作“開始對話”（Strike up a conversation,SUAC）研究[36]中發現女性任何形式積極性生活態度和心理反應對男性的陰莖勃起與ED的治療起作積極作用[17]。

2 ED的心理診斷評估

2019 版歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)、2018版 美 國 泌 尿 外 科 學 會（American Urological Association, AUA）及2017版英國性醫學學會(British Society for Sexual Medicine, BSSM)關于勃起功能障礙的指南中均指出，在病情資料收集過程中，特別要注意心理因素，需要對其心理因素采取相關評估量表進行相關心理疾病分析，ED的精神心理評估目前越來越受到臨床醫生的重視，臨床資料提示長期原發性年輕男性（40歲）ED患者，特別需要進行心理精神評估[37-38]。目前比較公認的量表有癥狀自評量表（symptom checklist 90,SCL-90）[39-42]、艾 森 克 人 格 問 卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）中 文 版[43]、自 尊 與 關 系問卷[44-45]、17版漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD-17)[44]、Zung抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）和 Zung焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[45]及明尼蘇達多項人格測驗(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)[46]。

3 ED的心理治療概述

ED的治療方式多樣化，目前的臨床指南[45-46]推薦的治療以口服磷酸二酯酶抑制劑（PDE5-Is）為主，其他藥物如雄激素治療、阿撲嗎啡、育亨賓及曲唑酮等，每一類藥物都有其相應的適應證，其他治療方式有心理疏導、生活方式調整、性生活指導、物理治療、海綿體內血管活性藥物注射、經尿道給藥、手術治療及中醫中藥等，各種治療方案均有各自的適應證，臨床中需要區別取舍。因為心因性ED的臨床發病率較高，部分藥物治療后長期滿意度下降，對性關系雙方做好性教育和性知識的普及，對臨床醫師治療心因性ED有積極作用[13]，臨床中增強對患者及其伴侶的心理治療尤為重要。

3.1 男性心理治療

對于男性的心理治療，重點在打斷“焦慮-ED”惡性循環。

3.1.1 男性個體化治療方案

現代醫學模式是生物-心理-社會醫學模式，三級預防（未病先防、已病防變及既病防復）在疾病中應用[49-52]證實及時就醫對患者、家庭、社會及醫療資源的維護有著重要意義，結合現代醫學模式，共性的心理治療主要包括心理咨詢、性教育、性器官的正確認識和使用、平素生活作息習慣、運動方式等，其中運動方式一般包括運動訓練比凱格爾運動、跑步、游泳、健身及傳統功法如太極拳、八段錦等，傳統功法[53-58]主要對人體的肌力、肌張力、耐力和心理穩定性有積極作用，有研究證實太極拳可提高患者睪酮的表達水平[53]，同時可增進人的心理健康[54-55]及增加人體的身心穩定性[56]，其目的是達到身心同治。個體化治療方案也是治療ED[59]一種選擇。

3.1.2 男性心理行為治療

心理行為療法，抑或心理暗示療法或心理干預療法，需要雙方性同步，要求是患者及其伴侶的配合，樹立戰勝疾病的信心。相關文獻研究認為心理行為療法[60]（心理暗示療法[61]）及健康指導暨心理干預[62]對男性勃起功能障礙的恢復是非常必要的。

3.2 性伴侶的參與

ED是性交不能正常進行的一組病理現象，性伴侶在性行為活動中扮演著十分重要的角色。性伴侶的支持或配偶支持對性滿意度或婚姻幸福感和婚姻滿意度起到促進作用[63]，也有文獻[64]報道ED患者所能獲得的幫助的社會關系中，配偶是處于第一位的，性伴侶彼此的受教育程度越高[65-70]，治療越及時有效，受教育程度與社會支持與尋求幫助者是呈正相關趨勢，與醫學知識獲得的量也呈正相關。大量文獻研究證實[12-13，34，60-62，71]，性伴侶參與的 ED 患者的康復與治療過程中，性伴侶參與度越高，ED患者康復速度、滿意度及性生活的滿意度都越好。

3.3 團體治療

團體治療[69]（group psychotherapy，GPT）是基于psychodrama原則[72]制定的Psychodrama的技術，核心是對過去或者潛意識中的問題或沖突進行干預或者誘導解決，團隊中的成員相互之間需要進行角色扮演，小組互動有三個不同的階段：熱身（Warm-up）：小組成員要表現出戲劇性，以減輕他們的焦慮感并促進會議中必不可少的自發性；行動（The action）：問題被戲劇化，兩位治療師與他們共同探索解決遇見問題方法；分享（The sharing）：邀請小組成員表達他們對會議主題的想法。結論顯示經過6個月治療后，參與團體治療的ED患者對治療的滿意度、在性生活中自然性和自信心都較其他組明顯提高[71]。

3.4 心理性ED的磁共振研究狀況

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)為代表的功能神經影像技術被廣泛應用到心理性ED的中樞病理特征研究中，已作為腦科學、認知心理學與生命科學等學科的重要研究手段。fMRI掃描分為靜息態和任務態，靜息態fMRI指在掃描過程中不接受任何外部刺激或執行任何高級功能[73]，任務態fMRI通過施加特定的認知任務作用于指定的感覺器官，誘發大腦皮層某些部位出現相應的神經活動[74]。目前最主要的fMRI掃描序列血氧水平依賴（Blood oxygenation level dependent，BOLD）。在過去近 20年來，采取fMRI為研究手段，對心理性ED患者的大腦研究，發表了大量高質量文章[26,28-33,75-76]。這些研究均證實，心理性ED患者在應對性刺激時腦網絡拓撲結構存在異常連接或(和)完整性缺失，致使心理性 ED 患者對性刺激的認知、反應和處理出現異常，同時證實fMRI對心理性ED患者的病因診斷及分析腦部病理生理改變均有利[29-33,75-76]。

4 討論

4.1 心理性ED的文獻中存問題

對于心理性ED（心因性ED）病因不統一；缺少行之有效的關于女性心理因素對ED的診療的相關診斷標準；無高質量的大樣本的臨床研究證實；基礎實驗研究不多，深度及廣度均不夠，其作用機制研究尚不清楚。

4.2 心理性ED的展望

關于心理性ED病因方面術語標準化。量表方面需要結合中國國情，設計出對于中國男性性功能診斷量表；設計高質量的大樣本的臨床研究來證實這些治療手段對心理性ED的客觀療效；加強基礎實驗研究，利用好現代科技，深入剖析心理性ED的發病機制，為后期臨床開發新的治療手段和藥物提供理論依據，也為防治心理性ED提供新的思路與方法。