平衡計分卡在護理績效管理中的應用進展

辛賀，萬晶晶通信作者)

(中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

0 引言

護理績效管理是護理管理、人力資源管理和護理服務優化的重要組成部分，其實質是管理者通過制定的績效考核方法對護士在工作中的表現及結果進行評價的過程[1]。平衡計分卡是績效考核的重要手段，協助管理者擬定全面的考核標準和實施策略，確保組織能夠真正的執行設定的戰略目標[2]。謝紅等[3]指出我國醫院、科室、護士績效缺乏聯動，各級目標脫節，影響醫改政策落實、醫院戰略目標實現、護理服務質量的提高。為了建立切實可行的績效考核方法，國內外許多學者引入平衡計分卡進行護理績效管理?，F將平衡計分卡在國內外的應用現狀、存在的問題、應對方法進行綜述。

1 相關概念

1.1 平衡計分卡

平衡計分卡(Balanced Scorecard，BSC)是一種“因果關系”的管理工具，通過四個維度(財務、客戶、內部運營、學習發展)平衡組織長期利益與短期利益、內部流程與外部評價以及過程與結果[4]。內部業務流程和客戶觀點描述了當前產生價值的原因；財務角度解釋了所產生的價值；學習和發展的指標解釋了組織將來如何創造價值。BSC已在全球許多組織中成功應用，包括政府，私營和非營利組織[5]，并且在醫療組織和機構中也越來越受歡迎[6]。鄭艷芳等[7]歸納了醫療體系實施BSC的主要步驟：①確定職責和愿景陳述；②擬定戰略目標；③篩選關鍵績效指標并賦予權重；④數據質量檢查；⑤開發行動方案；⑥戰略的評估與控制；⑦制定改進措施。

1.2 護理績效管理

護理績效管理是護理事業健康發展與提高醫院核心競爭力的關鍵。護理管理者根據醫院發展規劃結合國家醫改政策、患者需求、護理人員發展需要確定整體目標，參照整體目標制定工作計劃及護理管理工作目標，再擬定實現工作目標的績效考核標準和考核方式，最后將考核結果反饋給護理工作人員[3]?？冃Ч芾淼暮诵氖翘岣邌T工的積極性，而不是簡單地給予員工心理上或物質上的激勵?？冃Ч芾戆丝冃в媱?、績效實施、結果應用、效果考評、績效改進5個方面[8]?？冃в媱澲饕谴_定績效目標以及為實現該目標所采取的措施?？冃嵤┦峭ㄟ^溝通，監控和信息收集等方法實施計劃。結果應用是采用設定的約束和激勵方法。效果考評是評價約束和激勵方法對組織目標實現的影響?？冃Ц倪M是評估計劃中存在的問題并改進績效計劃。

2 國內外應用現狀

2.1 國外BSC應用進展

平衡計分卡已廣泛用于國外醫院的績效管理。從制定考核標準的目的來看，醫院注重自身的發展，致力于實現醫院的使命和愿景。從應用效果的角度來看，平衡計分卡確實是一種醫院績效管理的有效工具。

2.1.1 護理考核體系的構建

Qarashay等[9]從醫院的使命和愿景出發，對醫院業務狀況進行了全面的SWOT分析，明確了發展優先事項，在將醫院戰略計劃層層分解到BSC框架，從財務、顧客、內部流程、學習與成長四個維度確定了護理部門連續5年的戰略目標。根據形成的護理戰略目標，依據BSC原理，構建了護理單元績效考核指標體系，其中財務占20% 顧客30% 內部流程25%學習與成長 25%。Fugaca等[10]收集了來自重癥監護室的200名患者的11個方面的數據并轉化成139項指標，以BSC為框架篩選出72項關鍵指標，分析出與護理相關的指標32項，最終確定了ICU護理單元的績效考核指標，包括2個財務指標，2個客戶指標，23個過程指標，以及5個學習和成長指標。Jeffs等[11]基于BSC框架，構建了包括護理資源管理、護理內部流程、結果、護理組織能力4個維度、22個戰略目標、42個考核指標的護理績效考核體系。

2.1.2 應用方面

Gheith[12]在BSC框架的基礎上，構建了外科護士長績效考核體系，同時引入了360度反饋法評估該績效考核體系的應用效果，運用病人反饋問卷、護士長反饋問卷、護士反饋問卷、監管者反饋問卷、觀察表、活動分析表、審計人員決策表，對護士、護士長、監管者、患者進行調查，發現了應用中存在的問題，有利于外科護士長指標體系的進一步完善。Aguilera等[13]指出悉尼的圣文森特私立醫院在建立了基于BSC理論的護理績效評估系統之后，設計了軟件對該體系進行管理，護理部門管理者、護理助理主任、臨床教育者經過四次培訓以確保軟件的實用性，同時護士可以通過軟件看到工作中的問題，提高了管理效能和護士績效。Jeffs等[11]開發了一種顏色編碼方案來管理基于BSC框架構建的護理績效體系，實現了以直觀的方式監測每個指標的進展情況。綠色表示進展符合或超出預期；黃色表示正在朝著目標發展，但不需要改變；紅色表示進展低于預期，需要進行原因分析和糾正計劃以實現績效目標。

2.2 國內BSC應用現狀

國內學者主要是基于BSC理論，以文獻回顧、問卷調查、半結構式訪談為指導，結合醫改政策和評審標準確定初始指標，通過德爾菲法、相關性分析篩選指標，運用層次分析法、專家評分法確定指標權重，形成護理單元、護理人員的績效考核指標體系。但對評價結果的反饋研究相對缺乏，容易造成管理滯后的問題。因此，建議加強對應用效果的研究，以確?？己藰藴逝c醫改政策及醫院目標持續保持一致。

2.2.1 護理人員績效考核

茅麗利[14]以護理工作的相關文件和護理單元的管理目標為指導，基于BSC核心的的四個維度納入指標，運用關鍵指標法篩選指標，采用層析分析法明確各個指標的權重系數，建立了普通精神科護士績效考核體系，其中，學習與發展占30分，內部流程占35分，財務占10分，客戶占25分。李霞等[15]根據平衡計分卡的主旨，結合血液透析室護理人員的工作特點、考核要求、三甲醫院評定標準，參考護士績效評估的指標，調整了平衡計分卡的四個維度，確定了護理人員素質、滿意度調查、工作業績、學習與成長4個一級指標，并延伸出相對應的二級指標13個，三級指標49，在經過專家函詢及層次分析法篩選指標及確定指標權重，構建了血液透析室護理人員的績效考核體系。段紅偉等[16]以BSC為基礎，根據醫院及護士評審標準、問卷調查擬定備選指標，運用列聯表統計分析、樣本聚類、德爾菲法確定指標，構建了4個一級指標、9個二級指標、17個三級指標的主管護師績效考核體系，其中財務維度占比16.78%，內部流程占比48.89%，顧客維度占比24.45%，學習成長占比9.98%。

2.2.2 護理單元績效考核

陸群瑛等[17]基于平衡計分卡理論，結合醫改政策、醫院評審標準及本院護理單元的工作特點，初步擬定了4個一級指標、11個二級指標、40個三級指標的考核標準，利用關鍵指標法選出25項三級指標，構建了基層醫院護理單元的績效考核體系，其中財務維度占30%，患者維度占30%，內部流程維度占30%，個人成長維度占10%。梅迎雪等[18]依據平衡計分卡的框架，結合以有基礎，經課題組專家討論篩選出初始指標，在通過專家評分及建議對指標體系進行調整，構建了34個護理單元的績效考核體系，考慮到不同護理單元的特異性，該研究從風險程度、勞動強度、技術難度三個方面將護理單元分為三類六崗，以實現護理單元的差異化考核。

3 我國護理部門應用BSC存在的問題

3.1 考核指標設計模糊

一方面，護理績效指標涉及面廣，并非所有指標都可以量化，另一方面指標權重的確定主觀性大，導致了許多護理績效指標測評沒有標準、測評標準模糊、測評標準錯誤[19]。如界定連臺手術時間，“過短”降低服務質量，“過長”影響工作效率。

3.2 考評者選取不科學

我國護理績效管理模式分為科主任單獨管理、護理部垂直管理以及護理部與科主任協同管理。護士長、科主任、護理部管理者缺乏管理理論和實踐經驗，由于主觀偏見容易產生優先效應、暈輪效應、趨中效應，影響考核結果。忽略了醫生、患者、護理人員對績效績效的管理作用，造成多個利益相關者的抵觸，導致考核制度難以落實。

3.3 績效管理問題

可行的護理績效管理體系包括戰略思路、組織保障、績效管理制度、績效管理內容、結果反饋[20]。我國學者注重護理考核標準及應用的研究，結果反饋研究少，也沒有形成一套持續改進考核標準的方法?？己藘H僅為了完成任務，“為評估而評估”，扭曲了考核的目的。

4 應對方法

4.1 多途徑確定BSC指標

在明確BSC過程中，要根據醫院和護理發展戰略結合科室特點規劃科室的目標，促進醫療政策層層落實以及實現醫院長遠發展。在選取指標過程中，遇到指標過多的情況可以采用構建級聯BSC或者合并同類指標的方法，便于明確各個指標間的因果關系。在指標反饋方面，可以構建護士績效管理檔案，利用大數據科學管理。

4.2 利用大數據科學管理

田麗等[21]在基于BSC的護理單元績效管理中引入了信息化技術，利用HIS系統、護理管理系統、臨床護理系統自動生成考核數據，護士采用掃碼與移動護理工作后站臺鏈接的方法適時統計工作量，護理管理者利用iPAD進行全面質量監控，提高了工作效率。Dubois等[22]全面檢索文獻并闡述了確定25項護理敏感指標的依據，同時重點討論了12項評價護理績效的優先選擇指標，為BSC框架選擇指標提供參考依據。

4.3 關注利益相關者體驗

績效管理的目的不是指責下屬，而是一種多方合作方式，在實施工程中要重視護理管理者、護士、患者的感受，實現共贏?？梢圆捎脝柧碚{查和訪談剖析不同利益群體的感受，尋找存在的問題。如對出科病人進行回訪溝通既可以解除患者心中不滿，提高患者對醫院的滿意度，又能進行效果回饋。

5 小結

綜上所述，我國學者進行了大量的實踐探索，但缺乏理論創新，不能結合自身實際靈活運用BSC。同時管理者要積極探索影響BSC應用效果的因素，確保考核體系公平可行。運用信息化技術、網絡平臺數據等手段，結合利益相關者、關鍵指標法和360反饋法等理論探索基于BSC理論的護理績效管理體系，充分發揮其在培養護理人才，提高護理質量和管理效能的作用，仍需要進一步深入探討。