總結2例妊娠合并橫紋肌肉瘤患者的護理

肖紅，尹仲嬌，寧媛華，楊冠琪

（中山大學附屬第一醫院 產科，廣東 廣州 510000 ）

0 引言

橫紋肌肉瘤( rhabdomyosarcoma, RMS)來源于胚胎間葉組織，是一種少見的軟組織惡性腫瘤，發病機制尚不明確。病理主要分為：胚胎型、腺泡型和多形型3種亞型。在被診斷的其中以胚胎型居多(占RMS發病的50%-60%[1])，腺泡狀橫紋肌肉瘤在臨床屬于少見（占RMS發病中的20%-30%[1,3]），主要發生在10-25歲的青少年，男女之比約為1.5：1.0[1]，發病部位多在四肢，主要表現為疼痛性或無痛性軟組織腫塊，常侵蝕鄰近組織而產生疼痛和壓迫癥狀，晚期侵及骨質，可發生血行轉移、淋巴轉移、遠處轉移，導致死亡[4]。而妊娠期間合并腺泡狀橫紋肌肉瘤更為罕見,目前還未找到相關報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年我科共收治2例妊娠合并橫紋肌肉瘤患者。年齡分別為26歲和24歲，均為經產婦，孕周分別為36+4周和28+5周，其中1例是因發現右肩腫物3月，足底腫痛1月余入院，入院時外院行右足底腫物活檢病理結果顯示：腺泡狀橫紋肌肉瘤。孕婦為全自費，無業人員，孕前體重55kg,現體重55kg。另1例因出現頸部及左側腋窩包塊從外院轉入我院，病理結果尚未明確診斷，加做免疫組化及分子檢測，于剖宮產前一天明確診斷為：左側頸部腫物符合腺泡型橫紋肌肉瘤。孕婦為城鎮醫保，職員。孕前體重45kg,現體重55.5kg。

1.2 治療方法

因妊娠并發現右肩腫物3月，足底腫痛1月余來診1例（以下簡稱例1）入院后完善產前及相關檢查，發現伴全身多處轉移，全院大會診，盡快終止妊娠，予放COOK球囊，順產娩出一活嬰。因妊娠并出現頸部及左側腋窩包塊（以下簡稱例2）入院后按先兆早產，促胎肺成熟治療，2天后下腹緊縮感明顯，經陰道分娩困難，梗阻性可能大，予急診剖宮產。

1.3 結果

產婦情況：例1為順產，產前合并中度貧血，產后未發生出血和切口感染等并發癥。產后恢復尚可，拒絕腫瘤科會診，要求到中大腫瘤防治中心就診。例2為剖宮產，術中出血不多，術后回愛嬰區進行產后常規護理。術后輕度貧血，胸腔積液，腹腔積液，低蛋白血癥，肝功能損害，下腔靜脈右外側血栓形成。產后恢復尚可，要求轉院抗腫瘤治療。2.新生兒情況：例1新生兒體重為2640g，Apgar1 min 10分，10 min 10分，無缺氧等并發癥。例2新生兒體重為1510g, Apgar1 min 3分，10 min 9分,行氣管插管，術畢轉SICU進一步治療，診斷為：新生兒重度窒息。

2 討論

腺泡型橫紋肌肉瘤的治療主要以手術、化療和（或）放療的綜合性治療[6]。由于該型橫紋肌肉瘤早期即可發生淋巴結轉移和遠處轉移，故預后很差[5]。即使采用手術、放療、化療等治療手段后，其5年存活率不到30%-50%[2]。但因此病例極其特殊，處于妊娠期，并且還合并了感染，如何在保證安全且控制感染的基礎上，盡快娩出胎兒，為進一步化療等治療做準備 ？通過對本組2例妊娠合并橫紋肌肉瘤的患者的產前產后護理，我們護理工作中要求做到：（1）理論上進一步加強對疾病知識的學習，加強產前產后知識的學習，讓患者和家屬對疾病有一定的認識和了解，在產前和產后都能夠積極配合治療。（2）重視患者的心理狀況，產前產后均應積極主動詢問患者，及時安撫和健康宣教，減少心理壓力。（3）操作中要嚴格無菌操作，嚴密觀察病情，嚴密觀察產前及產后的病情變化，做到操作輕、走路輕、關門輕。做到對待患者有愛心、耐心、細心和同情心。

3 護理

3.1 重視產前檢查

大多數橫紋肌肉瘤患者發病部位多在四肢，好發于四肢深部軟組織，主要發生于10-25歲的青少年，腺泡狀型發病年齡偏大。主要表現為疼痛性或無痛性軟組織腫塊，侵蝕鄰近組織而產生疼痛和壓迫癥狀,年齡及發病部位在診斷中有重要作用[4]。本組例1妊娠24周+發現右肩腫物3月，未予重視，且不規律產檢，直至足底腫痛1月余，出現足底疼痛進行性加重后才開始住院治療。錯過早期診斷早期治療的最佳時期，加重治療難度。例2妊娠4月+發現頸部及左側腋窩包塊，入院及時行腫物穿刺活檢，但因為診斷難度大，病理結果加做2次免疫組化加分子診斷才出結果。通過這2例案例提示護理人員應重視孕婦主訴，加強產前健康宣教，強調規律產檢的重要性。及時發現妊娠異常情況以協助診斷。

3.2 重視妊娠合并橫紋肌肉瘤全身轉移，甚至伴感染的患者的觀察

本組例1由于右腳底有傷口，每日包扎換藥，活動不便，再加之妊娠36+6周，大部分都是臥床休息為主，注意抬高右下肢，促進靜脈血回流，并且右肩部有腫物，建議盡量左側臥位，改善增大子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，緩解下肢水腫，維持子宮動脈的血流，保證胎盤的血液供應。左側臥位時注意增加孕婦腰部及腿部的支撐力，可以用枕頭墊著支撐。于右下肢疼痛活動不便，出行都靠輪椅，活動少，建議進食粗纖維飲食，例如：火龍果、香蕉、獼猴桃、蘋果等，保持大便通暢，以防用力大便帶來腹壓增大，引發早產等情況出現。床旁呼叫器放置在隨手可拿的地方。護士應加強巡視，qh巡視病房，并且做好晨晚間護理。

3.3 重視患者的心理護理

橫紋肌肉瘤是一種高度惡性的腫瘤，預后差、病死率高，30% 病例在早期即有局部淋巴結轉移，全身擴散; Sorensen等[7]報道ARMS病死率可達44%[4]。ARMS的預后因素包括患者年齡、腫瘤的體積大小、組織學亞型和分子特征，有無遠處轉移等情況。基于疾病的惡性程度高，作為醫護人員應及時和孕婦溝通，了解思想動態，在產前和產后均應做好相應的護理措施：1）產前方面：為孕婦及家屬講解產前相關注意事項，緩解孕婦緊張焦慮情緒，并不斷鼓勵孕婦，幫助樹立戰勝疾病的信心。本組例1和孕婦聊天當中了解到，她為家中老大，擔心父母為了她花費太多而愧對弟弟妹妹，其先生經濟狀況也不好，壓力比較大，不斷重復問費用方面的問題。孕婦反復追問：”這個病是不是很少見，沒有什么特效藥吧，我是不是死定了。”,對疾病充滿了迷茫和恐慌。例2由于入院時尚未明確診斷，所以對疾病的恐懼感小一些，但依然非常緊張和害怕，非常擔心腹中胎兒。這時候我們需要著重了解病情，安撫情緒，認識到目前最好的方法是娩出胎兒，確保胎兒安全，自己情緒會嚴重影響到腹中胎兒，勇敢承擔，積極面對，費用方面可以選擇眾籌等方式來幫助。護士自身要加強對此疾病的學習和認識，循證護理。可以告知此疾病可以聯合手術、放療、化療的綜合治療。產后10天盡早接受化療等治療方法，由于化療后導致毛發的脫落，作為女性患者容易擔心形象受損，產生抵觸悲傷情緒，積極動員孕婦的社會關系給予信心和安慰, 認識到保命的重要性，病情好轉后化療結束后毛發會再生長。可利用“求真”心理，講訴化療后頭發再生長的成功案例，幫助孕婦樹立信心。2）預防產后并發癥：產后抑郁發生率15%-30%，居高不下，是由于產后激素水平仍較高，易發生內分泌失調的問題，再加上由于新冠期間產后全程無家屬陪伴，護士若對產婦的關心不到位，產后子宮收縮痛、會陰傷口痛、乳房漲奶痛再加上足底疼痛帶來的情緒的改變，此產婦易患輕或中重度的產后抑郁。針對本組的2位產婦，我們做到：（1）疼痛的護理：產后子宮收縮會引發疼痛，會陰撕裂傷也會帶來疼痛，再加之右足底一直都給產婦帶來疼痛。多關注產婦的主訴，多巡視和關心產婦，必要的時候給予止痛針緩解疼痛；（2）保證休息：分娩耗費大量的體力和精力，盡可能多的保證休息，保證足夠的休息和睡眠。護理人員治療和護理集中操作，做到四輕，走路輕、講話輕、關門輕、操作輕；（3）關注產婦情緒變化：產婦擔心的經濟方面，可以讓家屬多方面籌備錢款，讓家屬給產婦打電話告知產婦錢款方面不用她擔心，好好治病好好配合就是對家里最大的回報。護士多安撫產婦的情緒，生活上多照顧。產婦自身可以建議多讀一些有利于身心健康的書刊，多聽悅耳輕松的音樂；（4）母嬰同室：嬰兒床放置在產婦身邊，護士協助人工喂養新生兒，在新生兒吃飽或者睡著的時候多抱至產婦身邊，增進母子感情，看著新生兒可愛的模樣，可以分散注意力，會煥發母愛，增加戰勝疾病的信心。

3.4 重視母兒監測

定期監測胎心，多普勒胎心Qid，每日做胎監，本組例1中由于孕婦行動不便，把胎監機推至床旁監測，做胎監前協助排空膀胱，避免空腹。例2為先兆早產，對于寶寶情況，更加擔心病情是否會影響到寶寶。我們應該及時了解胎心情況，把每次多普勒測得的胎心告知孕婦，一來可以分散注意力，二來聽著“咚、咚、咚”的心跳聲，可以增加對生命力旺盛的直接感受，喚醒母愛，母子相連，讓孕婦認識即將為人母的現實，重新振作，樹立信心戰勝病魔。

3.5 重視呼吸道護理

本組例1右側頸前有2mm×1mm大小的結節，不排除病灶，例2雙側鎖骨上窩，雙側腋窩，多發腫大淋巴結，不排除轉移。因此需要密切觀察頸部有增大，腫脹有無壓迫呼吸道，觀察呼吸情況，每日監測呼吸QID, 發現異常及時報告。囑孕婦多飲水，及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。

3.6 重視高危孕婦

本組例1例2中，均因“合并腫瘤”高危因素，住院期間予克賽0.4mL 皮下注射QD治療，產時出血分別為：150mL及300mL。產后均繼續予克賽皮下注射。例1出院醫囑建議繼續與克賽0.4mL皮下注射乘以8天，產婦及家屬拒絕。例2繼續予克賽0.4mL皮下注射Q12H抗凝治療。

3.7 做好催產前的宣教和觀察。

本組例1因為宮頸條件不成熟，于10月12日晚放球囊，（1）放球囊前做好相關宣教：做好解釋，告知放球囊前可以進食，協助做好床上洗頭擦身準備，除去內衣內褲，帶好牙刷牙膏、水杯紙巾、胎監帶，手機等進入產房，聽胎心了解胎兒情況，協助輪椅轉運，做好交接班。（2）放完球囊后轉運回來也需要做好交接班，告知放球囊后可能導致球囊脫落、胎膜早破、宮內感染、引產失敗等情況，密切觀察宮縮及腹痛陰道流血流液情況，觀察胎心情況，加強巡視，協助生活護理。放球囊后下腹部會有輕微疼痛，少量陰道出血，是正常情況，需要與規律宮縮帶來的臨產征兆相鑒別，加之右腳破潰傷口也疼痛，做好疼痛評分，安撫情緒，可通過分散注意力來緩解，必要時遵醫囑給予舒敏肌肉注射止痛治療。（3）轉產房拔球囊前要與助產士做好交接班，此孕婦盡量安排單間分娩室。

3.8 做好產后的宣教和護理。

產后的宣教和護理非常重要，能不能讓身體盡快恢復，為后續的進一步治療（包括手術和化療）做好準備，關鍵在于此環節了。本組例1例2均應在基礎產后的護理上，重點實行預防感染的護理、乳房的護理、產后活動的指導與協助。1）預防感染：例1例2均應協助勤更換會陰墊，保持會陰部的清潔衛生，每日用苯扎氯銨進行會陰抹洗QD，每次大小便協助產婦用溫水清洗會陰部，例1右足底按無菌原則進行傷口換藥，保持傷口敷料干潔。保持口腔清潔，堅持使用漱口水漱口。觀察體溫及傷口恢復情況，發現異常及時報告。2）由于產后盡快會進行化療等進一步治療，不適宜母乳喂養，所以做好回奶的處理，不親喂，不刺激乳房，必要時可以采用局部冷敷乳房，抑制乳腺分泌乳汁，緩解乳腺的腫脹帶來的不適感，預防乳腺炎。飲食上：可以喝麥芽煲水促進回奶。3）活動指導與協助：本組例1中需要護士更多的協助生活護理，由于產后右下肢活動不便，產后無頭暈等不適的話可以協助半坐臥位，抬高右下肢。適當活動，促進惡露的排出。例2為剖宮產手術，術后活動受限，再加之產后傷口疼痛等因素，需要護士加強巡視，必要時給予生活上的協助。循序漸進，促進身體的恢復。