精細化管理在新型冠狀病毒肺炎隔離病區的應用

凌傳仁，黃麗群，林美旋，徐少碩，蘇達盛，王軍飛，鄧秋迎(通信作者*)

（1.廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）急診科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

0 引言

2019年12 月，新型冠狀病毒肺炎在我國湖北省武漢市暴發并蔓延全國各地，其主要經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，具有較強的傳染性，患者主要表現為發熱、乏力、咳嗽[1]。WHO已將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）。對于新型冠狀病毒感染肺炎患者（以下簡稱“新冠肺炎”），各級各類醫療機構應早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療。在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院，對確診病例和疑似病例進行隔離診治[2]。采用隔離病房來收治呼吸道傳染疾病患者，同時醫務人員也能減少被感染的危險[3-4]。本文中筆者將在援武漢醫療隊一個多月的工作經驗和收治新冠肺炎的隔離病房精細化管理經驗總結如下。

1 病區環境管理

1.1 隔離病區分區布局

遵循嚴格分區、合理布置的原則，將設立“三區兩通道兩緩沖間”的病區布局，即清潔區、半污染區和污染區。醫務人員通道和患者通道，醫務人員通道、出入口設在清潔區一端，患者通道、出入口設在污染區一端。醫務人員通道又分為清潔緩沖間和污染緩沖間，緩沖間各設兩個獨立房間，兩個房間的門不能同時打開，并設鎖，避免氣流的對流，起到氣流隔離的作用。清潔區主要包括物資儲備室、茶水間、更衣室、洗浴室、值班室等；半污染區主要包括醫護辦公室、護士站、治療室、無菌物品間、清潔緩沖間等；污染區主要是患者通道、隔離病房、污物通道和污染緩沖間等。

半污染區與污染區應設立兩個傳遞窗，一個為傳送醫療用品專用，一個為傳遞生活物資專用。傳遞窗內還應配備紫外線消毒燈。

1.2 病區物品配備

病區內，抹手液和洗手液、生活和感染性垃圾桶均應配備感應式或腳踩式設備，如物品有限，至少保證隔離病房和兩通道間的配備使用，減少接觸和交叉感染。在每個獨立空間應配備獨立的紫外線消毒燈管，新燈管的輻照強度應符合GB19258要求[5]，其開關設在入口外。

清潔通道第一個緩沖間配備一級防護用品，即醫用防護口罩（符合GB19083國家標準）、一次性帽子、隔離衣（選備）和鞋套、速干手消液、生活垃圾桶等；第二緩沖間配備二級防護用品，即無菌外科手套、醫用防護服（符合GB19082國家標準）、一次性腳套和護目鏡，生活垃圾桶。此外應備凳子和全身鏡，以便規范穿戴，條件許可可設置專職監督人。

污染通道第一個緩沖間配備速干手消液、凳子和全身鏡、感染性垃圾桶等，防止脫防護服過程污染清潔部位，此為高風險環節，作為管理者和醫務人員應高度重視。第二個緩沖間配備速干手消液、感染性垃圾桶、感應式流動水洗手池、抹手紙、一級防護用物等。

1.3 分區標識和流程指引

穿和脫防護用品的緩沖間分開設立，不得交叉并做好標識。各區之間用顏色區分，界限清楚，標識清晰，明確標識進入隔離病房的路線。在各個出入口張貼提示卡，如在病區入口“戴口罩方可入內”，在半污染區“應做好一級防護”，在更衣室“穿工作服不可入內”，在進入清潔緩沖間入口“請做好一級防護”，在清潔緩沖間內“穿防護服流程”上墻；在污染緩沖間內有“脫防護服流程”上墻。目的在于規范醫務人員防護行為，防止交叉感染，是實現醫務人員“零感染”的重要舉措。病房出口處可放置用含氯消毒液浸泡的毛巾或噴壺，消毒鞋底用。

1.4 患者和病床位的布局

疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病房。在病床有限的情況下，可按病情分開安置患者。如普通型患者集中大房安置，重癥型患者中房安置，危重型患者小房或單間安置。多人房間，病床間距不少于1m，有獨立垃圾回收筒。

2 患者的管理

2.1 患者隔離要求

患者新收入院、外出檢查等應從患者通道進出。患者住院期間原則上不得離開病房，相關診療活動也應在病房內完成[6]。若需離開，應有醫務人員隨行，并佩戴醫用外科口罩，指導患者正確實施咳嗽禮儀和手衛生，不設陪護，加強病房24 h門禁管理。

2.2 患者家屬管理

條件許可，可設置患者家屬通道，并與患者通道與醫務人員通道分開。如條件有限，則可囑家屬放置物品在患者通道入口處，由醫務人員代為轉交。

2.3 患者轉診轉送要求

轉運車輛和設備專車專用，駕駛艙與醫療艙密封隔離，醫療艙設專門的污染物品放置區，配防護用品、消毒液等。患者應用負壓救護車，由醫護人員，按指定路線轉運。防護要求為醫護人員進行二級防護，患者佩戴醫用外科口罩及注意咳嗽禮儀，司機佩戴醫用外科口罩，普通隔離衣，工作帽。轉運時救護車應保持密閉狀態，轉運重癥病例時，配備生命支持設備。

轉運后立即終末消毒，先用紫外線燈照射消毒醫療艙及駕駛艙，每次1h。然后用有效氯2000mg/L的消毒液擦拭擔架、推車、車廂、地板以及門把手等設施，最后開門窗通風30min。

轉運流程為：穿、戴防護物品→出車至醫療機構接患者→患者戴外科口罩→將患者安置在救護車→將患者轉運至接收醫療機構→車輛及設備消毒→轉運下一例患者[7]。

2.4 患者標本采樣和送檢管理

采樣人員采集患者血液、大小便等標本時，需嚴格采取二級防護，必要時加一次性隔離衣；如采樣鼻咽拭子，應按三級防護進行。如接觸了上述標本，應及時手消，并更換手套。標本采集完后，裝入螺口塑料管或密封的塑料袋，密封后進行消毒。新型冠狀病毒檢測標本宜采用專用標本箱轉運，豎立存放，且有特殊標識。送檢人員應做好手衛生、戴醫用外科口罩、乳膠手套等個人防護后盡快送至實驗室。標本具體的采集、包裝、保存、運送可參照《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南（第二版）》[6]。

3 病區的清潔和消毒

冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[8]。

3.1 污染區

空氣消毒能開窗的區域（如診室）須開窗通風，加強空氣流通。不能開窗通風的診室盡量加大新風量，無人時用紫外線燈，每次照射消毒60min以上（從燈亮5min起計算照射消毒時間），至少每日2次。空氣終末消毒可用1000mg/L的含氯消毒液噴霧消毒，或過氧化氫（3%過氧化氫，10mL/m3）等（若使用過氧化氫氣化或干霧消毒系統，按說明使用），消毒后開窗通風[9]。

物體表面包含診療設施及高頻接觸表面：床欄、床邊桌、呼叫按鈕、門把手等，用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，作用30 min后清水擦拭。呼吸機、監護儀、工作手機、對講機等不耐腐蝕設備可用75%酒精（或含2%雙鏈季銨鹽消毒劑）擦拭3min，消毒2遍以上。有肉眼可見污染物時，先清除污染物再消毒，污染物按醫療廢物集中處置。醫療器械需重復使用時，應雙層密閉后送集中送消毒供應中心處理。可回收眼罩和面屏使用1000mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭作用30 min[9]。

感染性污物處置污染區產生的生活和醫療垃圾均按感染性垃圾處理，對患者的診療和護理用品盡量采用一次性用品。醫療廢物包裝3/4滿時，雙層封扎，離開污染區前包裝袋表面用2000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒或加套一層醫療廢物包裝袋。醫療廢物應單獨設置區域存放，每天兩次用2000mg/L的含氯消毒液對地面進行消，應設工作人員進行嚴密的封閉管理，防止非工作人員接觸醫療廢物。污染緩沖間內感染性垃圾處置為較棘手問題，可采取穿好防護服后，逆行收污染緩沖間垃圾的方式處理。

3.2 清潔區

3.2.1 空氣消毒同污染區

3.2.2 地面與其他區域[10]

①醫護辦公室、更衣室、休息室、地面等用500mg/L的含氯消毒液擦拭，至少每天2次。注意對高頻接觸物表的消毒。②衛生間臺面、坐便器、洗手池等用2000mg/L的含氯消毒液擦拭，每天2次。③重復物品（如拖鞋、工作服）可用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后，用清水沖洗后按常規處理。

3.3 消毒質量監督及評價

清潔工具應分區使用，實行顏色標記或區分，禁止交叉使用。每次使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min，清水沖洗干凈，晾干備用。

所有區域均行清潔消毒每日2次，遇污染隨時清潔消毒。消毒人員在完成消毒后，應設立專用登記本，記錄時間、地點、消毒人員、消毒的內容等，做好消毒記錄。

對病區內所有區域的消毒監測，包括手衛生、空氣、地面等消毒效果監測可參照《醫療機構消毒技術規范》。

4 醫務人員的防護管理

4.1 醫務人員自我防護

截至1月24日，湖北省有超過3000名醫護人員被感染，其中40%是在醫院感染，60%是在社區，均為湖北當地的醫務人員，而且大都是非傳染科的醫生。主要原因是對病毒的認識不足和防控知識缺乏[11]。防護是防止醫務人員發生院內感染的重要措施。

4.1.1 進入隔離病房前

科室應配備充足的防護用品和消毒設備，醫務人員嚴格按照不同區域防護要求著裝。在清潔區，醫護人員應做好一級防護。進入污染區前，應做好二級防護，穿戴流程為：穿好保護衣褲或工作衣褲、工作鞋→戴一次性帽子→戴N95口罩→戴乳膠手套（包裹第一層保護衣）→穿一次性防護服→戴護目鏡或面屏→穿一次性長筒腳套→戴一次性無菌手套。護目鏡可用洗手液涂抹內側后，用紙巾擦干，防止鏡面起霧。防護服穿脫流程圖應上墻提醒，穿好后應相互檢查。

注意連接縫隙：①口罩、防護服和護目鏡重疊的位置，即兩邊顴骨處。②護目鏡與鼻梁保證緊密連接處。③下巴與防護服交接處。連接縫隙處可加用膠布固定，預防活動時暴露皮膚，減少感染風險。

4.1.2 上班期間小貼士禁止調整穿戴好的防護用品，可自制斜跨式小布袋放置常用醫療用品，減少來回走動次數和時間。避免動作幅度過大，轉頭時保證身體整體轉動，下蹲時提拉防護服，減少防護服拉扯致發生皮膚暴露。出入房間注意門把手等易造成防護服破口的設施。正確執行手衛生，明確戴手套不能代替手衛生，以防交叉感染。建議靜脈注射時使用安全型留置針，避免發生針刺傷。

4.1.3 診療結束后按規范脫卸防護用品。在污染緩沖間第一個房間內：手消毒→脫外層手套，手消毒→戴一層乳膠手套→摘護目鏡，手消毒→脫鞋套，脫手套，手消毒→脫防護服；在第二緩沖間：手消毒→脫內層手套→脫帽子，手消毒→脫口罩，洗手，戴口罩→戴帽子；清潔區：脫工作衣褲→洗手→終末進行淋浴。脫防護服時，應面對鏡子，避免向下低頭，工作完成后嚴格按照規定的路線離開病區。

4.1.4 醫務人員健康管理建立醫務人員健康檔案，強制每日2次監測體溫變化及呼吸道相關癥狀，如有發現體溫異常等情況立即上報，不能排除感染的，按疑似病例進行隔離留院觀察。

4.2 防控知識培訓

在隔離病房中護理人員比其他醫療工作者有更高的感染風險[12]。因此，通過加強培訓教育來能提高護理人員的防護意識，減輕不必要的焦慮[13]。醫護人員應對新型冠狀病毒的病菌其傳播方式，預防及消毒隔離措施和治療等防控知識加強了解[13]，還必須熟悉和掌握分級防護要求。所有的醫護人員包括清潔員需要接受培訓并考核合格后才能進入隔離病房[14]。理論知識采取線上考核方式，須達到90分以上才算合格。

清潔、后勤人員是防護培訓的薄弱且易忽略環節，又屬感染高風險人群，應高度重視。因其普遍文化水平較低，接受能力較差，清潔、后勤人員更應加強集中培訓消毒隔離措施和防護知識，并設專人監督其防護規范和質量。

4.3 人力資源調配

合理調整班次，建立輪休制度，保證充足的休息時間。隔離病房常為臨時組建，病區護士為各專科人員，年資和職稱參差不齊，應注意新老搭配，男女搭配，建議以重癥、急診和呼吸專科護士為主搭配其他專科護士。支援護士或應急護士因對病區環境、工作流程、信息系統等相對不熟悉，建議首選在隔離病房擔當治療工作，當地醫院或原科室護士因對病區環境、流程規范等較熟悉，建議在半污染區擔當主管、電腦和外勤職責，人員不充足時可相互協調支援，但各區域人員盡量固定，減少交叉接觸感染風險。在隔離病房每班連續工作時間應在4~6h，最長不應該超過6h[15]，夜班可適當減少人員排班；在半污染區可采用傳統上班模式8h輪轉進行排班。如護理人員充足，可采用每組統一建立上班2星期，集中休息觀察2星期的輪休制度[16]。

4.4 個人生活起居防護

采取集中住宿隔離的方式，在醫院周邊選取酒店，作為“兩點一線”的居住場所。參照王亞東[17]進行居住場所管理。居室多通風換氣并保持整潔衛生，定期進行消毒清潔。勤洗手做好手衛生。盡可能避免與有呼吸道疾病癥狀的人密切接觸。外出時應佩戴口罩，盡量避免人多擁擠和空間密閉場所，應錯開人流高峰期，不可扎堆吃飯。無論工作或休息應與他人保持1m以上的距離。堅持合理的飲食習慣，適當鍛煉，保持精神愉快，增強機體免疫力。

房間為一人一間，同一科室安排在同一樓層，各樓層人員盡可能不接觸，避免交叉感染。房間采取自行分區設置，回來酒店，第一步：在污染區（門口）脫外套，在門口放置用含氯消毒液浸泡的毛巾，消毒鞋底，換室內鞋。第二步：在半污染區（洗手間）洗手，脫口罩，酒精棉片消毒手機、眼鏡架，洗浴。個人物品分類放置，可備污物桶一個。第三步：全身清潔結束后再進入清潔區（房間）。生活垃圾自行清理，定期做好房間的清潔消毒工作，注意休息，保證充足睡眠，注意保暖。不串門，少聚集，不叫外賣。