UPJO 外科處理方式的研究進展

鄭瑋瑋，李志鵬

（昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科二病區，云南 昆明）

0 引言

腎積水作為常見的小兒泌尿系統疾病之一，其原因常為UPJO，病變好發于左側，男性更易發病，可病發于胎兒至出生后各個年齡段，發生率約0.13%-0.16%。曾經治療該疾病的“金標準”一直被認為是開放腎盂輸尿管離斷成形術。但隨著腹腔鏡及內鏡的發展，UPJO 的治療已由開放手術向微創手術發展，包括開放式腎盂成形手術、內鏡手術、腹腔鏡腎盂成形術以及機器人輔助腎盂成形術。現通過查找閱讀國內外文獻，對這些UPJO 的外科治療方式的研究進展進行分析總結。

1 開放型腎盂成形術

腎盂成形術逐漸發展為離斷性腎盂成形術與非離斷性腎盂成形術。非離斷腎盂成形術無法切除病變的腎盂輸尿管狹窄因而手術效果較離斷性腎盂成形術差，臨床應用較少。離斷式腎盂成形術不同于非離斷性腎盂輸尿管成形術，它切除了腎盂輸尿管病變部位并重建了腎盂輸尿管連接部且重建部位位于腎盂最低位，一度被認為是治療UPJO 的金標準[1,2]。

2 內鏡手術

2.1 腎盂內切開術

腎盂內切開術可分為順行經皮腎鏡下腎盂內切開與逆行經輸尿管腎盂內切開。隨著內鏡的發展，電刀、鈥激光也被搬上了腎盂內切開術治療的舞臺上。但不同方式在腎盂內切開術的應用上也各有優劣，綜合來說，相較于冷刀、電刀等，鈥激光可以算得上是輸尿管狹窄內切開的理想工具[3]。隨著輸尿管軟鏡在臨床上的推廣，其纖細的鏡體和能自由活動的遠端，讓術者能夠更加精準地行腎盂內切開術，減少對輸尿管和正常組織的損傷，故軟鏡配合鈥激光較輸尿管鏡行腎盂內切開更為可行[4]。

2.2 球囊擴張術

球囊擴張術可分為順行狹窄切開球囊擴張術與輸尿管逆行球囊擴張術，各有優缺點。吳開俊等[5]對128例患者采用內鏡治療后認為逆行途徑球囊擴張治療UPJO 可在直視下操作，故相對更安全。凌鋒等[6]表示順行經皮腎鏡擴張操作路徑短，成功率高，且可適用于嚴重狹窄患者，但建立通道容易造成出血的風險且學習曲線較逆行長；而逆行經輸尿管球囊擴張術較順行對人體創傷小、出血少、術后患者恢復較快，同時無需穿刺故難度小比較適合初學者，但成功率不高。單純性球囊擴張術已應用于臨床多年，但其遠期成功率低。

3 腹腔鏡腎盂成形術(laparoscopic pyeloplasty,LP)

隨著器械及醫師水平的不斷進步，腹腔鏡手術可以完全復制開放的Anderson-Hynes 手術，故LP 可以獲得與開放手術相似的效果，在微創手術中可獲得最佳治療效果，但是該術需在腹腔鏡完成大量的縫合操作，因此學習曲線較長，需要能熟練操作腹腔鏡的醫師才能順利完成。同時隨著技術與設備的不斷進步，LP 方式有了更多的選擇。

3.1 傳統腹腔鏡下腎盂成形術

傳統腹腔鏡腎盂成形術入路有經腹和經后腹腔，經腹入路有開闊地視野與清晰的解剖結構，但有腹腔臟器影響，容易損傷腹腔臟器，導致術后腸根阻甚至嚴重的并發癥。經后腹腔入路沒有腹腔臟器干擾，但手術標志少，手術操作空間小，增加了手術難度。Abdel-Karim AM 等[7]經臨床數據分析得出腹腔鏡下腎盂成形術與開放手術兩者在手術成功率及術后復發率方面無顯著性差異。但腹腔鏡手術相對于開放手術，具有切口美觀、術后恢復快等優點。關于LP 在兒童中的應用，Tanaka 等[8]發現，LP 在10-19歲的患者中腹腔鏡入路可減少住院時間及麻醉藥物的使用，但在嬰幼兒組、學齡前期組和學齡期組腹腔鏡與開放手術的麻醉藥物使用量和住院時間并無差異。因此，在10歲以下的患者中采用LP 治療UPJO 是可行的，但是其優勢并不明顯。

3.2 單孔腹腔鏡下腎盂成形術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）

隨著手術器械不斷改良、手術醫師水平的提高以及患者對微創的追求，該術式應運而生，更加體現了微創和無痕化的特點。White 等[9]用經臍單孔腹腔鏡實施了一系列泌尿外科手術，證明了LESS 是可行的，但其效果是否優于標準腹腔鏡尚不清楚。LESS 在成人泌尿外科發展迅速，其效果和手術時間都接近于或達到了標準腹腔鏡切除術的水平。而目前LESS 有經臍與經后腹。有研究表明，經臍LESS 的術后切口美觀，更符合現代人們對美的追求[10]。而LESS 在兒童及重建手術應用，與標準LP 相比，該術式需要非常高的體內縫合技巧，哪怕通過腹壁增加縫線懸吊腎盂讓術者更好地進行腎盂輸尿管吻合，但是其手術時間仍較傳統方式長,因此是否有必要在嬰兒中因LESS 的美容優勢而冒著延長麻醉時間的危險繼續開展LESS 下的LP 仍有待商榷。

3.3 腹腔鏡輔助腰部小切口腎盂成形術

傳統腹腔鏡手術在治療小兒UPJO 時難度較成人更大，學習曲線較長，因此王毅等[11]結合小兒的生理解剖特點，給小兒實施腹腔鏡輔助腰部小切口治療，與傳統開放手術相比，該術式腰部切口小，術后瘢痕不大，同時相比于腹腔鏡下腎盂輸尿管離斷成形術，該術式因有腰部小切口輔助故吻合效果可靠還降低了手術難度與手術時間，術后的恢復也與腹腔鏡無明顯差別，但該術腰部切口不大，暴露的視野有限，更適用于小兒患者。

3.4 3D 腹腔鏡下腎盂成形術

腹腔鏡腎盂成形術由于需大量鏡下縫合，對操作者的縫合技術要求較高，而近年來隨著腹腔鏡設備的不斷更新，便誕生了3D 腹腔鏡。3D 腹腔鏡可以很清晰的呈現的立體影像讓術者更好地分辨空間臟器的深度感、立體感以及立體定位，更好的協調眼腦手，縮短手術時間。而達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術雖也能提供3D 術野且在縫合、剪裁、打結及學習曲線方面更有優勢,但達芬奇機器人系統價格昂貴,相比之下3D 腹腔鏡系統不僅擁有3D 術野,而且成本較低,更適合我國現在的國情。

3.5 迷你腹腔鏡下腎盂成形術

一些比傳統腹腔鏡手術器械更精細的器材隨著腔鏡器械的更新換代而出現，使很多腹腔鏡手術進一步微創化。Tan 等[12]曾報道應用直徑2.0mm 針式腹腔鏡可治療兒童腎盂輸尿管連接部狹窄。但目前我國還沒有配套的2.8mm 置夾器和超聲刀，因此術中只能依靠鉤狀電極分離和電凝止血。并且由于管腔小、排煙慢，故術中需使三個trocar 均處于開放狀態使術中電凝時產生的煙霧通過套管排出。

4 機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(robotassited laparoscopic pyeloplasty，RALP)

達芬奇手術機器人系統作為世界上最先進的機器人系統，現已在泌尿外科手術中得到廣泛的應用，且十分有利于復雜的腹腔鏡手術操作，尤其適用于需要大量縫合操作的離斷成形術。RALP 憑借機器人立體視野和操作靈活的特點，加上坐位手術減少術者疲勞，從而可使腹腔鏡下腎盂成形術的難度大大降低，提高了其精細度，但手術費用相對較高，且術前準備階段時間較長，影響手術間的周轉率。隨著操作經驗的累積、手術器械的改進、患者對自己健康重視程度的提高，機器人輔助腹腔鏡未來在泌尿外科中的應用前景將更加廣闊，可能成為治療UPJO 的“金標準”。

UPJO 是導致先天性腎積水的常見原因，隨著器械的不斷改進，治療方式越來越豐富。在手術越來越微創的時代，醫生要把握好UPJO 的特點，因人而異，結合患者病情選擇合理的手術方式。