麻黃在兒童多動癥中的運用淺析

范家應，郭延昭通信作者)

(西安中醫腦病醫院腦病八科，陜西 西安 710000)

1 兒童多動癥的辨證要點

兒童多動癥即注意缺陷多動障礙，是學齡期兒童比較多見的，慢性神經精神發育障礙性疾病。患兒智力正常或輕微異常，以學齡期兒童發病居多，部分伴有學習困難，主要臨床表現為好動，注意力易分散，不能自控，煩躁沖動等，導致患兒學習成績差，社交能力不足[1]。

1.1 中醫病因病機

1.1.1 小兒的生理特點

臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發育迅速，即“三有余，四不足”，兒童多動癥辨證尤要謹記“二有余，二不足”，即“心常有余，肝常有余，脾常不足，腎常虛”。《儒門事親》有云：“富家之子，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病多矣”！肝者，志在怒，小兒肝常有余，則化火風，可見任性、沖動等。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明，心氣不足，失于濡養，神不內守，則注意力不集中；心火亢盛，可致神志活動異常，情緒多變。《素問·靈蘭秘典論》云：“腎者，作強之官，伎巧出焉”。腎乃先天之本，志在恐，腎精虧虛，不能上榮于腦則智識不開；腎陰不足，陽亢于上，則活動過度，難以自控。脾為倉廩之官，性靜，志為思，小兒脾常虛，濕邪內盛，生痰化熱，心神內擾，則躁動有余，語言冒失；脾虛肝旺，又加重多動與沖動之證。

1.1.2 兒童多動癥具體病因不明

蓋與先天稟賦不足，或后天護養不當，產傷外傷，情志失調等因素有關。父母體質不佳，腎氣乏源，胎兒稟賦不足，肝腎虛虧，精血失沖，腦髓失養，元神失藏。產傷外傷，患兒氣滯血瘀，脈行不暢，心肝失養，神魂不寧。后天護養不當，飲食失節，損傷中焦脾胃，脾升失宜，胃降不順，氣虛血虧，心神失養，陰陽失調。情志失調，心神不定，脾意不藏，躁動不安，沖動任性，失憶善忘。《素問·宣明五氣》提及五臟各有所藏，謂之神為心之藏，魄為肺之藏，魂為肝之藏，意為脾之藏，志為腎之藏，揭示其病位主要在心肝脾腎。《素問·生氣通天論》說：“心陰平陽秘，精神乃治。”臟腑功能失調，陰陽失和，陰失內守，陽亢于外，癥見情緒暴躁，活動過度。

1.1.3 兒童多動癥的病機

本為腎虛、樞在肝旺，風郁神亂、心火擾神、痰蒙腦竅為主要體現，總屬臟腑陰陽失調。本病應以臟腑辨證、陰陽辨證為綱。本病本為虛癥，亦見標實之狀，病屬本虛標實，主要涉及心、肝、脾、腎四臟，總以調和陰陽為法。顧國祥等主張本病核心病機為腎虛肝旺，其根本在腎虛，致病之樞在肝旺[2]。張鳳春等[3]認為其病位在脾胃，涉及肝，病性屬本虛標實，提出陰陽平衡失調是本病主要病機。尚建華等[4]通過研究發現其核心病機在于陰虛陽亢、痰熱內動，認為各種陰陽失衡、動靜變化失制責之于陰靜不及、陰失內守。邵元欣[5]認為其注意力不集中、活動過度等表現主要歸因于小兒心常有余，陰不制陽，提出心主神明論治本病的治療大法。

目前兒童多動癥的治療方式多樣，中西醫結合及理療、心理行為干預等綜合治療取得較好療效。西醫主要運用藥物治療，興奮中樞類藥物如哌甲酯，非興奮中樞類藥物如托莫西汀等西藥運用廣泛，而中藥復方、中成藥及針灸等中醫藥治療，由于副作用小，效果顯著，不易復發，家屬樂于接受，提高了患兒依從性，便于長程管理。

2 麻黃的藥理分析

2.1 功效與臨床應用

麻黃味微苦，性辛，歸肺、膀胱經，為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥草質莖，其具有發散風寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。尤其麻黃對藥的配伍使用，使得麻黃更廣泛應用于兒科臨床，均取得一定療效。兒科臨床常配伍用于呼吸道疾病，濕疹、蕁麻疹，遺尿，黃疸、水腫，急性腎炎及兒童多動癥等病癥。

2.2 現代藥理機制

2.2.1 發散作用-中樞興奮

兒童多動癥其主要病因在于腦功能輕度損害，腦前葉功能發育不良及皮層興奮性異常等。其辛溫發散，司腠理開合，宣通毛竅。《本草經集注》謂其“傷寒發表第一藥”。外感病辨證時小劑量的麻黃的加用，可取其辛開散玄府，溫宣通陽氣之意。現代藥理研究表明，其主要成份中的麻黃堿不僅能退熱抗炎，而且明顯影響中樞神經系統功能，透過血腦屏障，興奮大腦皮質，以及皮層下中樞神經等[6]。因此在疾病早期應用麻黃可以降低由外感引起的腦炎、脊髓灰質炎等疾病的風險，減少嚴重的并發癥出現。

2.2.2 開宣肺氣-中樞興奮

多動癥患兒部分有任性、煩躁等情緒問題。劉敏等運用麻黃附子細辛湯中取麻黃宣肺開竅之意，合附子溫補腎陽、細辛溫陽通竅以治腎陽虛為主的情緒問題取得顯效[7]。肺氣宣通，而起到“提壺揭蓋”之效應，疏肝理氣基礎上配以少許麻黃開宣肺氣，可有忘憂解郁之功，顯著提高治療效果。張秀妍[8]通過總結導師用藥經驗時發現，臨床治療多動癥時，配伍麻黃以宣發肺氣，使清竅得注，九竅得通，可顯著改善患兒多動癥狀。

2.2.3 醒腦開竅-中樞興奮

朱瑞群教授稱小兒遺尿者覺醒較差，石菖蒲、麻黃醒腦開竅，易于覺醒，認為麻黃在此發揮醒腦開竅之作用[9]。現代藥理結果表明麻黃除對大腦皮層有較強興奮作用外，且對排尿中樞有一定控制作用。

3 配伍使用麻黃治療兒童多動癥

3.1 對藥配伍

馬融教授認為此病責之于本為腎虛精虧，腦髓無以充養，標為陰陽失調，陽亢陰靜，臟腑功能失常，提出治當益腎填精、清心平肝，方選《備急千金要方》中孔圣枕中丹加減，方中石菖蒲配麻黃，散肝舒脾，豁痰開竅；辛溫宣散肺氣，清陽之氣，開心竅，利九竅，助石菖蒲醒神開竅。當前西藥治療兒童多動癥的關鍵在于調節單胺類化合物的水平，抑制不必要的興奮，一線藥物首選興奮中樞類，如哌甲酯等。麻黃堿是腎上腺素受體激動劑，可興奮大腦皮層，以及皮層下中樞，從而達到治療兒童多動癥的作用。

3.2 藥量配伍

2015版《中國藥典》規定麻黃煎湯內服的用量為2～10g。自古有云：“中醫不傳之秘，在于量”，劑量不同，疾病療效及預后各異。姜琳[10]報道稱小兒遺尿時分年齡段酌情調整麻黃用量，3～5歲用量為4g，6～12歲為6g，12歲以上者使用9g。張秀妍[7]報道導師馬融教授治療兒童多動癥時，生麻黃用量為6g，宣發肺氣助通竅。而朱瑞群教授治5歲女童，辨證腎氣不足，下元虛寒時使用生麻黃9g，旨在醒腦開竅，取得較好療效[8]。

4 體會

兒童多動癥是一種兒童行為障礙性疾病，盡管在學齡期兒童多見，但其病因、病機的研究尚未明晰。現代醫學研究認為其主要病因在于腦功能輕度損害，腦前葉功能發育不良及皮層興奮性異常等。本病在古代醫籍中未見專門記載，醫家多根據其主要臨床表現，歸于“臟躁”“躁動”之類。其發病與遺傳、環境、產傷等有一定關系。目前西醫主要以藥物治療為主要手段，主要須經歷加藥滴定、鞏固強化、劑量維持、減停等階段，治療周期多在一年至一年半以上，藥物副作用在很大程度上影響著服藥已從性，且有潛在復發風險。中醫藥治療方法多樣，相對副作用小，安全性高，側重個體化治療方案，停藥后不易反復，家屬及患兒接受度高，依從性好。中醫辨證治療兒童多動癥，病因病機當以腎精不足，髓海空虛為要，腎虛肝亢為綱，治當益腎填精，清心平肝，寧神益智為法，總以調和臟腑陰陽。治療上以臟腑辨證結合陰陽辨證為綱，施以中藥復方、中成藥、針灸等法，療效顯著持久，少有反跳。

麻黃在兒科臨床運用廣泛，歸肺、膀胱經，功善辛溫發散，宣調肺氣，相當于現代藥理的中樞類興奮劑。現代醫家在臨床運用中將麻黃與不同藥物配伍，拓展了其臨床運用范圍，取得了較好的臨床效果。臨床處方遣藥時，當參照最新版《中國藥典》，依據辨證辨病論治，結合患兒病情、體質等實際情況，因人而異，個體化治療，嚴格把握用量，謹防中毒等情況發生。盡管麻黃有諸多禁忌，臨床仍當把握玄機，酌情適當配伍選用，安全、合理，融會貫通，更大程度發揮麻黃在兒科疾病治療當中的應用價值。從麻黃在兒科疾病中的廣泛應用可以看出，治病必求于本，中醫藥在兒科疾病治療過程中顯示出其獨特的優勢。因此，發掘、集合各地醫家之長，進行大樣本、多中心的臨床及實驗研究，探索中醫藥治療兒童多動癥的思路，形成中藥藥治療兒童多動癥的規范，以期更好地服務于臨床。